機器人輔助經口腔前庭入路甲狀腺手術麻醉的管理

摘 要 目的：總結機器人輔助經口腔前庭入路甲狀腺手術的麻醉管理經驗。方法：回顧2017年12月—2021年4月陸軍特色醫學中心開展的機器人輔助經口腔前庭入路甲狀腺手術41例，分析患者頸部注入二氧化碳（CO₂）后生理功能的變化。按照術中4個成串刺激（Train-of-four stimulation，TOF）計數將患者分為兩組，根據肌松程度對患者術中并發癥和術后拔管時間的影響進行分析。結果：患者頸部注入CO₂后，呼吸末二氧化碳（ETCO₂）和心率立即升高，30min后達到平臺期；26例（63%）出現皮下氣腫，28例（68%）出現高碳酸血癥；術中4個成串刺激（TOF計數）gt;0的病例中81%（17/21）出現皮下氣腫，TOF計數≤0的患者中45%出現皮下氣腫（9/20），TOF計數≤0的患者與TOF計數gt;0的患者術后拔管時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：機器人輔助經口腔前庭入路甲狀腺手術中頸部注入CO₂可引起皮下氣腫和高碳酸血癥，深度肌松可降低皮下氣腫和高碳酸血癥的發生率。

關鍵詞 經口腔前庭入路；手術機器人；甲狀腺手術；麻醉

中圖分類號 R608 R653 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）04-0273-07

Anesthesia management on transoral robotic thyroidectomy vestibular approach

WANG Ping， MAO Qingxiang， REN Yunqin

（Department of Anesthesiology， Army Medical Center of PLA， Chongqing 400042， China）

Abstract Objective： To summarize the experiences of anesthesia management on transoral robotic thyroidectomy vestibular approach. Methods： 41 cases of transoral robotic thyroidectomy performed in Daping Hospital of Army Medical University from December 2017 to April 2021 were reviewed， and the changes of physiological function after cervical injection of CO₂ were analyzed. 41 patients were divided into two groups according to the number of intraoperative Train-of-Four Stimulation （TOF）. Effects on intraoperative complications and postoperative extubation time were analyzed based on the degree of muscle relaxation. Results： After cervical injection of CO₂， the end-expiratory CO₂ and heart rate increased immediately and reached the peak 30min after. 26 cases （63%） of subcutaneous emphysema and 28 cases （68%） of hypercapnia occurred. Subcutaneous emphysema occurred in 81.0% of patients with TOF countgt; 0 during the operation， and subcutaneous emphysema occurred in 45% of patients with TOF count≤ 0. No significant difference was found on postoperative extubation time between patients with TOF count≤ 0 and patients with TOF countgt; 0. Conclusion： Cervical injection of CO₂ in transoral robotic thyroidectomy vestibular approach could cause subcutaneous emphysema and hypercapnia， while deep muscle relaxation could reduce the incidence of subcutaneous emphysema and hypercapnia.

Key words Transoral vestibular approach; Surgical robot; Thyroid surgery; Anesthesia

隨著微創外科理念的提出和發展，機器人甲狀腺手術越來越受到醫生和患者的青睞[1]。機器人甲狀腺手術的主要入路包括腋窩入路、腋窩乳暈入路、耳后入路、經口入路[2]。其中機器人輔助經口腔前庭入路甲狀腺切除術是一種經自然腔道進行的手術，術后體表不遺留任何手術瘢痕，更符合現代微創外科的理念[3]。然而，與胸腹腔不同，頸部沒有自然腔隙，需在口腔前庭做切口，游離皮瓣至頸闊肌平面下后人工創造手術空間，并且為了充分暴露手術野，要在頸部皮膚下持續注入正壓二氧化碳（CO₂）氣體，此方法可導致皮下氣腫、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、CO₂氣體栓塞等并發癥[4]。因此，與傳統開放甲狀腺手術相比，機器人輔助甲狀腺切除術對麻醉管理要求更高。本研究回顧分析2017年12月—2021年4月陸軍特色醫學中心開展的41例機器人輔助經口腔前庭入路甲狀腺切除術的麻醉管理經驗，為提高此類手術麻醉管理的質量與安全提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年12月—2021年4月陸軍特色醫學中心接受機器人輔助經口腔前庭入路甲狀腺手術的41例患者，其中男4例，女37例，年齡為（38±8.98）歲，BMI為（23.7±3.9）kg/m²；良性病變3例，惡性腫瘤38例。所有患者術前血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片檢查均未見明顯異常，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

患者入手術室后常規監測心電圖、心率、脈搏氧飽和度、無創袖帶血壓、麻醉深度（腦電雙頻指數）。所有患者均采用經鼻氣管插管、靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導前面罩吸氧5min，并給予麻黃堿滴鼻液和石蠟油滴鼻液滴鼻做鼻腔準備。麻醉誘導：咪達唑侖注射液（0.04～0.06mg/kg）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（0.3～0.5μg/kg）、依托咪酯注射液（0.2～0.3mg/kg）、順式阿曲庫銨（0.15～0.2mg/kg）靜脈注射，麻醉誘導成功后在纖支鏡引導下經鼻插入氣管導管（導管型號：男性ID 7.0，女性ID 6.5），插管成功后連接麻醉機控制呼吸，監測呼氣末二氧化碳（ETCO₂），然后行左側橈動脈穿刺置管，監測有創動脈血壓。麻醉維持：七氟烷（1.0～1.5MAC）、丙泊酚（靶控輸注marsh模式，血漿濃度2～4μg/ml）、注射用鹽酸瑞芬太尼（靶控輸注Minto模式，血漿濃度4～6ng/ml）、順式阿曲庫銨[1～2μg/（kg·min）]。術中維持腦電雙頻指數（BIS）為40～60，并采用肌松監測儀（思路高肌松監測儀，JS100，北京）監測肌松深度。呼吸管理：非CO₂充氣期間，潮氣量8ml/kg，頻率12次/min，吸呼比1∶2；CO₂充氣期間，潮氣量8ml/kg，頻率16次/min，吸呼比1∶2。手術結束前30min停止肌松藥泵注，手術結束前15min停止七氟烷吸入并追加舒芬太尼10μg，手術結束時停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注。拔管指征：患者意識清醒，吞咽、咳嗽反射恢復，4個成串刺激（TOF）值達到0.9以上。

1.2.2 手術方法

手術路徑采用經口腔前庭入路，患者取頭頸過伸位，常規消毒鋪巾后，沿術前手術標識通道注射腫脹液（生理鹽水150ml+利多卡因200mg+羅哌卡因100mg+鹽酸腎上腺素10滴）。取口腔前庭正中切口8mm，作為鏡孔；雙側第3切牙與第1磨牙間分別切口8mm，作為機器人1號、3號臂孔；經口腔前庭正中切口鈍性分離皮瓣至下頜骨建立隧道，分別置入機器人專用Trocar，持續注入CO₂建立手術空間，設置壓力6mmHg，流量20L/min；主刀醫生操作機器人繼續游離皮瓣，下至鎖骨上，雙側至胸鎖乳突肌前緣，切開頸白線，進行腫瘤切除及淋巴結清掃。手術結束后，停止注入CO₂，關閉氣體空間。

1.3 觀察指標

檢測所有患者注氣前及注氣60min后患者動脈血氣結果；觀察注氣前及注氣后15min、30min、45min、60min患者的血壓、心率與ETCO₂的變化，以及患者皮下氣腫發生率及術后拔管時間。按照術中4個成串刺激（TOF）計數將患者分為兩組，TOF計數≤0定義為深肌松組，TOF計數gt;0定義為普通肌松組。觀察并分析兩組患者的并發癥（皮下氣腫、高碳酸血癥）發生情況及術后拔管時間。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS19.0統計學軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；拔管時間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以“例”表示，組間皮下氣腫和高碳酸血癥例數比較采用 χ²檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況

所有患者均順利完成手術，除1例患者因喉返神經損傷術畢帶管轉入ICU外，其余患者均拔管后返回病房。平均手術時間為（242±47）min，術中輸液量為（1 796±359）ml，術中失血量為（44±25）ml，拔管時間為（25±6.2）min（除外術后轉ICU病例）。

2.2 不同時間點患者血氣分析、ETCO₂、心率、收縮壓的比較

不同時間點患者血氣分析、ETCO₂、心率、收縮壓的比較見表1。與注氣前相比，注氣60min后患者動脈血氣分析顯示PaCO₂明顯增高（Plt;0.05）；注氣后15min、30min患者ETCO₂和心率逐漸升高，與注氣前比較差異有統計學意義（Plt;0.05）；注氣30min后患者ETCO₂和心率逐漸趨于平穩（如圖1）；患者收縮壓在CO₂頸部充氣前后無明顯差異（Pgt;0.05）。

2.3 兩組患者并發癥及術后拔管時間比較

本組患者中有26例（63%）出現皮下氣腫，28例（68%）出現高碳酸血癥（PaCO₂gt;45mmHg）。按照術中4個成串刺激（TOF）計數將患者分為普通肌松組和深肌松組，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。普通肌松組共21例患者，其中17例發生皮下氣腫，19例發生高碳酸血癥，16例出現皮下氣腫合并高碳酸血癥；深肌松組共20例患者，其中9例出現皮下氣腫，9例出現高碳酸血癥，7例出現皮下氣腫合并高碳酸血癥，其并發癥發生率均顯著低于普通肌松組（Plt;0.05），但是兩組患者術后拔管時間差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

2005年Lobe T E等[5]首次報道了機器人輔助甲狀腺切除術。機器人輔助甲狀腺手術結合傳統甲狀腺手術的治療效果和腔鏡甲狀腺手術的美容優勢，已經在甲狀腺外科應用中日益廣泛[6]。

由于機器人輔助經口腔前庭入路甲狀腺手術占用了口腔，與常規氣道管理通道形成了競爭關系，因此本團隊選擇經鼻氣管插管全身麻醉。為了避免傳統經鼻氣管插管對鼻黏膜及聲門的損傷[7]，首先選擇比經口氣管插管ID小0.5號的氣管導管，同時給予麻黃堿滴鼻液滴鼻收縮鼻黏膜血管，并給予石蠟油滴鼻液滴鼻充分潤滑鼻腔，防止插管時鼻黏膜損傷而出血。麻醉誘導前面罩吸氧5min充分給氧去氮，麻醉誘導成功后在纖支鏡引導下經鼻氣管插管。所有患者均一次性插管成功，無鼻黏膜及聲門損傷等并發癥，這與梁坤輝等[8]報道結果一致。

與腹腔鏡或胸腔鏡手術不同，經機器人輔助口腔前庭入路甲狀腺手術沒有自然空隙，需要剝離皮瓣人工創造手術空間，由于操作空間限制，可能形成局部壓力過高，造成大量CO₂氣體進入損傷的血管及創面，導致皮下氣腫、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、顱內壓增高，甚至CO₂氣體栓塞等[4，9]。Kim K N等[10]在2018年報道了1例機器人輔助經口甲狀腺切除術發生心搏驟停事件。在游離皮瓣的過程中，由于頸前靜脈損傷，大量CO₂氣體經破口進入血液循環而形成氣體栓塞，進而導致心臟驟停，經搶救后自主心跳恢復，術后無明顯后遺癥。Kim S H等[11]和Rajan S等[12]也報道了腔鏡甲狀腺手術發生CO₂氣體栓塞的事件。在本團隊回顧的病例中，雖然沒有發生氣體栓塞事件，但是63%和68%的患者術后分別出現了皮下氣腫、高碳酸血癥。本組病例中，注氣后ETCO₂呈上升趨勢，30min后逐漸趨于穩定，可能原因是頸部皮下充入CO₂后，CO₂通過局部組織快速吸收入血，引起PaCO₂和ETCO₂早期增高；當局部組織吸收CO₂達到平臺期后，血液PaCO₂和ETCO₂就不再繼續增高，此過程需要30min左右。本研究結果顯示，PaCO₂一般增加10mmHg，該結果提示，如果頸部充氣30min后PaCO₂和ETCO₂繼續增高，或者PaCO₂增高幅度超過10mmHg，可能存在異常的CO₂入血途徑，應及時告知外科醫生予以糾正處理，避免發生CO₂氣體栓塞。本研究中隨著CO₂注入，患者心率也逐漸加快。而CO₂氣腹引起的高碳酸血癥及傷害性刺激可直接使交感神經興奮，并間接刺激頸動脈竇、主動脈體等化學感受器，使循環內兒茶酚胺水平增高，導致心率加快[13]。CO₂還可以擴張顱內血管，增加腦血流量，且CO₂充氣對頸部血管的壓迫又可造成靜脈回流受阻，此類患者術中有顱內壓增高的可能[14-15]，因此CO₂充氣后應加大通氣量，降低血液中CO₂分壓和顱內壓增高的風險。

此外，本研究分析了不同肌松程度對皮下氣腫及高碳酸血癥的影響，發現深肌松患者出現皮下氣腫和高碳酸血癥的發生率明顯降低。而深肌松麻醉可避免術中人機對抗，改善手術視野，降低氣腹壓力和術后并發癥[16-18]。一項不同肌松程度對腹腔鏡膽囊切除手術視野影響的研究顯示，神經肌肉阻滯程度和手術視野關系密切，深肌松可降低氣腹壓力，并為手術創造更大的操作空間[19]。本組病例中，26例（63%）患者術后出現了皮下氣腫，其中普通肌松組占17例（65%）；28例（68%）患者出現高碳酸血癥，其中普通肌松組占19例（68%）；23例（56%）患者既出現了皮下氣腫，又出現了高碳酸血癥，其中普通肌松組占16例（70%）。由于頸部沒有自然腔隙，手術空間是靠游離皮瓣人工創造的間隙，當肌松程度較低時，需要更大的皮瓣來維持手術空間，加上頸部皮下組織疏松，可導致更多的CO₂向皮瓣周邊彌散，從而加重皮下氣腫和高碳酸血癥。然而，由于對肌松藥殘余的擔憂，深肌松麻醉在臨床中的應用受到一定限制。維持較深的神經肌肉阻滯可導致術后肌松恢復時間延長，甚至發生肌松藥殘余等不良事件。有研究顯示，肌松藥殘余是術后發生肺不張的獨立危險因素[20]。然而，在本團隊的研究中，深肌松組和普通肌松組術后拔管時間無統計學差異，且術后均未發生肌松藥殘余等不良事件，這與潘柏言[21]的研究結果一致。分析其原因為：①本團隊在手術結束前30min停止肌松藥泵注，這與順式阿曲庫銨的臨床作用時間接近，雖然患者肌松效應開始恢復，但是腫瘤已經切除，術野空間相對增加，不影響手術操作；②本回顧性研究中，病例平均年齡為38歲，重要臟器功能正常，蘇醒延遲的風險較低；③麻醉維持期間患者均輸注了短效鎮靜和鎮痛藥物，進一步減少了蘇醒延遲的風險。因此把握好肌松藥的停藥時機，做好監測，深肌松麻醉則不再是術后延遲拔管的絕對因素。

在復雜甲狀腺手術中，神經電生理監測可以降低喉返神經損傷的概率，但對肌松藥的用量要求較高[22]。為了降低肌松藥對神經電生理監測的影響，《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南（中國版）》中推薦麻醉誘導使用1倍ED95中效非去極化肌松劑（順式阿曲庫銨0.05mg/kg），監測結束前避免追加肌松劑[23]。而臨床麻醉指南推薦非去極化肌松劑的麻醉誘導插管劑量為2～3倍ED95（順式阿曲庫銨0.15～0.2mg/kg）[16]。本研究中，所有患者均未采用神經電生理監測，因此麻醉誘導及麻醉維持肌松藥用量均采用臨床麻醉推薦劑量。麻醉誘導順式阿曲庫銨劑量為（0.15～0.2）mg/kg，術中維持順式阿曲庫銨劑量為（1～2）μg/（kg·min）。

本研究存在幾點不足：①本研究屬于回顧性分析，其結果可能存在偏倚；②本研究主要是回顧分析機器人輔助甲狀腺手術圍術期麻醉管理經驗，對患者的遠期預后及外科視角考慮較少，后續的研究需要增加這方面的考慮。

綜上所述，機器人輔助經口腔前庭入路甲狀腺切除術是安全、有效的，且美容效果佳，但是可導致患者出現皮下氣腫和高碳酸血癥，并引起心率加快，術中需做好呼吸、循環管理。可根據ETCO₂調整呼吸參數，必要時進行動脈血氣分析。深肌松麻醉可降低皮下氣腫和高碳酸血癥的發生率，術中可根據肌松監測儀調節肌松藥的用量，并把控好肌松藥的停藥時機。

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