急性冠脈綜合征患者血漿Neu5Ac、sLRP-1表達變化及臨床意義*

王曉英，劉 盼，韓 丹

廣元市第一人民醫院心血管內科，四川廣元 628007

隨著社會經濟的快速發展，近年來我國心血管疾病危險因素流行趨勢愈發明顯，患病率持續增長，已成為城鄉居民首位死亡原因[1]。急性冠脈綜合征(ACS)是冠狀動脈不穩定粥樣斑塊糜爛或破裂形成血栓而引起的急性心臟缺血綜合征，目前尋找其相關標志物仍然是主要研究方向[2]。動脈粥樣硬化(AS)是ACS病理基礎[3]。N-乙酰神經氨酸(Neu5Ac)是一種天然碳水化合物，也是多種糖蛋白的基本成分，具有廣泛生物學功能[4]。近期研究發現，Neu5Ac可通過刺激血管平滑肌細胞增殖和凋亡[5]、增強胰島素抵抗[6]、調節脂蛋白代謝[7]、促進免疫炎性反應[8]等途徑參與AS。但關于其與ACS的關系尚不明確。低密度脂蛋白受體相關蛋白-1(LRP-1)是一種內吞性受體，在蛋白酶或炎癥因子作用下可從細胞表面脫落入血形成可溶性LRP-1(sLRP-1)[9]。研究發現，sLRP-1參與骨性關節炎患者炎性反應過程[10]。而AS作為一種具備自身免疫性疾病特點的慢性炎癥性疾病[11]，sLRP-1是否也參與了AS形成進而參與ACS發展尚不明確。本研究旨在分析ACS患者血漿Neu5Ac、sLRP-1水平變化，探討二者與冠狀動脈病變程度和經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后預后的關系，以期為臨床防治ACS提供新的思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年1月廣元市第一人民醫院(簡稱“本院”)收治的124例接受PCI的ACS患者為ACS組。納入標準：(1)經冠狀動脈造影確診，符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[12]ACS診斷標準；(2)首次確診，發病至就診時間<24 h；(3)具備PCI適應證者[13]；(4)患者及家屬均知情同意；(5)年齡≥18歲；(6)臨床資料完整。排除標準：(1)既往血管旁路手術治療或PCI史；(2)近期接受外科手術治療；(3)不能接受隨訪；(4)合并惡性腫瘤；(5)肝、腎等重要臟器功能損害；(6)先天性心臟病；(7)合并免疫系統疾病、血液系統疾病。另選取同期本院62例體檢健康者作為對照組。本研究經廣元市第一人民醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1基礎資料收集 收集ACS患者基礎資料，性別、年齡、體質量指數[體質量(kg)/身高(cm)2]、吸煙史(≥1支/d，連續≥6個月)、病史、發病至就診時間、疾病類型、病變支數、KILLIP分級[14]、血壓。全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BS-280)測定入院時血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和次日空腹血糖；彩色多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：DC-N2S)行心臟彩超測定入院時左心室射血分數(LVEF)。

1.2.2血漿Neu5Ac、sLRP-1水平測定 采集ACS組入院時和對照組體檢時靜脈血，3 000 r/min離心10 min(8 cm)，枸櫞酸鈉抗凝，酶聯免疫吸附試驗法測定血漿Neu5Ac、sLRP-1，試劑盒由上海梵態生物科技有限公司提供。所有操作嚴格參照說明書進行。

1.2.3冠狀動脈狹窄程度評估 ACS組入院后行冠脈造影，Seldinger法常規穿刺股動脈或橈動脈，多體位、多角度照射冠脈血管，采用Gensini積分[15]評價冠狀動脈狹窄程度=冠脈狹窄程度計分×病變部位計分，冠脈狹窄程度計分：狹窄<25%記1分；25%～<50%記2分；50%～<75%記4分；75%～<90%記8分；90%～<99%記16分；99%～100%記32分；病變部位計分：小分支記0.5分；右冠狀動脈、左回旋支中或遠段、左前降支遠段記1分；左前降支中段記1.5分；左前降支或回旋支近段記2.5分；左主干記5分。總積分為所有病變積分之和。根據Gensini積分將ACS患者分為重度狹窄組(≥41分，n=49)、中度狹窄組(18～<41分，n=34)、輕度狹窄組(0～<18分，n=41)。

1.3觀察指標 所有患者PCI后均隨訪1年，截止2020年12月，統計主要不良心血管事件(MACE)發生情況，包括心源性死亡、支架內血栓形成、再發心絞痛、血運重建、再發心肌梗死等。根據是否發生MACE分為MACE組(n=37)和無MACE組(n=87)。

2 結 果

2.1ACS組與對照組一般資料比較 兩組性別、年齡、體質量指數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 ACS組與對照組一般資料比較

2.2ACS組與對照組血漿Neu5Ac、sLRP-1水平比較 ACS組血漿Neu5Ac、sLRP-1水平為248.33(191.19,347.64)ng/mL、0.64(0.50,0.76)mg/L，對照組為146.81(99.47,195.90)ng/mL、0.29(0.18,0.34)mg/L，ACS組血漿Neu5Ac、sLRP-1水平高于對照組,差異有統計學意義(Z=-7.532、-10.194，P<0.001)。

2.3不同冠狀動脈狹窄程度ACS患者血漿Neu5Ac、sLRP-1水平比較 輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組血漿Neu5Ac、sLRP-1水平依次升高(P<0.05)。見表2。

表2 不同冠狀動脈狹窄程度ACS患者血漿Neu5Ac、sLRP-1水平比較[M(P25,P75)]

2.4ACS患者血漿Neu5Ac、sLRP-1水平與Gensini積分的相關性 Spearman相關性分析顯示，ACS患者血漿Neu5Ac、sLRP-1水平與Gensini積分呈正相關(rs=0.494、0.538，P<0.001)。見圖1。

圖1 ACS患者血漿Neu5Ac、sLRP-1水平與Gensini積分的線性散點圖

2.5ACS患者PCI后MACE發生影響因素的單因素分析 124例患者PCI后1年MACE發生率為29.84%(37/124)，其中5例心源性死亡，5例支架內血栓形成，9例再發不穩定性心絞痛，7例血運重建，11例再發心肌梗死。MACE組年齡明顯大于無MACE組，發病至就診時間明顯長于無MACE組，空腹血糖、LDL-C、LVEF、Neu5Ac、sLRP-1水平明顯高于無MACE組(P<0.05)。見表3。

表3 ACS患者PCI后MACE發生影響因素的單因素分析

2.6ACS患者PCI后MACE發生影響因素的多因素Logistics回歸分析 以年齡、發病至就診時間、空腹血糖、LDL-C、LVEF、Neu5Ac、sLRP-1為自變量，有無MACE發生為因變量(有=1，無=0)，多因素Logistics回歸分析顯示，發病至就診時間、高Neu5Ac、高sLRP-1為ACS患者PCI后MACE發生獨立危險因素，高LVEF為獨立保護因素(P<0.05)。見表4。

表4 ACS患者PCI后MACE發生影響因素的多因素Logistics回歸分析

2.7血漿Neu5Ac、sLRP-1水平對ACS患者PCI后MACE發生的預測價值 ROC曲線顯示，Neu5Ac+sLRP-1預測ACS患者PCI后MACE發生的AUC明顯大于Neu5Ac、sLRP-1單獨預測(Z=2.074、2.134，P=0.038、0.033)。見表5、圖2。

圖2 血漿Neu5Ac、sLRP-1水平預測ACS患者PCI后MACE發生的ROC曲線

表5 血漿Neu5Ac、sLRP-1水平對ACS患者PCI后MACE發生的預測價值

3 討 論

ACS是一組急性心肌缺血導致的臨床綜合征，在全球范圍內具有極高的致殘和致死風險，1年內和5年內病死率高達14%、20%[1]。雖然近年來ACS的診斷和治療取得了長足進展，PCI在臨床中廣泛使用，但患者仍有較大風險發生不良結局，包括惡性心律失常、心源性休克、心臟破裂、死亡，因此，研究參與ACS發生發展的關鍵分子通路，對提升患者危險分層和靶向治療具有重要意義。

近年來，代謝產物在心血管疾病中的作用引起學者廣泛關注，通過全面定量和定性分析心血管疾病患者各種小分子物質已被證實有助于闡明其內源性代謝變化，并促進疾病早期診斷和治療[16-17]。Neu5Ac是一種唾液酸，能通過增強炎性反應、調節脂蛋白代謝等機制促進AS形成[5-8]。Ras同系物A(RhoA)/Ras同系物(Rho)轉導通路已被證實與AS有密切關系，能通過不同途徑促進整合素聚集和肌球蛋白輕鏈磷酸化，增加血管內皮通透性，促進AS形成，并引起心肌損傷[18]。RhoA/Rho信號轉導通路抑制劑已被用于ACS治療[19]。ZHANG等[20]通過功能代謝組學發現，Neu5Ac能激活RhoA/Rho通路誘發心肌損傷，下調Neu5Ac表達能顯著減輕缺血缺氧誘導的心肌損傷。本研究結果顯示，ACS組血漿Neu5Ac水平明顯高于對照組，提示Neu5Ac可能是ACS的代謝標志物。進一步分析發現，輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組血漿Neu5Ac水平逐漸提升，ACS患者血漿Neu5Ac水平與Gensini積分呈正相關，說明Neu5Ac與ACS患者冠狀動脈病變程度密切相關，分析與Neu5Ac表達上調可激活RhoA/Rho信號轉導通路加重心肌損傷有關。PCI是ACS常用血管重建方法，可盡快開通梗死相關動脈，恢復缺血心肌血流灌注，但PCI后仍有部分患者可發生MACE，與AS形成密切相關，同時也是患者殘疾和死亡的重要原因[14]。本研究結果顯示，高血漿Neu5Ac水平為ACS患者PCI后MACE發生獨立風險因素，說明隨著血漿Neu5Ac水平升高，PCI后MACE發生概率越高，考慮原因是高Neu5Ac表達能通過多種機制參與AS形成有關，同時高Neu5Ac表達意味著心肌損傷越嚴重，因此PCI后更易出現MACE。

ACS由冠狀動脈不穩定粥樣斑塊糜爛或破裂形成血栓而引起，而炎性反應不僅能促進AS形成，還能導致斑塊不穩定破裂[3]。LRP-1是一種跨膜受體，幾乎表達于所有細胞表面，介導眾多配體的內吞清除，sLRP-1具備LRP-1所有配體結合位點，是細胞表面LRP-1配體清除的競爭性抑制劑[9]。研究發現，炎癥因子不僅能促使LRP-1從細胞表面脫落為sLRP-1，其本身也能作為炎癥因子激活核轉錄因子-κB、c-Jun氨基末端激酶、p38絲裂原活化蛋白激酶等通路，誘導促炎因子表達[9,21]。基質金屬蛋白酶(MMPs)是一種膠原蛋白水解酶，其能降解AS斑塊的細胞外基質，促使血管擴張性重塑，導致AS斑塊破裂[22]。研究指出，LRP-1介導的內吞作用為調控MMPs的核心機制，sLRP-1能抑制LRP-1對MMP-2/9的內吞清除[23]。BROPHY等[24]的研究提示，通過氧化LDL處理于上調LRP-1表達，可預防炎性反應誘導的AS。本研究結果顯示，ACS組血漿sLRP-1水平明顯高于對照組，可能與ACS患者炎性反應促使LRP-1從細胞表面脫落為sLRP-1有關。進一步分析顯示，輕度、中度、重度狹窄組血漿sLRP-1水平逐漸提升，ACS患者血漿sLRP-1水平與Gensini積分呈正相關，說明sLRP-1與ACS患者冠狀動脈病變程度密切相關，推測與sLRP-1表達上調會競爭性結合LRP-1配體，抑制LRP-1對炎癥因子、MMPs的內吞清除，促使炎癥因子和MMPs加速AS斑塊不穩定破裂，導致缺血缺氧加重有關。本研究結果顯示，高血漿sLRP-1水平為ACS患者PCI后MACE發生的獨立風險因素，分析也與上述機制有關，同時sLRP-1本身也可作為炎癥因子加劇機體炎性反應，影響患者預后。本研究結果還顯示，發病至就診時間和LVEF為ACS患者PCI后MACE發生的獨立風險因素，考慮是發病至就診時間越長，ACS患者心肌受損越嚴重，LVEF可反映左心室的射血量，其值越高則說明心功能狀態越好。ROC曲線顯示，血漿Neu5Ac、sLRP-1水平均對ACS患者PCI后MACE發生具有一定預測價值，說明二者可作為ACS患者不良預后預測指標，且聯合預測AUC顯著增加，說明聯合預測價值更高。

綜上所述，ACS患者血漿Neu5Ac、sLRP-1水平明顯提升，與冠狀動脈病變程度和PCI后MACE發生密切相關，可作為ACS患者不良預后預測指標。但目前尚不完全明確二者參與ACS發生發展的機制，還有待進一步研究。