血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH對狼瘡性腎炎患兒疾病活動度及預后的評估價值*

焦書麗，趙榮香，陳 竹，史洋溢，任 丹

電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院·綿陽市中心醫院兒科，四川綿陽 621000

系統性紅斑狼瘡是一種有多系統損害的慢性自身免疫性疾病，狼瘡性腎炎(LN)是其最嚴重的并發癥之一。LN是造成患兒終末期腎衰竭的重要疾病之一，而近幾年兒童的發病率也呈現上升趨勢[1]。可溶性腫瘤壞死因子受體1(sTNF-R1)是一種具有生物學活性的分泌性蛋白，也是一種炎性因子，可通過與腫瘤壞死因子-α(TNF-α)結合發揮生物學效應，與多種自身免疫疾病、腫瘤等發生密切相關[2]。胰島素樣生長因子結合蛋白-2(IGFBP-2)屬于IGFBPs家族成員之一，是一種多肽類因子。研究報道稱，血清IGFBP-2在腎病綜合征中升高，也是2型糖尿病腎功能惡化的重要預測因子[3]。補體因子H(CFH)是一類在補體激活途徑中起調節作用的血漿蛋白，血清CFH水平降低對診斷IgA腎病發生具有較高臨床價值[4]。因此，本研究通過檢測LN患兒血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH的表達水平，分析其與疾病活動度及預后的關系，并探討其對LN患兒臨床預后的預測價值，從而為LN患兒的臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年7月在本院兒科接受治療的LN患兒100例(LN組)作為研究對象，其中男性43例，女性57例，平均年齡(10.29±3.14)歲。納入標準：(1)符合中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制訂的《狼瘡性腎炎診治循證指南(2016)》對兒童LN診斷標準[5]；(2)首次診斷治療；(3)臨床隨訪病歷資料完整；(4)患兒家屬均簽署知情同意書，且自愿簽署知情承諾書。排除標準：(1)存在惡性腫瘤疾病；(2)原發腎臟病或其他繼發腎臟病；(3)存在嚴重感染；(4)存在血液系統疾病；(5)近期有激素或免疫抑制劑治療史；(6)精神疾病。根據系統性紅斑狼瘡疾病活動度(SLEDAI)評分將LN患兒分為活動組(SLEDAI評分≥10分，n=59)和非活動組(SLEDAI評分<10分，n=41)。另選取同期本院體檢健康兒童50例作為對照組，其中男性25例，女性25例；平均年齡(11.05±3.69)歲。LN組與對照組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 收集LN患兒的臨床資料，包括年齡、性別、SLEDAI評分及實驗室指標[如24 h尿總蛋白(24 h-UTP)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、抗雙鏈DNA抗體(anti-dsDNA)、補體C3]。

1.2.2血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH檢測 所有受試兒童均在入院后24 h內及體檢時空腹抽取靜脈血5 mL，常規離心后留取上清液，置于-80 ℃冰箱保存待檢。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH水平，血清sTNF-R1試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司，血清IGFBP-2試劑盒購自上海鈺博生物科技有限公司，血清CFH試劑盒購自上海齊-生物科技有限公司，嚴格按照說明書實施操作步驟。

1.3預后評估 采用門診及電話等方式對LN患兒進行為期2年隨訪，2個月隨訪1次，記錄患兒預后情況。根據LN患兒預后情況[6]，分為預后良好組72例(腎功能完全緩解或部分緩解)和預后不良組28例(腎功能未緩解，甚至惡化進展至腎功能不全、終末期腎病或死亡)。

2 結 果

2.1LN組與對照組血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH比較 LN組血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH水平與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 LN組與對照組血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH比較

2.2LN患兒活動組與非活動組血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH比較 活動組血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH水平與非活動組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 LN患兒活動組與非活動組血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH比較

2.3相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，血清sTNF-R1、IGFBP-2與24 h-UTP、hs-CRP、SLEDAI評分呈正相關(P<0.05)；血清CFH與24 h-UTP、hs-CRP、anti-dsDNA、SLEDAI評分呈負相關(P<0.05)；血清IGFBP-2、CFH與補體C3呈正相關(P<0.05)。見表3。

表3 血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH與臨床指標的相關性分析

2.4LN患兒預后良好組與預后不良組血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH比較 LN患兒預后不良組血清sTNF-R1、IGFBP-2水平高于預后良好組，血清CFH水平低于預后良好組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 LN患兒預后良好組與預后不良組血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH比較

2.5影響LN患兒不良預后的危險因素分析 多因素分析結果顯示，24 h-UTP及血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH是影響LN患兒不良預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響LN患兒不良預后的危險因素分析

續表5 影響LN患兒不良預后的危險因素分析

2.6血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH對LN患兒不良預后的評估價值 ROC曲線分析結果示，血清sTNF-R1預測LN患兒不良預后的AUC為0.785(95%CI：0.690～0.879)，截斷值為6.91 ng/mL，靈敏度和特異度分別為0.667、0.703；血清IGFBP-2預測LN患兒不良預后的AUC為0.769(95%CI：0.664～0.874)，截斷值為515.88 ng/mL，靈敏度和特異度分別為0.794、0.648；血清CFH預測LN患兒不良預后的AUC為0.850(95%CI：0.771～0.926)，截斷值為271.35 μg/mL，靈敏度和特異度分別為0.714、0.811；三者聯合檢測預測LN患兒不良預后的AUC為0.901(95%CI：0.828～0.967)，靈敏度和特異度分別為0.736、0.910，見圖1。

圖1 血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH預測LN患兒不良預后的ROC曲線

3 討 論

LN是系統性紅斑狼瘡累及腎臟不同病理類型的免疫損傷，是一種常見的由環境、遺傳、感染和免疫等因素參與的自身免疫性疾病，表現為蛋白尿、血尿、水腫等癥狀，其中10%～30%的LN患者可發展為終末期腎衰竭，也是導致患者死亡的主要原因[7]。盡管近幾年隨著醫療技術的不斷進步，LN治療效果不斷提高，但患兒的生存預后仍較差，病死率和致殘率仍較高[8]。因此，盡早發現和評估LN患兒病情活動及預后狀況，對患兒的預后改善尤為重要。

sTNF-R1是一種循環蛋白，也是一種參與免疫調節的促炎性TNF-α受體，具有誘導細胞凋亡和傳遞細胞存活信號能力的作用。同時，sTNF-R1通過結合血清內 TNF-α，對腫瘤細胞膜上TNF-α結合的TNFR 產生抑制作用，降低TNF-α的抗腫瘤活性，進而誘發或促進腫瘤發展。而sTNF-R1作為腫瘤壞死因子信號通路的重要組成，也參與了對冠心病、宮頸癌等多種疾病的調控[9-10]。sTNF-R1還可引起腎臟基底膜細胞、腎血管上皮細胞、腎小管上皮細胞的凋亡[2]，并在調節LN的炎性反應中起著至關重要的作用。ADHYA等[11]報道LN患者活動組血清sTNF-R1水平高于非活動組，血清sTNF-R1與SLEDAI評分呈正相關。IGFBP-2主要在肝臟中產生，由289個氨基酸構成，具有廣泛的生物學功能，對IGFs起儲存和轉運作用，還參與調節其他生長因子的生物活性，及TGF-β/Smad等多種通路的激活，也是細胞外基質形成的重要因子[11]。而IGFBP-2通過與整聯蛋白相互作用而發揮致癌特性，從而促進細胞增殖、侵襲并抑制細胞凋亡，并在細胞的黏附、生長、分化和遷移等方面發揮著重要作用，并參與腎間質血管重構。DING等[12]報道血清IGFBP-2水平可反映LN患者疾病活動及腎臟病理的慢性變化。CFH是一種相對分子質量為150×103的糖蛋白，是一種分泌性糖蛋白和多功能蛋白質，由20個短共有重復序列的重復域組成，可與單體或修飾的C反應蛋白相結合，促進CFH的募集或重新分布，有助于抗炎并清除受損的凋亡顆粒和壞死細胞。在機體發生炎性反應時，血清中的CFH可沉積在局部組織表面，并與炎癥過程中產生的補體C3b相結合，阻滯補體替代途徑的激活，從而避免自身組織受損[13]。而CFH的變化也影響腎炎患者免疫球蛋白A血管炎的補體激活[14]。據報道，在LN患者中，CFH缺乏會導致補體C3的過度消耗和補體C3b沉積的增加，這可導致腎臟損傷[15]。

本研究結果示，LN組血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH水平與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，提示sTNF-R1、IGFBP-2、CFH可能參與LN發病過程，與既往報道結果相一致[10,12]。ZHENG等[16]報道LN患者血清sTNF-R1水平高于健康對照組，并與SLEDAI評分呈正相關，可用作LN疾病活動和診斷的血清學指標。WANG等[17]報道LN患者血清CFH水平明顯降低，與患者的疾病活動性密切相關。本研究也發現，LN患兒活動組血清sTNF-R1、IGFBP-2高于非活動組，血清CFH水平低于非活動組，且sTNF-R1、IGFBP-2與24h-UTP、h-CRP、SLEDAI評分呈正相關，血清CFH與24h-UTP、h-CRP、SLEDAI評分呈負相關，與既往報道結果相似[12,16-17]，說明血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH水平變化在一定程度上可反映LN患兒病情活動程度，可作為評估LN患兒腎功能損害參考指標。LN患兒預后不良組血清sTNF-R1、IGFBP-2水平高于預后良好組，血清CFH水平低于預后良好組，提示血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH水平變化與LN患兒預后狀況密切相關。多因素分析結果示，血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH是LN患兒不良預后的重要危險因素，提示對入院時血清sTNF-R1、IGFBP-2升高、CFH降低的LN患兒，應及時采取有效干預措施，以降低LN患兒不良預后的發生風險。ROC曲線分析結果顯示，聯合檢測血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH預測LN患兒不良預后的AUC為0.901，均大于三者單獨檢測結果，說明三者聯合檢測能更好、更準確地預測LN患兒臨床預后結局，進而有助于及時調整臨床治療方案，改善患兒預后狀況。

綜上所述，LN患兒血清sTNF-R1、IGFBP-2升高及血清CFH降低，其血清水平與患兒疾病活動度及臨床預后密切相關，且聯合檢測血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH對預測LN患兒臨床預后具有較高參考價值。但是，本研究樣本量較少且為單中心研究，研究結果可能存在一定偏倚，今后尚需多中心、大樣本數據進一步研究證實。