機器人與胸腔鏡在吲哚菁綠熒光顯影下肺段切除手術中的護理配合

摘 要 目的：總結機器人手術系統與胸腔鏡在吲哚菁綠熒光顯影下肺段切除術中的護理配合。方法：選取2019年11月—2019年12月在江蘇省腫瘤醫院行機器人肺段切除術的9例患者作為研究組，選取2018年11月—2018年12月在江蘇省腫瘤醫院行胸腔鏡肺段切除術的13例患者作為對照組。總結并對比兩組患者的手術時間及術中出血量。結果：機器人手術系統能更好地完成肺段切除術，研究組手術時間為（98.11±13.280）min，術中出血量為（24.44±15.899）ml；對照組手術時間為（139.85±39.145）min，術中出血量為（44.62±21.839）ml。兩組患者手術時間與術中出血量差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：機器人手術系統肺段切除術的臨床應用價值較高，結合手術室有效的護理配合能夠顯著提升手術治療效益，值得在臨床中推廣應用。

關鍵詞 機器人手術系統；吲哚菁綠；熒光胸腔鏡；肺段切除術；護理

中圖分類號 R608 R655.3 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）04-0319-06

Nursing cooperation in robotic and thoracoscopic lung segmentectomy with indocyanine green fluorescence imaging

DING Hongrui， QIAN Chen， YU Zhu， LI Ming， WANG Xiaojun， SUN Xiangmei， LIU Tengfei

（Operating Room， Jiangsu Cancer Hospital/Jiangsu Institute of Cancer Research/Nanjing Medical University Affiliated Cancer Hospital， Nanjing 210008， China）

Abstract Objective： To summarize the nursing cooperation experience between robotic and thoracoscopic lung segmentectomy with indocyanine green fluorescence imaging. Methods： 9 patients who underwent robotic lung segmentectomy at Jiangsu Cancer Hospital from November 2019 to December 2019 were selected into the study group， and 13 patients underwent thoracoscopic lung segmentectomy from November 2018 to December 2018 into the control group. To summarize and compare the operation time and intraoperative blood loss of the two groups. Results： Robotic surgical system could complete lung segmentectomy better. Comparing with the control group， the operation time of the study group was shorter [（98.11±13.280）min Vs （139.85±39.145）min]， and the intraoperative blood loss of the study group was less [（24.44±15.899）ml Vs （44.62±21.839）ml]， statistically significant difference was found between the two groups （Plt;0.05）. Conclusion： Robotic lung segmentectomy is of high clinical value， it could significantly improve the effectiveness of surgical treatment by combining with effective nursing cooperation in the operating room， which is worthy of clinical promotion.

Key words Robotic surgical system; Indocyanine green; Fluorescence thoracoscopy; Lung segmentectomy; Nursing

近年來，吲哚菁綠（Indocyanine green，ICG）熒光成像作為一種全新的手術顯影方法，因操作簡單、效率高等優點逐漸運用到臨床中[1]。熒光胸腔鏡下注射ICG顯示肺段間交接面的方法越來越多地被應用于臨床工作中[2-4]。Morgan J A等[5]首次在2003年報道了機器人輔助肺葉切除術，Anderson C A等[6]于2007年報道了世界上第1例達芬奇機器人輔助肺段切除術，此后機器人輔助肺段切除術逐漸應用于早期肺癌手術。但是達芬奇機器人手術系統在ICG顯影下行肺段切除術的護理配合鮮有報道。

目前，國內的達芬奇機器人手術系統已經更新到第4代（達芬奇Xi系統），較第3代達芬奇Si手術系統具有操作更簡單、更智能、手術范圍更廣等優勢[7]。本研究針對機器人手術系統與胸腔鏡在ICG熒光顯影下肺段切除術中的護理配合進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2019年11月—2019年12月在江蘇省腫瘤醫院行機器人輔助ICG顯影下肺段切除術的9例患者作為研究組，選取2018年11月—2018年12月在江蘇省腫瘤醫院行熒光胸腔鏡在ICG顯影下肺段切除術的13例患者作為對照組。納入標準：根據非小細胞肺癌美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，早期肺癌可行肺段切除術手術指征為[8]：病灶病變為周圍性，且直徑≤2cm，術前穿刺病理為惡性或高度懷疑為惡性，但未穿刺明確病理。此外，需至少滿足以下幾項中的一項條件：①組織學類型為原位腺癌；②CT影像上病灶的磨玻璃成分≥50%；③影像學監測腫瘤成倍增長時間≥400d。而對于肺功能比較差或具有嚴重并發癥無法承受肺葉切除術的患者，同樣是進行肺段切除術的適應證。排除標準：有ICG、碘化物過敏史，甲狀腺疾病，懷孕或哺乳期。本研究經江蘇省腫瘤醫院醫學倫理委員會批準，所有納入研究的患者均簽署知情同意書。兩組共納入患者22例，其中男8例，女14例，年齡36～68歲。研究組9例，其中男3例，女6例，年齡36～65歲；對照組13例，其中男5例，女8例，年齡45～67歲。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究組手術操作步驟

應用三臂法，即一個鏡頭臂+兩個操作臂，空置1號臂，根據病變位置及范圍確定Trocar位置，同時另作一個2～3cm的輔助操作孔，使用切口保護套撐開并保護輔助孔，不使用肋骨撐開器，術后留置1～2根胸腔引流管[9]。手術步驟：①切口設計：機器人共4個機械臂，分別為1～4號臂。選擇3號臂作為鏡頭臂（8mm），Trocar選在腋中線與肋間交叉點，距離手術野最遠點20cm，2號臂操作孔（8mm）和4號臂操作孔（8mm）在術野最遠點與鏡孔連線的垂直線上，Trocar間距離為6～10cm，以8cm為最佳，1號臂空置，輔助操控孔根據手術位置選擇，一般為第5～7肋間，大小2～3cm，主要作用是輔助牽拉肺、使用吸引器和切割縫合器、取出標本。手術過程中鏡頭向下30°。切口位置可根據手術調整，根據患者體型的不同及左右肺的差異進行微調。使用的器械臂包括電灼鉤（Cautery hook）、無損傷抓鉗（Cardiac forcep），手術過程中先人工氣胸打觀察孔，待肺塌陷后撤離人工氣胸。②體位和麻醉：選擇氣管內插雙腔管全身麻醉，取90°健側臥頭高腳底位，胸下墊一軟墊。術野常規消毒鋪手術單，避免髖骨被鏡頭機械臂壓迫，增大肋間隙，減少Trocar對肋間神經的壓迫和損傷，減輕術后手術切口的疼痛。床旁機器臂系統由患者頭側泊入，助手與輔助操作孔同側。③器械臂的安裝：首先安裝機器人鏡頭，將皮膚和皮下組織用刀片切開，然后用Trocar直刺進入胸腔，胸腔內的Trocar部分要以能看到Trocar三個標記線的最下方的細黑標記線為準，過長容易影響手術視野，將Trocar胸外部分與鏡頭臂（3號臂）連接，將鏡頭置入3號臂，分別引導放置2號臂和4號臂的Trocar，同樣以能看到Trocar上三個標記線的最下方標記線為準。然后開放助手孔，裝上切口保護套。打好孔后對接鏡頭，然后將鏡頭視野對準術野最遠點，長按鏡頭上的“Takiting”按鈕，床旁機械臂系統自動調節機械臂方位，然后對接1臂和3臂。安裝完畢3個機械臂后，再將無損傷抓鉗和電凝鉤分別安裝在2號臂和4號臂，將器械輕推送入胸腔。④手術操作：主刀醫生坐在操控臺，通過操控臺的3D內窺鏡觀察術野（術野放大10倍），術者左右手的中指和拇指分別套進操控手柄，激活器械臂。手術臺旁由1名助手和1名器械護士配合手術，助手首先通過輔助操作孔置入雙關節小頭卵圓鉗，協助牽拉肺組織以暴露術野，另一手持吸引器輔助，術者左手操控2號臂并用無損傷抓鉗牽拉肺組織以暴露術野，右手操控4號臂并用電鉤進行解剖，分離胸腔粘連及肺裂。解剖并裸化靶向肺段血管及支氣管，方便助手置入切割縫合器。助手通過輔助操作孔置入切割縫合器，完成靶向肺段動、靜脈及支氣管的切割縫合操作。在切斷肺段支氣管后，主刀醫生切換熒光屏幕，巡回護士抽取ICG溶液5ml，迅速注入患者靜脈內，約10s后可見其余保留肺段呈熒光綠色，不保留肺段呈灰黑色，界限非常清晰。主刀醫生標記邊界，切換回正常屏幕，助手用切割縫合器將肺段切下。與熒光胸腔鏡比較，機器人手術因為視野放大倍數更大，可以更加清楚地顯示胸腔內的解剖結構，避免鄰近器官的損傷，顯影更加清晰，邊界也更加清楚。

1.2.2 對照組手術操作步驟

手術醫生使用1號觀察口+兩操作口進行操作，鏡頭帶熒光功能。首先沿腋中線第7肋間作一2cm切口為觀察孔，置入切口保護套并放入熒光胸腔鏡頭進行觀察。根據不同手術方式設計另外兩個操作切口。使用器械包括雙關節卵圓鉗、腔鏡吸引器、電凝鉤、切割縫合器等。在切斷肺段支氣管后扶鏡手切換熒光屏幕，巡回護士抽取ICG溶液5ml，迅速注入患者靜脈內，約10s后可見其余保留肺段呈熒光綠色，不保留肺段呈缺血肺的顏色。

1.2.3 護理配合方法

對照組采用常規護理配合方法：①器械護士提前15min洗手，整理器械臺，并與巡回護士共同清點手術臺上所有物品；②手術開始前器械護士與手術醫生共同套腔鏡攝像頭與光源的保護套；③手術醫生、巡回護士、麻醉醫生三方共同唱對患者信息無誤后開始手術。研究組采用機器人手術護理配合方法：①器械護士提前30min洗手，整理常規胸腔鏡器械與機器人器械臺，并與巡回護士共同清點手術臺上所有物品；②手術開始前器械護士與巡回護士共同安裝機器人保護套；③手術醫生、巡回護士、麻醉醫生三方共同唱對患者信息無誤后開始手術。

1.3 臨床觀察指標

觀察指標包括：①手術體位；②手術床的高度；③注入ICG的時機；④顯影后的顏色；⑤術前準備時間；⑥手術時間；⑦術中出血量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況

研究組采用90°折刀位，目的是方便器械臂的操作；對照組采用90°側臥位，為常規胸腔手術體位。研究組要求將手術床的高度調節至最低位，目的是方便床旁機械臂系統的安裝；對照組則應根據手術醫生的身高而自由調節手術床的高度。對于注入ICG的時機，兩組均為切斷動靜脈及支氣管后。注入ICG后，研究組保留肺段者顏色更亮，不保留肺段者顏色更暗，界限比對照組更加明顯，方便手術醫生分辨界限，見表1。

2.2 兩組患者術中觀察指標比較

兩組患者的準備時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；而研究組的手術時間與出血量明顯優于對照組（Plt;0.05），見表2。

3 討論

肺癌發病率居全國之首[10]。由于胸部CT技術不斷更新及國民體檢意識的普遍增強，早期肺癌的診斷率不斷提高。早期肺癌的手術治療已逐步過渡到電視胸腔鏡技術（VATS），目前我國該手術的普及率已達80%以上，且已成為治療早期小細胞肺癌的標準術式。近年來，越來越多的外科醫生認為，VATS解剖性肺段切除術不僅能夠最精準地切除早期肺腫瘤，而且可以最大限度地保留患者肺功能。但由于肺葉中肺段較多，段間平面的界定對于肺段切除術至關重要，也是手術中最具挑戰的一步。一般來說，常見識別段間平面的方法是：囑麻醉師鼓肺，然后夾閉段支氣管，待其他肺段自然萎陷，找出并標記目標肺段。這種操作方法比較復雜，延長了手術時間。2009年Misaki N等[11]利用ICG靜脈給藥的途徑結合近紅外成像系統對豬進行研究，證實了該方法在識別段間平面具有一定的可行性。ICG是一種近紅外熒光造影劑，因其近紅外光譜中的高吸收度和低毒性，被FDA允許作為人類受試者試劑中的唯一選擇[12]。手術中予以靜脈注射ICG后可通過特殊的胸腔鏡系統觀察，避免充氣肺葉，不僅適用于肺癌患者，也特別適用于肺氣腫患者。2014年Tarumi S醫生團隊利用該技術成功地實施了多孔胸腔鏡下肺段切除術[13-15]。同年，Pardolesi A等在達芬奇機器人輔助下利用此項技術完成了解剖性肺段切除術[16]。ICG具有水溶性特點，靜脈推注后可以迅速而強烈地與血紅蛋白結合。ICG在人體內與高分子量的白蛋白進行結合，并且只能通過肝臟代謝，很快被清除出血液，被肝臟攝取，排泄進膽汁，且不產生腸肝循環。ICG在體內無代謝產物，以原形排出[17]。熒光成像原理為：當750～810nm的激發光源照射ICG結合蛋白時，發出的熒光峰值約840nm，此波長極少被血紅蛋白或水吸收；擁有敏感的紅外光和適當濾波的機器人鏡頭可以捕捉含有ICG的結構，使術者可以清晰地辨認手術的邊界。

近年來隨著腔鏡技術的發展，微創技術逐步在外科領域中發展，達芬奇機器人將微創手術推向了一個嶄新的高度，其巧妙地結合了腔鏡技術與計算機技術，使腔鏡技術突破了瓶頸。而且，機器人的手術優勢在臨床應用中越來越明顯。胸腔鏡技術的固有瓶頸在大量的臨床實踐中也倍受外科醫生的關注，其僅限于5個方向的胸腔鏡器械操作活動度，明顯制約了外科醫生手的靈巧性，很難在人體狹窄而深的位置進行常規手術；術者的手眼協調性因助手控制的二維圖像視野而降低，從而使操作難度增加；術者手的不自主震顫因套管針孔的長器械操作而放大，腔鏡手術的穩定性和精確性也降低，同時增加了手術意外創傷的概率。因此，熒光胸腔鏡肺段切除手術中的出血量比達芬奇機器人手術多。醫生的手部動作通過傳感器在達芬奇機器人的計算機中記錄下來，并同步翻譯傳遞給器械臂的頭端，手術操作由各種微創器械完成。兩條器械臂的關節腕有2個關節，且具有7個方向的自由活動度，其過濾了主刀醫生手部的震顫，使手術操作更加靈活，同時可在人手眼難及的地方順利完成各種手術操作，如夾緊、切割、轉動、縫合和組織的牽拉等。在手術中機器人Trocar切口最小（8mm），輔助操作孔最大（不超過3cm），術中切口周圍的神經和血管用切口保護套進行保護，不僅避免了損傷，還降低了切口感染率。該系統還具有振動消除和動作定標功能，可保證器械臂在狹小的手術視野內進行精細的操作。

本研究對機器人手術系統在ICG熒光顯影下進行肺段切除進行了初步探討，結果顯示該系統能更好地在ICG顯影下進行肺段切除。同時手術室護士也需要深入學習，才能跟得上時代的發展，并更好地配合機器人手術系統進行手術。

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