血清異常凝血酶原、甲胎蛋白、鐵蛋白和血清淀粉樣蛋白A聯合檢測在原發性肝癌中的應用價值*

胡春梅，童 玲，劉 霞，邱順華

自貢市第三人民醫院檢驗科，四川自貢 643020

原發性肝癌(PLC)是全世界最常見的消化道惡性腫瘤之一，在癌癥致死病因中居第3位[1]。PLC起病較隱匿，早期并沒有明顯的臨床癥狀，主要依靠影像學檢查和肝穿刺活檢確診，大多數患者在確診時已是中晚期，因其侵襲性強、進展快、預后差，嚴重危害人們的健康。甲胎蛋白(AFP)自20世紀70年代開始被用于PLC的篩查和診斷[2]，被認為是PLC診斷和預后判斷的首選血清標志物。然而，長期的臨床實踐表明，30%～40%的PLC患者AFP呈陰性,而部分肝硬化、慢性肝病等非PLC患者其AFP水平呈不同程度的升高[3]。因此，為了提高肝癌早期診斷的效率，迫切需要尋找新的血清學標志物補充AFP的不足。異常凝血酶原(DCP)是美國食品藥品監督管理局(FDA)批準上市的血清標志物[4]，它是一種無凝血功能的蛋白質稱，當肝細胞發生癌變時機體因缺乏維生素K、維生素K利用障礙或者存在維生素K拮抗劑而大量合成。鐵蛋白(Ferritin)作為人體內的儲鐵蛋白質，主要分布在肝和脾等臟器中，一些惡性腫瘤如肝癌等其癌細胞能合成和分泌大量Ferritin，從而導致血清Ferritin水平升高。血清淀粉樣蛋白A(SAA)主要由肝細胞合成，具有親脂性，是一種載脂蛋白，可與血清中高密度脂蛋白部分結合并構成全身性纖維蛋白前體，在慢性炎癥或腫瘤條件下升高[5]。本研究通過收集2020年10月至2021年5月自貢市第三人民醫院117例肝病患者的臨床資料，探討聯合檢測血清DCP、AFP、Ferritin和SAA對PLC的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年10月至2021年5月自貢市第三人民醫院117例肝病患者的臨床資料，包括本院門診及住院PLC患者(PLC組)65例和肝良性病變患者(肝良性病變組)52例，另選取同期在本院體檢的健康者35例作為健康對照組。 PLC組中男53例、女12例，年齡55～73歲。PLC組按病因分類分為乙型肝炎病毒感染者44例(67.7%)、丙型肝炎病毒感染者8例(12.3%，其中2例與HBV重疊感染)和病因不明者15例(23.1%)。肝良性病變組中肝硬化患者27例、病毒性肝炎患者25例，其中男35例、女17例，年齡51～71歲。健康對照組中男21例、女14例，年齡50～68歲。3組研究對象性別和年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2納入和排除標準 納入標準：PLC的診斷符合《原發性肝癌診療規范(2019年版)》[6]。慢性乙型肝炎和肝硬化的診斷均符合中華醫學會肝病學分會和中華醫學會感染病學分會聯合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[7]，慢性丙型肝炎的診斷符合《丙型肝炎防治指南(2019年版)》[8]，健康對照組查體各項指標正常，排除腹部及全身其他疾病。排除標準：(1)排除全身其他部位或臟器伴有惡性腫瘤；(2)1個月內服用維生素K及維生素K拮抗劑類藥物；(3)妊娠及梗阻性黃疸；(4)檢測前應用大量頭孢類抗菌藥物；(5)樣本嚴重溶血或乳糜。本研究經自貢市第三人民醫院醫學倫理委員會討論批準后實施。

1.3儀器與試劑 血清AFP、Ferritin檢測采用DXI800全自動化學發光免疫分析儀及其配套試劑(貝克曼公司)，血清SAA檢測采用AU5811全自動生化分析儀及其配套試劑(貝克曼公司)，血清DCP檢測采用MQ60全自動化學發光免疫分析儀及其配套試劑(北京熱景生物技術股份有限公司)。

1.4方法 所有受試者空腹8～10 h后次日早晨采集靜脈血3 mL，室溫靜置15～30 min后以4 000 r/min離心5～10 min，4 h內完成血清AFP、Ferritin、SAA水平測定，其余血清分裝后凍存在-80 ℃冰箱內至DCP批量檢測。血清AFP、Ferritin、DCP檢測采用磁微粒化學發光免疫分析法，SAA檢測方法為膠乳增強免疫比濁法，本研究嚴格按照各試劑說明書進行操作。

1.5統計學處理 采用SPSS23.0統計軟件進行數據分析。采用Kolmogorov-Smirnov(K-S)檢驗方法初步分析各組數據是否呈正態分布。用率(%)表示計數資料，行χ2檢驗。非正態分布數據以M(P25,P75)表示，采用Kruskal-WallisH檢驗做多組間的比較，采用Mann-WhitneyU檢驗做組間的兩兩比較。分別繪制DCP、AFP、Ferritin、SAA的受試者工作特征曲線(ROC曲線)，并計算曲線下面積(AUC)以進行診斷效能評價，以約登指數對應的檢測值為最佳臨界值，聯合檢測陽性判定標準為其中至少一項結果陽性。相關性分析采用Spearman相關分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1各組血清標志物水平比較 PLC組、肝良性病變組和健康對照組血清DCP、AFP、Ferritin、SAA水平比較差異均有統計學差異(P<0.05)； PLC組血清DCP、AFP、Ferritin、SAA水平均高于肝良性病變組和健康對照組(P<0.05)。肝良性病變組DCP、AFP、SAA水平均高于健康對照組(P<0.05)，肝良性病變組血清Ferritin水平與健康對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組血清DCP、AFP、Ferritin、SAA水平比較[M(P25，P75)]

2.2血清DCP、AFP、Ferritin、SAA水平與PLC患者臨床病理特征的關系 血清DCP、AFP、Ferritin、SAA水平與PLC患者的年齡、性別、腫瘤結節數量均無相關性(P>0.05)，血清DCP水平與中國肝癌的分期方案(CNLC分期)呈正相關(P<0.05),血清AFP水平與腫瘤結節大小、有無門靜脈癌栓、CNLC分期呈正相關(P<0.05)，血清Ferritin水平與腫瘤結節大小、有無門靜脈癌栓、有無遠處轉移及CNLC分期呈正相關(P<0.05)。從表2、3可以看出，隨著CNLC分期的增高，血清DCP、AFP、Ferritin水平相應升高(P<0.05),隨著腫瘤結節增大或門靜脈癌栓的出現血清AFP和Ferritin水平均升高(P<0.05),當腫瘤出現遠處轉移，血清Ferritin水平高于無轉移(P<0.05)。

表2 血清DCP、AFP水平與PLC患者臨床病理特征的關系[M(P25，P75)]

續表2 血清DCP、AFP水平與PLC患者臨床病理特征的關系[M(P25，P75)]

表3 血清Ferritin、SAA水平與PLC患者臨床病理特征的關系[M(P25，P75)]

2.3血清DCP、AFP、Ferritin、SAA對PLC的診斷價值 以肝良性病變組、健康對照組為對照組，PLC組為病例組，繪制DCP、AFP、Ferritin、SAA診斷PLC的ROC曲線，AUC分別為0.848(95%CI：0.780～0.915)、0.825(95%CI：0.751～0.900)、0.706(95%CI：0.621～0.791)、0.706(95%CI：0.624～0.789)。血清DCP、AFP、Ferritin、SAA診斷早期PLC的最佳臨界值分別為27.45 ng/mL、15.64 ng/mL、230.95 ng/mL、8.15 mg/L。見圖1。

圖1 血清DCP、AFP、Ferritin、SAA診斷早期PLC的ROC曲線

2.4各指標單項檢測及聯合檢測對早期PLC的診斷價值比較 單項檢測以DCP的AUC最大和靈敏度最高，AFP的特異度最高；聯合檢測以AFP+DCP+Ferritin+SAA的AUC最大，以AFP+DCP+Ferritin的靈敏最高，以AFP+DCP+SAA的特異度最高。見表4。

表4 血清DCP、AFP、Ferritin、SAA單項檢測及聯合檢測對早期PLC的診斷價值比較

2.5血清DCP、AFP、Ferritin、SAA之間的相關性分析 PLC組血清DCP與AFP呈正相關(r=0.554,P<0.001),血清Ferritin與SAA呈正相關(r=0.361，P=0.003)，血清Ferritin與DCP、AFP均無線性關系(r分別為0.180、0.177，P>0.05),血清SAA與DCP、AFP均無線性關系(r分別為-0.020、0.125，P>0.05)。

3 討 論

PLC的主要致病因素包含乙型肝炎病毒(HBV)和(或)丙型肝炎病毒(HCV)感染、食用黃曲霉素污染了的食物、過度飲酒等，我國以慢性HBV感染為主[6]，與HBV感染相關的PLC占據主要地位。一直以來，臨床上對PLC的早期篩查主要依靠AFP聯合超聲檢查手段，但是相關研究提示AFP的靈敏度不夠高，約1/3的PLC患者AFP檢測呈陰性，尤其是處在早期階段的PLC患者[9]。 AFP也可受某些疾病如急慢性肝炎、肝硬化、某些婦科腫瘤、正常妊娠等的影響而呈現陽性結果。歐美國家在最新的肝癌診療指南中已不再推薦AFP作為肝癌的首選篩查與診斷標準。因此，為了降低早期PLC的漏診率和誤診率，提升患者生存質量，需要尋找新的血清標志物來彌補AFP檢測的不足。

DCP是一種新型血清標志物，當肝臟發生癌變時將大量合成并釋放入血。有研究報道DCP與AFP水平無相關性，在肝癌診斷中可以起到互補作用[10]，但本研究發現PLC患者血清DCP水平與AFP呈明顯正相關，分析出現這種差異的原因可能是納入病例多為中晚期而早期肝癌偏少，待收集更多各個分期的肝癌病例以進一步分析兩者之間的相關性。同時還觀察到，PLC組患者血清DCP水平明顯高于肝良性病變組和健康對照組，且隨著腫瘤分期的增加DCP水平明顯升高，表明DCP能對肝臟病變的良惡性及惡性程度進行較好地鑒別。通過分析ROC曲線，得出DCP的AUC最大和靈敏度最高，AFP的特異度最高，說明單項檢測時DCP對PLC的診斷價值相比其他指標更大。胡仁智等[11]通過對56例PLC患者進行研究指出，在單項檢測診斷PLC時AFP的靈敏度最高，DCP的特異度最高，與本研究結果相反，可能與研究的樣本量偏小有關。血清Ferritin在臨床中應用已久，可用于早期PLC診斷，當肝癌細胞受損或破壞時其被大量釋放入血。通過研究發現，PLC組的血清Ferritin水平明顯高于肝良性病變組和健康對照組，且隨著腫瘤結節增大、門靜脈癌栓的出現、腫瘤的遠處轉移及CNLC分期增加，血清Ferritin水平明顯上升。有研究報道，將Ferritin與AFP聯合檢測可提高肝癌預測的準確率，同時術前Ferritin是肝癌根治術后患者生存率的一個重要獨立預測因素[12]。SAA是一種炎性介質，屬于組織淀粉樣蛋白A的前體物質，主要由肝細胞、脂肪細胞、腫瘤細胞分泌。當機體受到感染、炎癥、損傷及腫瘤的刺激后，會產生一系列如白細胞介素1、腫瘤壞死因子-α等細胞因子，SAA在細胞因子的調控下表達升高。有研究表明，相比于健康對照組，血清SAA在各種癌癥患者中的水平均有不同程度的升高，提示其有可能作為癌癥的早期標志物[13]。本研究也證實了PLC患者的SAA水平明顯高于肝良性病變組和健康對照組，但SAA與患者的病理特征無明顯相關性。SAA與腫瘤細胞的侵襲、轉移和血管再生有極其重要的相關性，但其并非肝癌患者所特有，故需配合PLC其他血清指標共同進行檢測，才能提高診斷準確性。

近年來，隨著越來越多血清標志物被發現，有研究提倡多指標聯合檢測以提升對PLC早期診斷價值[14-15]。本研究顯示，聯合檢測AUC均比各指標單項檢測時大，說明聯合檢測相比單項檢測可能有更好的診斷效能，其中AFP+DCP+Ferritin+SAA聯合檢測AUC最大，AFP+DCP+Ferritin聯合檢測靈敏度最高，AFP+DCP+SAA聯合檢測特異度最高。聯合檢測結果表明，血清DCP、AFP、Ferritin、SAA聯合檢測可提高診斷PLC的靈敏度和特異度，臨床上應根據情況需要選擇不同的組合，多個血清標志物聯合檢測對提高PLC的早期診斷率有重要價值。本次研究尚存在不足之處，病例數較少，且肝癌的分期不夠具體，有待進一步加大樣本統計量，通過對各個分期血清標志物水平的分析來評估其在PLC早期監測和預后中的實用性。

綜上所述，單項檢測時DCP對PLC的診斷價值更大，DCP、AFP、Ferritin、SAA聯合檢測可進一步提高對PLC的診斷能力，臨床應根據情況需要選擇不同的檢測組合。