長三角與珠三角經濟圈基本醫療保障制度比較研究

彭波麗 初可佳 劉會成

摘? 要? 地區間醫療保障制度差異是構建公平統一的社會保障體系的主要障礙。本文通過查閱政府網站基本醫療保障制度文件和統計年鑒數據，以長三角和珠三角經濟圈為例，對比分析不同經濟圈及長三角內不同省市醫療保障制度和基金運行情況，分析制度差異及其產生的經濟社會背景。對比發現，長三角和珠三角在籌資水平方面存在較大差異，長三角內部各省市醫保待遇差異較大，對居民衛生服務利用行為產生影響，未來應致力于縮小地區間保障水平差異，注重政策設計，引導居民合理就醫。

關鍵詞? 基本醫療保障；制度比較；經濟圈；長三角；珠三角

黨的二十大報告指出，要“健全社會保障體系，健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系，擴大社會保險覆蓋面”。探索不同地區之間醫療保障制度的差異及其形成原因能為提升醫療保障統籌層次提供參考，作為目前國內整體經濟水平最發達的地區，長三角經濟圈（41市）和珠三角經濟圈（9市）基本醫療保險制度的發展實踐對其他地區有著非常重要的參考意義。

因此，本文搜集政府網站相關政策文件和中國統計年鑒數據，分別從城鄉居民醫保和城鎮職工醫保覆蓋人群、籌資水平、門診和住院待遇等維度，就長三角和珠三角基本醫療保障制度的發展情況進行比較分析，并科學評估不同醫療保障制度模式的實際運行效果，以期對縮小地區間醫療保障水平差異，促進社會保障政策公平統一提供借鑒。

一、長三角與珠三角經濟圈基本醫療服務比較

長三角和珠三角地區經濟發展水平總體差異不大。長三角不同省市經濟發展水平差異較大，浙江省與珠三角經濟發展水平相近。2021年末，長三角三省一市共計常住人口23647萬人，珠三角常住人口約為7861萬人，是長三角人口總數的1/3。珠三角城鎮化率（87.2％）高于長三角（70.9％）。長三角（11.7萬元）和珠三角（11.4萬元）人均地區生產總值差異不大。2020年，長三角地區城鎮居民人均可支配收入55981元，略低于珠三角（59225元）；農村居民人均可支配收入23832元，略低于珠三角（26857元）。長三角內部上海市城鎮化和經濟發展水平最優，安徽最低。

相比珠三角，長三角地區政府衛生投入略低，人均人身險保費收入低，衛生服務利用水平較高。2020年，長三角地區財政人均醫療衛生支出1340元，略低于珠三角的1483元。珠三角人身險人均保費收入（4732元）遠高于長三角平均水平（2983元）。長三角人均就診次數7.27次，高于廣東省的5.75次，平均住院率（15.49％）也高于廣東省的12.39％。

長三角各省市衛生投入、門急診就診率差異較大，但住院率差異不大。2020年地方財政人均衛生支出上海最高為2191元，江蘇最低，約為上海的1/2。人身保險人均保費收入僅上海市（5449元）超過珠三角，安徽省僅1528元。門急診就診率浙江最高，為9.35次；江蘇和安徽最低，分別為6.30次和5.67次。各省市住院率差異不大，江蘇、安徽分別為16.0％和15.56％；浙江最低，為14.92％。長三角不同省市門急診多的地區住院率相對較低，揭示兩者可能存在替代效應，與醫保報銷政策設計有關。

二、長三角與珠三角經濟圈基本醫療保障政策比較

當前基本醫療保障制度以市級統籌為主，根據繳費主體分為城鎮職工基本醫療保險（簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險制度（簡稱居民醫保）。省內各城市之間制度安排差異相對較小，故選擇長三角和珠三角各省會城市作為代表，分析覆蓋人群、籌資和補償水平的差異。

總體上居民醫保覆蓋人群分為四類（見表1），長三角和珠三角地區總體參保條件差異不大。城市之間略有差異，合肥市覆蓋人群最廣，廣州次之，上海市參保條件最為嚴苛。對在本市中小學就讀的學生前兩市均可納入居民醫保，但上海市需要父母一方為本市戶口；合肥市非戶籍人口持本市居住證即可被納入居民醫保，而其他城市均被排除。

長三角和珠三角各省會城市基本醫?；I資水平差異較大，職工醫保單位繳費存在差異。其中，居民醫?；I資水平廣州低于上海、杭州、南京，僅高于合肥，長三角內部各省市也存在較大差異。上海市18—59歲居民人均籌資額可達3610元，70歲以上人群甚至可達6630元，而合肥市僅為900元。廣州市除學生外，籌資標準在不同年齡人群中差異不大（1205元），南京和上海在不同年齡段人群中有較大差異，特別是上海市。各市職工醫保個人繳費費率為2％，但單位繳費費率差異較大，廣州市（5％）低于長三角各市，長三角以上海市最高（10％），合肥市最低（6.4％），籌資比例與經濟發展水平相對一致。

門診待遇方面，廣州市基本醫保無起付線，長三角各市職工醫保起付線差異較大，分為在職及退休人員，居民醫保起付線差異不大，其中杭州市居民醫保分門診統籌和門診高費用補償兩類。廣州和南京門診政策性補償比例僅區分社區醫院和其他，其他城市則區分一、二、三級醫院，但合肥市居民醫保不區分醫療機構，采用統一的報銷比例。

就報銷比例而言，職工醫保杭州市最高（其中杭州市醫保參保者在簽約社區衛生機構首診起付線為0元，共付比提升3個百分點），超過廣州市，合肥市最低；居民醫保廣州市和其他各市差異不大。長三角內上海和杭州報銷比例最高，南京市最低，與各地門診就診次數相關聯，報銷比例越高的城市，門診利用水平也相對較高。長三角各市特別是上海市職工醫保門診報銷比例在不同年齡的在職和退休人群中差異較大，廣州市所有參保人群報銷比例沒有差異，但不同類別醫療機構之間報銷比例差異較大，凸顯了分級診療的引導作用。廣州市職工醫保報銷比例和居民醫?；鞠嗤?，長三角除合肥市外，居民醫保報銷比例普遍低于職工醫保，門診報銷封頂線也低于職工醫保。

住院免賠額方面，長三角各市和廣州市存在差異，同一城市居民醫保和職工醫保之間也存在差異。廣州和上海職工醫保起付線高于其他城市，但居民醫保起付線低于其他城市；除南京和杭州外，其他各市居民醫保住院起付線均低于職工醫保，制度間差異較大。職工醫保住院封頂線在城市間差異較大，廣州封頂線是繳費基數的6倍，為最高水平（81萬元），長三角南京、合肥無規定，杭州最低（40萬元），但超額可享受大病醫保補償；居民醫保除上海、合肥無規定外，廣州及長三角其他各市封頂線相差不大，超額后享受大病醫保補償。制度間存在差異，居民醫保封頂線普遍低于職工醫保。

住院共付比方面，基本醫保均體現了向利用水平相對較多的人群傾斜的特點，退休人員、學生或老年人享有相對較高的補償比例，能夠更好地發揮基本醫保的保障作用?；踞t保住院補償比總體上南京市和合肥市最高，超過廣州市，加之較低的門診補償比可能能解釋所在省的高住院率和低門診就診率，反映出補償政策對引導居民就醫行為有一定的效果。此外，杭州市根據住院費用分不同的報銷比例，有利于降低因病致貧。廣州市不同等級醫療機構間報銷比例差異最大，有利于促進患者分級診療，上海市則不分級。除廣州外不同制度間報銷比例差異較大，長三角各地職工醫保報銷比例普遍高于居民醫保。

三、長三角與珠三角經濟圈基本醫療保障制度運行情況比較

表2對比了長三角和珠三角基本醫療保障制度運行情況。人口流動影響常住人口本地醫保的覆蓋率。2020年，各地基本醫保參保率95％以上，但不同地區人口流入、流出存在差異，經濟發達省市多為人口凈流入地且參保條件相對嚴苛，導致常住人口本地醫保的覆蓋情況不同，造成非戶籍人口的待遇差異。長三角整體常住人口本地醫保覆蓋率高于珠三角，因其包含人口凈流入和凈流出省份且二者相互平衡有關。安徽省基本醫保覆蓋率超過100％，但職工醫保參保人數僅占總參保人數的14.19％（上海該比例為81.68％），表明其可能存在大量的勞工外流。

各地區退休人員占職工醫保比重也存在差異，廣東省總體較低，除浙江省外，長三角各省市退休人員占比均超過25％，上海市甚至達到32.91％，基金負擔較重，較高的籌資比例一定程度上可以緩解這一問題。

長三角和廣東省基金收入差異較大，但結余情況差異相對較小。廣東省兩類醫保人均收入均相對較低，與長三角費率最低的安徽差異不大，但遠低于上海、浙江。長三角職工醫保當年結余率略高，主要與上海和浙江兩地高結余率有關；而廣東省居民醫保當年結余率略高于長三角，主要與安徽、江蘇兩地低結余率有關。江蘇、安徽較低的居民醫保結余率可能與其相對較低的籌資水平和過高的住院待遇水平及住院率相關，說明住院補償對基金支出的壓力更大。長三角和廣東職工醫保累積結余率差異不大，但廣東省居民醫保累積結余率更高。長三角內部各省市除上海居民醫保累積結余率相對較低外，其他各省差異不大；但上海市職工醫保累積結余率遠高于其他各省，與其較高的籌資比例有關。

四、結論和建議

（一）繼續發揮醫保保障作用，縮小地區和制度差異

長三角和珠三角兩大經濟圈的現行醫保政策均體現了向衛生服務需求更高的人群傾斜的特點，如退休者、老年人、學生等，但對非戶籍人群的保障效力依然較差。雖然異地就醫結算政策促進了醫保的可便攜性，但跨省就醫補償比例下調影響其受益程度，應大力促進已就業者加入本地職工醫保。此外，城市間籌資水平、門診住院補償政策等存在較大差異，部分地區仍需拓寬籌資來源、加大政府投入，以縮減地區差異，促進社會保障制度公平統一。不同類型基本醫保之間也存在較大差異，不利于一體化進程。另外，醫保資金是醫療機構主要收入來源之一，長三角部分發達地區高籌資和支出額使醫療機構獲得更多投入，促進衛生技術發展，加大了地區間和長三角內部不同省市醫療服務水平的不平衡?？s小地區差異不僅要縮小醫保待遇差異，同時也應縮小服務質量差異。

（二）制度設計立足本地實際，平衡基金安全和繳費水平

地處長三角經濟圈的上海市主要為職工醫保，衛生需求高的退休人員占比較高，設計了較高的籌資比例和相對嚴苛的報銷政策，很好地避免了超支風險，但結余率略高。提示具體政策設計在立足本地實際的基礎上，應進行更為精確的測算并及時調整，才能在保障基金安全的前提下，設計更為合理的繳費費率，降低企業負擔，促進擴大參保面，惠及更大人群。

（三）注重門診及住院補償政策設計，引導居民合理就醫

基本醫療保險的補償政策，特別是補償比例，對引導患者就醫行為有重要作用。地處長三角經濟圈的上海、杭州的門診補償比相對較高，而住院補償水平較低，導致所在地門診利用率較高，而住院率相對較低，醫?；鸾Y余充足；江蘇和安徽則表現出相反的趨勢。后者體現了“保大病”的政策傾向，導致相對較高的住院率水平和基金支出，面臨超支風險，特別是籌資水平更低的居民醫保?！氨４蟛　钡恼咴O計能有效避免參保者因病致貧，但可能存在門診轉住院的潛在隱患，后者對醫?；鸬南母?。如何平衡“保大病”和“保小病”，依然需要更進一步的研究。

（四）發揮經濟圈優勢，促進圈內不同省市醫療水平平衡發展

《“健康中國”2030規劃綱要》提出“共建共享、全民健康”。長三角經濟圈覆蓋地域廣，區域內不同省市醫療服務能力、醫療保險待遇水平和補償政策設計差異顯著。未來應充分發揮經濟圈內部優勢，借力圈內醫療發展水平較高的省市，通過促進人才交流、對口支援、省際幫扶、打造更為龐大的區域醫聯體等加強省市間交流互助，促進經濟圈內其他地區醫療技術水平平衡發展，共建共享，實現區域內健康公平。

參考文獻：

[1]彭際作.大都市圈人口空間格局與區域經濟發展[D].華東師范大學，2006.

[2]詹宇航.不同醫療保障模式的保障效果和管理效率比較[D].西南財經大學，2021.

[3]顏令帥，吳忠.北京、上海、廣州城鎮居民基本醫療保險制度比較[J].衛生經濟研究，2012（12）：30-34.

本文系國家自然科學基金青年基金“醫療保障補償政策對鄉—城流動人口住院服務利用行為影響的系統研究”（編號71904211）；國家自然科學基金面上項目“粵港澳大灣區社會保障制度銜接機制與協同治理研究”（編號7217031027）；廣東省自然科學基金博士啟動項目“流動人口就醫地選擇對流出地新型農村合作醫療基金支出的影響研究：基于異地就醫結算的政策背景”（編號2018A030310283）；廣東省哲學社科共建項目“多屬性決策理論下應對人口老齡化的延遲退休策略研究——以廣州市為例”（編號GD22XGL31）的階段性成果。

（作者單位：廣東金融學院；彭波麗系博士，初可佳系教授、博士，劉會成系博士、通訊作者）

【責任編輯：江知】