公私合作辦醫應用模式探析

摘要：公立醫院引入公私合作辦醫模式，能夠增加醫療服務供給量，緩解患者就醫供需矛盾，補充政府財政投入的不足，激發市場活力，提升患者看病就醫的服務體驗和服務質量，促進多元辦醫格局的形成。通過對我國現階段公私合作辦醫的現狀進行分析，通過A公辦民營醫院的曲折發展之路的回顧和解剖，提出應審慎對待社會資本提供醫療服務和藥耗供應鏈服務，并對公益性和逐利性矛盾進行辯證論述。建議應允許社會資本提出收回投資的合理訴求，最后提出促進公私合作辦醫的政策建議和醫院應對措施。

關鍵詞：社會資本;公私合作辦醫模式;公辦民營

0 引言

近年來，隨著人民生活水平的提高和醫保政策的逐步完善，個性化、差異化和多樣化的醫療需求日趨擴大，醫療資源的供需矛盾仍然十分突出。目前，我國公立醫院的市場規模和醫療水平仍居主導地位，但醫院建設資金投入大、回報率低、投資周期長，政府投入面臨較大資金缺口。在此背景下，公私合作辦醫成為籌集資源、緩解醫療資源供需矛盾的途徑，日趨受到政府和社會的關注，出現了公建民營、民辦公助、混合所有制辦醫、公辦民營、托管等多種社會辦醫方式，由此產生的社會辦醫的逐利性和醫療行業的公益性矛盾成為繞不開的話題。如何既發揮社會辦醫的機制靈活性和運營的高效性，又滿足醫療機構的公益性特點，成為各方權衡和實踐的焦點。

1 社會資本辦醫整體發展現狀

基于現行行政體制和醫療行業現狀，公立醫院通過合理的方式引入社會資本，可有效解決政府投入不足的問題，并增加醫療服務的供給，改善患者看病就醫的服務體驗和服務質量[1]。公立醫院引入公私合作辦醫模式，有助于增加醫療服務供給量，緩解患者就醫供需矛盾，解決政府財政投入不足，激發市場活力，促進多元辦醫格局的形成，從而加快醫療服務供給側結構性改革，實現醫院治理體系和管理能力現代化。

目前，在國內公私合作辦醫項目中，一般由政府、醫院、社會資本成立項目公司，設立在公私合作辦醫醫院，雙方互利共贏。合作模式主要包括購買服務模式和提供基礎設施模式2種。購買服務模式又可分2類：一類是非臨床服務的后勤保障類服務（包括物業、安保、信息系統運維等）、醫療供應鏈服務、醫院配套商業設施運營等;另一類是臨床支持服務，主要提供醫療實驗室、檢驗室服務。臨床專業服務須具有相應資質[2]。提供基礎設施模式主要是BOT（建設—運營—移交）模式，公立醫院改擴建、新建較多采用此模式，由社會資本或項目公司負責投資融資、設計建設、運營維護管理，合作期滿后將項目全部資產無償移交給地方政府。例如，山西醫科大學第二醫院南院區PPP（政府和社會資本合作）建設項目，總用地面積192 913平方米，總建筑面積249 530平方米，總投資23.6億元，醫院計劃設置床位1 500張，采用BOT模式運作。項目的合作期限設定為25年，其中建設期2年，運營期23年。社會資本負責商業運營、醫院供應鏈管理、后勤物業及停車服務管理、醫療設備維護管理、消毒保潔管理等非核心診療業務運營。再如山西省晉城市人民醫院易址擴建PPP項目，總投資175 495.97萬元，醫院規劃床位規模為1 200張，規劃總建筑面積19.1萬平方米，采用BOT模式運作，合作期限28年，其中建設期3年，運營期25年。項目運營期間，項目公司提供建筑設施租賃、后勤、食堂超市運營和停車場運營等服務。

2 公私合作辦醫模式應用實踐存在的問題

2.1 投資周期長、門檻高

醫療項目一般投入周期長、投資金額大、運營風險多。按照PPP項目庫數據，平均每個項目投資金額7.7億元，投資周期10～20年，部分PPP項目以6%為年投資回報率，存在運營的不確定性。社會資本除了優秀的管理能力、經營能力和專業能力，還應具有雄厚的資金實力和穩健的投資預期，短期內掙快錢的資金往往不適合投資公私合作辦醫模式。另外，社會資本融資難度大、融資成本高，根據相關政策不能用公立醫院資產進行抵押，資金周轉空間小，使得社會資本投資的門檻高、顧慮多。

2.2 監管真空易滋生腐敗

由于醫院運營過程中涉及藥品耗材、大型設備和基建項目的招標采購和使用，從醫院的采購部門到使用部門，都面臨巨大的利益誘惑，若再加上公私合作的社會資本投資方的利益訴求和利益輸送，無異于在刀尖上跳舞，容易出現尋租腐敗風險。在明確合作項目的權利和義務時，在社會資本的運營范圍、運營期限、投資比例和合理報酬的確定，公立醫院評估價值的確定，以及項目結束的歸還條件等方面，無不涉及投資方的巨額切身利益，由于信息不對稱和監管難度大，可能會出現利益交換，造成公立醫院利益受損。從財務監督的角度講，對于公私合作醫院，其往往屬于非財政預算單位，游離于財政審計部門視線之外，自成一家，且權力運行機制較為集中，更容易滋生腐敗。

2.3 逐利性容易誘導過渡醫療

在公私合作辦醫過程中，逐利性是社會資本的天然屬性。在引入社會資本的同時，也引入了社會資本的靈活和高效的運營機制，社會資本追求合理回報本無可厚非，前提是公立醫院和社會資本在初始項目協議中應明確投資回報的方式、范圍、期限和比例。醫療行業畢竟是公益性行業，非暴利行業，只有雙方的目標趨同，符合行業的發展規律，才能避免急功近利，實現穩健發展。若社會資本急于收回投資，短時間內取得回報以避免長期的財務和經營風險，而外部監管又難以實時有效發揮作用，監督體系不健全或難以覆蓋，在自身利益的驅動下，易引發過度診察、過度檢查和過度用藥等問題。

2.4 國有資產流失風險

對于公立醫院，最重要的也是社會資本最看重的，是醫院的品牌、技術和人才，而對于如何評價這些無形資產、經過哪些程序和審批才能認定評估結果尚無統一定論，這關系到公立醫院的入股比例和控制權的歸屬，應防止賤賣國有資產的情況發生。公立醫院國有資產難以合理界定和評估，如何防治腐敗成為難題之一。同時，因體制改革，原有職工的利益是否能夠全部或部分保障，關系到改制的順利開展，比如原有職工的事業單位身份、職稱和待遇等問題，應堅持“老人老辦法，新人新辦法”，逐步消化存量，平穩過渡。

2.5 決策機制不完善

政府和公立醫院開展公私合作辦醫的主要需求之一，就是解決投入不足的問題，所以在公私合作辦醫醫院的初始投資中往往占比較小，一般不超過30%。非營利醫院提供醫療服務應體現公益性，醫院的高效運轉需要臨床、醫技和后勤的整體協調。無論社會資本承擔的是后勤服務還是醫療服務，其收入都依賴醫療服務規模的擴大和質量的提高。社會資本的“大股東”身份在醫院決策機制、醫院發展方向和發展途徑上有較大話語權，為維護公益性，應設立由政府、公立醫院和社會資本等利益相關方組成的最高決策委員會（理事會），平衡各種力量，對醫院的重大決策實施監管，維護醫院正確的辦醫方向。

根據《中華人民共和國基本醫療衛生和健康促進法》，公立醫院不得與社會資本合作舉辦營利性醫療衛生機構，即公私合作辦醫只能是非營利性醫療機構，而非營利性醫療機構不得分配或變相分配收益。按照合作協議，社會資本收回投資的主要渠道有特許經營權、后勤運營權、周邊設施運營權、醫院供應鏈管理權和政府補助等。

3 A醫院公辦民營曲折之路

A醫院是X省直屬的18家公立醫院之一，是省規模最大的集醫療、教學、預防、保健、康復、養老于一體的花園式三級中西醫結合醫院，承擔著全省中西醫結合的醫療、教學、科研、預防和保健的重要任務。醫院總占地面積100畝（約合6.67公頃），規劃總建筑面積達17萬平方米，一期建設開放床位500張。醫院開設中醫、西醫及中西醫結合科室，設內科、外科、婦科、兒科，以及急診科、眼科、五官科、口腔科等，擁有多位名老中醫大師和省級名老中醫，擁有國家級重點專科、省級重點專科和中醫專項特色專科。為響應國家“每個省和地市都必須有一所中西醫結合醫院”的號召，2014年，經省政府批復，在原S大學附屬中西醫結合醫院的基礎上，組建成立省級中西醫結合醫院，實行公辦民營管理體制，并鼓勵引進社會資本，發展為混合所有制醫院。原S大學附屬中西醫結合醫院為二級全民非營利性醫院，床位210張。2016年6月，A醫院正式開診。

由于是新建醫院，組織結構線條粗，尚未做到合理設置崗位，職責權限模糊，只停留在“先完成事務”的表面，分工不明確，責任不清晰，尚未形成相互制約、相互監督的工作機制。醫院領導多為醫療專家，內部控制意識單薄，對各種風險認識不足，停留在制度建設的初級階段，未能形成有效執行和監督完善的良性循環。同時，經濟活動的決策、執行和監督并未有效分離。重大事項出現領導一人拍板現象，未能有效實行集體決策機制，內部監督機制缺乏，不能及時對經濟活動中的風險進行識別、分析和防控。

2018年因媒體曝光醫院違規事件，暴露了管理薄弱、法律意識淡薄等問題，部分科室為片面追求經濟利益，未進行規范性管理，導致違規現象的發生。原單位負責人被撤職并接受紀律審查和監察調查，相關責任人予以處分，A醫院由同為S大學附屬醫院的B醫院接管。

被全面接管后，A醫院在接管中整改，在整改中接管。學校黨委統一領導全面接管工作，成立由學校領導和B醫院領導班子成員組成的全面接管工作領導小組，B醫院成立由分管院領導和相關職能部門負責人組成的全面接管工作組。全面接管后，醫院按照《接管工作方案》繼續推進全面整改。

2018年7月，省衛健委同意A醫院作為B醫院分院區，正式全面納入B醫院統一管理。掛牌后，2個院區通過統一管理、科室聯合、專家對接和技術幫扶，以期實現共同提升、協同發展。

通過以技術為支撐，以質量為根本，以服務為保障，不斷進取、深化對接、引進人才、提升技術，同時持續開展改善患者就醫感受活動，A醫院醫療質量、醫療安全、服務能力和基礎設施建設等持續提升，綜合實力顯著攀升，行業競爭力逐步提高。醫療業務提質增效，職工收入大幅增長。2019年全院醫療收入15 972萬元，較2018年增長30%，其中藥品收入占醫療收入的比例為33.2%（含7.5%中藥飲片）;衛生材料收入占醫療收入比例為5.2%，較2018年下降10%。病床使用率76.5%，住院患者中醫藥治療參與率達86.45%。2019年醫院積極改善職工收入水平，共享醫院發展成果，2019年人員支出占醫療收入的比例為33%，在職職工平均工資性收入為9萬元，較2018年增長了29%。

A醫院是經省政府同意成立的全省首家“公辦民營”醫院，目前在國內這種辦醫模式仍處于探索中，無經驗可借鑒，尚難以有效厘清概念和邊界。A醫院發展前期走了不少彎路和歧途，如何探索出一條既要保證公辦醫院的公立性，又要充分發揮市場機制作用的發展途徑，是醫院發展面臨的重要問題。

因A醫院為自收自支單位，財政未進行任何補償和補助，并按照公立醫院執行政府指導價，醫療服務價格補償也不到位。醫院2016年由二級公立醫院調整為三級公立醫院，床位由210張增加至700張，市居民醫保未按照政策對預算總額予以重新測算，致使居民醫保虧損嚴重。同時，由于醫院籌建年限短、投入大，累計盈余低，歷史遺留問題處理復雜，資產負債率較高，給資金運行帶來一定影響

4 促進公私合作辦醫模式的發展建議

4.1 完善相關法律法規

為規避在公私合作辦醫項目在實踐過程中的政策風險，政府部門應及時總結現有經驗和問題，通過立法的形式加以規范和引導，逐步建立、健全配套法律體系，以明確公立醫院與社會資本的合作模式、合作領域、投資收回方式和爭端解決方式，細化操作內容，使這一模式的操作有例可循、有法可依。建議社會資本可承擔后勤服務工作，對于其承擔醫療服務和供應鏈服務則應予以禁止。例如，英國禁止社會資本介入公立醫院運營，只是利用社會資本進行醫院的基礎建設及提供非醫療服務[3]。

4.2 建立完善的監管體系

要創新監管機制，轉變政府職能，在衛生部門下成立公私合作辦醫專門管理機構，明確相關各部門的監管責任和范圍，加強行業監管，完善消費者投訴渠道，多層次、多方位進行監管，凈化行業環境。建議建立信息監管平臺，相關數據實時上傳，利用大數據和智能審核，及時發現線索，定期公示審核結果。打破政府間信息壁壘，對各行政管理部門來說，醫保平臺醫療數據是基礎數據，應資源共享、減少重復建設，部門之間協同監督或綜合監督，形成強大的監督威懾。

4.3 明確社會資本逐利性與公益性之間的關系

對于公私合作辦醫模式，應允許社會資本提出收回投資的合理訴求，與社會資本提供后勤服務可收取物業服務費類似，社會資本投資基建項目供醫院使用也可以收取資產使用費。不過，為防止給醫院帶來過大的經濟壓力，建議應堅持“雙控原則”，即要在每年持股比例計算的結余以內，又要在總投資額按照事先商定的內含報酬率（一般在7%左右）計算的年投資回收金額以內。通過“雙控”的限額管理，給社會資本一個名正言順的渠道收回成本，聚焦正常業務范圍，減少歪路、邪路的“變通風險”，同時也使醫院可承受。

4.4 建立合作項目綜合評估體系

公私合作辦醫一般周期長、金額大，應嚴審合作協議，妥善處理爭議，審慎選擇合作方。應建立項目綜合評估體系，項目初期進行可行性評估、合作方資質評估，項目實施過程中進行項目效益和效果評估，項目結束時進行經濟和社會效益評估，及時發現風險，采取防范措施。同時，上級部門應建立黑名單制度，對有違法違規記錄的予以公示。

公立醫院引入公私合作辦醫模式，增加醫療服務供給量，緩解患者就醫共需矛盾，解決政府財政投入不足、公立醫院資金捉襟見肘的現實困境，但政府投入的減少并不意味著責任的減少，應完善政策法規，創新監管方式，回應市場關切。

5 結語

公私合作辦醫模式中公益性和逐利性是相互對立和相互促進的，應允許社會資本對于收回投資的合理訴求，有必要在合作初期就單獨設置風險儲備金，以妥善處理后續安置事項。合作期內，社會資本不得隨意增資擴股，以防國有資產股份被稀釋。

參考文獻

[1]張鵬.混合所有制醫院存在及發展探討[J].中國總會計師，2018（1）：124-125.

[2]吳波，薛源.社會資本參股公立醫院的研究[J].財務與會計，2016（2）：61-62.

[3]曹健.PPP模式下的英國醫療投資[J].中國衛生，2017（5）：102-103.

收稿日期：2022-01-14

作者簡介：

鐘玉青，女，1967年生，本科，高級會計師，主要研究方向：財務管理理論與實務、企業內部控制、醫保審計。