經口腔前庭入路機器人吲哚菁綠下甲狀腺癌切除術的綜合護理

摘 要 目的：總結和分析經口腔前庭入路機器人ICG（注射用吲哚菁綠）下甲狀腺癌手術圍術期綜合護理模式的臨床效果。方法：回顧性總結陸軍特色醫學中心2021 年7例經口腔前庭入路機器人ICG下甲狀腺手術的護理干預效果。結果：7例患者運用綜合護理模式，術前注意保護患者雙眼、上嘴唇及面部區域皮膚，術中關注ICG的正確使用，患者術后面部皮膚完整，無壓紅等護理并發癥發生，術后隨訪均滿意。結論：術前對患者進行心理護理，術中進行精細化護理，結合創新性面部皮膚保護技巧等綜合護理模式可有效縮短經口腔前庭入路機器人ICG下甲狀腺手術的手術時間和術后住院時間，降低其術后并發癥的發生率。

關鍵詞 經口腔前庭入路；手術機器人；吲哚菁綠；甲狀腺手術；綜合護理模式

中圖分類號 R615 R653 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）04-0285-06

Comprehensive nursing mode in transoral robotic thyroidectomy vestibular approach with

ICG for thyroid cancer

XU Yingjie， QU Min， XU Yan， CHEN Xian

（Operating Room， Department of Anesthesiology， Army Medical Center of PLA， Chongqing 400042， China）

Abstract Objective： To summarize and analyze the comprehensive nursing mode in perioperative period of transoral robotic thyroidectomy vestibular approach with ICG for thyroid cancer. Methods： Retrospective analysis was made on the nursing intervention of 7 cases of transoral robotic thyroidectomy vestibular approach with ICG for thyroid cancer performed in Daping hospital in 2021. Results： 7 cases of patients underwent transoral robotic thyroidectomy vestibular approach with ICG via vestibular approach for thyroid cancer were given the comprehensive nursing mode. Skin of both eyes， upper lip and facial area were protected before operation， and the correct use of ICG was paid attention during operation. The facial skin of 7 patients was intact after surgery， and there were no nursing complications such as pressure redness occurred. All patients were satisfied in follow-up. Conclusion： Psychological nursing before surgery and intraoperative fine care combined with innovative facial skin protection techniques could shorten the operation time and length of hospital stay of transoral robotic thyroidectomy vestibular approach with ICG for thyroid cancer， and reduce the incidence of postoperative complications.

Key words Transoral vestibular approach; Surgical robot; ICG; Thyroid surgery; Comprehensive nursing mode

2005 年美國Lobe T E等[1]報道了第1例機器人輔助甲狀腺腔鏡手術，隨著機器人手術技術的快速發展，現已廣泛應用于臨床手術中。傳統的甲狀腺切除會在患者頸部留下4～6cm手術瘢痕，創傷大，影響外觀，給患者造成了一定的心理負擔[2]。當前，隨著新技術的發展，微創手術方式正逐步取代傳統的開放手術方式，達芬奇機器人手術系統的出現使外科治療更加微創化。達芬奇機器人手術系統作為目前臨床中最精細的微創手術操作系統，其手術視野更加立體清晰，并且創傷小、出血量少、解剖結構更加明顯，更能將手術精細度和精準度提升到新的高度[3-4]。經口腔前庭入路機器人ICG下甲狀腺癌切除手術，能在使用造影劑后的熒光模式下更好地分辨甲狀旁腺組織及喉返神經，最大限度地保留患者的結構功能，更有利于患者術后康復及重建[5]。與此同時，可保證頸部完整性和美觀性，不會留下手術瘢痕[6]。經口腔前庭入路機器人ICG下甲狀腺癌切除術中采用精細化護理，有利于保護患者面部皮膚的完整性，促進患者早日恢復，降低術后護理并發癥發生率，提高患者手術體驗滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月在陸軍特色醫學中心行經口腔前庭機器人ICG下甲狀腺癌手術的7例患者為研究對象。手術指征納入標準：①對手術切口有強烈美觀要求；②既往無碘或吲哚菁綠過敏史的患者；③病灶局限于包膜內原位癌，病變未侵及氣管及喉返神經等鄰近結構；④既往無面部整形、頸部手術史；⑤一般情況良好，無嚴重心、肺、腦血管并發癥，能較好耐受全身麻醉。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式

纖支鏡引導下經鼻氣管內插管全身麻醉。

1.2.2 手術配合步驟

①患者取頸伸仰臥位，固定好各管道；②采用創新性面部皮膚保護技巧，保護好患者面部皮膚及雙耳；③術野常規消毒鋪巾后，手術開始，拉開下唇，暴露口腔前庭，于頸前區（頦下及頸前頸闊?。┳⑷肱蛎浺海诳谇磺巴ヰつぜ皟蓚茸笥胰X外側處做3個10mm橫切口，以剝離器分離頜下皮膚，直達頸部頸闊肌下層，然后于口腔前庭黏膜切口處穿刺置入8mm"Trocar，放入機器人30°鏡頭探查甲狀腺區及皮下游離腔隙空間，左右兩側分別放入8mm Trocar，連接CO₂氣腹，設置壓力位6mmHg，流量調至10L/min，以建立操作空間；④機器人系統準備完成后，推入與患者進行對接，連接1號臂和2號臂Trocar，放入機器人器械，主刀使用機器人系統沿頸白線探查、分離頸前肌群。離斷病損處甲狀腺中靜脈、上下動靜脈及甲狀腺懸韌帶，游離甲狀旁腺及喉返神經時，靜推ICG（注射用吲哚菁綠，每次靜推1ml，計時30s），然后將機器人系統轉換為熒光模式，便于區分各類組織；⑤腫瘤組織完整切除后，使用一次性使用內窺鏡標本取物袋（Ⅰ型微小號 65mm×135mm）取出腫瘤標本，立即送術中快速冰凍。手術區域徹底止血后，以大量生理鹽水自鏡頭孔注入沖洗創面，檢查術區無活動性出血，連續縫合舌骨下肌群及頸白線（4-0倒刺），隨后縫合口腔前庭切口（5-0薇喬），清點紗布器械無誤后取出機器人器械，關閉CO₂，取出3個穿刺Trocar，排盡氣體；⑥術后加壓包扎。

2 綜合護理模式

2.1 術前宣教

口腔前庭切口為Ⅱ類手術切口，術前注意檢查患者有無口腔潰瘍、異物等；術前1d應囑患者潔牙并用氯己定漱口3～5次，以降低術后切口感染風險。引導患者做好頸部拉伸訓練，指導患者練習深呼吸及有效咳嗽的方法，囑其在深呼吸和咳嗽時動作不要過大，并用手掌輕壓傷口，以減輕對傷口造成的震動；囑咐患者禁煙酒，術前禁食8h，禁飲4h。

2.2 心理綜合疏導

由于經口入路機器人甲狀腺手術為較新型的手術方式，患者及家屬會對其成熟性、安全性心存顧慮和不安。術前訪視時，應向患方有效傳達達芬奇機器人技術的成熟性、安全性；同時向患者介紹機器人手術的操作更為靈活、視野更為清晰、安全性更高等優勢，并告知患方通過口腔前庭入路，可有效避免頸部瘢痕，創傷更小、恢復更好，有效減少手術時間，使患者及家屬做好充分心理準備，減輕患者的心理負擔，以盡可能消除患者心理壓力，使患者積極主動配合醫護人員進行手術治療。

2.3 術中精細化護理

2.3.1 體位護理

患者體位采取頸伸仰臥位，墊頭圈、頸托、胸墊、腘窩墊及足跟墊，各路導線及管路均遠離消毒區域并放置于棉被上做好固定，防止機械性損傷的發生。

2.3.2 皮膚護理

運用創新性面部皮膚保護技巧：①患者雙眼涂抹金霉素眼膏，加強雙眼閉合度后再粘貼眼貼膜；②氣管導管側鼻翼用軟棉墊覆蓋后手術薄膜稍加固定；③以上嘴唇為起始段向額部、雙側至耳垂粘貼薄膜，避免消毒液返流進入其鼻、眼、耳中；④薄膜內層加蓋軟綿墊保護整個面部及氣管導管延伸端。

2.3.3 術中護理配合

2.3.3.1 術野常規消毒鋪巾清點物品后，以2%碘伏消毒液消毒口腔并在口咽部填塞生理鹽水小紗布1張，阻隔液體流入氣道。由于經口腔前庭入路操作空間為人造腔道，手術空間小、腔隙窄、路徑長，手術過程中更易產生煙霧影響手術視野，故手術常規準備好兩套負壓吸引裝置，一根管連接2mm帶側孔吸引器用于術中清理手術視野血液，另一根管連接于機器人穿刺鞘上進行術中排煙。手術開始Time out后，拉開下唇，暴露口腔前庭，用10ml 2%利多卡因+10ml 1%羅哌卡因+10滴腎上腺素+120ml生理鹽水配置成膨脹液，分別使用10ml注射器在口底黏膜、下唇內側黏膜、下頦部、頸前頸闊肌下注射。輕做按摩待藥液擴散后在口腔前庭黏膜及兩側左右犬齒外側處做3個10mm橫切口，采用分離棒鈍性分離下頜皮下腔隙，直達頸部頸闊肌下層。于口腔前庭黏膜切口處穿刺置入8mm Trocar，放入機器人30°鏡頭探查甲狀腺區及皮下游離腔隙空間，左右兩側分別放入8mm Trocar，開啟CO₂，壓力設置為6mmHg（1mmHg=0.133kPa），流量設置為10L/min，建立手術區域氣體空間。

2.3.3.2 機器人系統DEPLOY FOR DOCKING之后，推入與患者進行對接，TARGETING完成后連接1號臂和2號臂Trocar，右手１號臂放入超聲刀（Harmonic ACE），左手２號臂放入單孔心包抓鉗（Cadiere forceps），主刀開始使用機器人系統進行操作，切開頸白線，針狀拉鉤牽開頸前肌群，4-0薇喬線縫合牽開雙側頸部肌肉以便更好地顯露甲狀腺周圍組織，離斷病變處甲狀腺靜脈及韌帶，配置ICG備用，游離至甲狀旁腺時，2號臂更換單孔彎頭雙極電凝（Maryland bipolar forceps），靜推ICG（注射用吲哚菁綠，每次靜推1ml，將輸液滴速調至120滴/min，計時30s），將機器人系統切換為熒光模式，甲狀旁腺組織將出現高光亮影，此項操作能更好地避開和保留甲狀旁腺。游離至喉返神經時，2號臂更換單極電凝剪刀（Monopolar curved scissors），同法靜推ICG，此時喉返神經將于周圍組織發生明顯色差，以其灰度來進行區分，更好地避免損傷喉返神經組織。

2.3.3.3 待甲狀腺及中央區淋巴結切除后，使用一次性使用內窺鏡標本取物袋（Ⅰ型微小號65mm×135mm）取出標本，與疑似甲狀旁腺組織一同送術中快速冰凍。判斷淋巴結是否轉移及是否為甲狀旁腺組織，以此確認下一步手術方案。若為甲狀旁腺組織，則將預留甲狀旁腺組織放入20ml去活塞針筒內后，手指堵住空針乳頭，加入4℃冰生理鹽水1ml后伸入組織剪剪碎成 1～2mm碎塊，再加入冰鹽水2ml，沖掉組織剪上殘余旁腺進針筒。放入活塞，排掉多余空氣，留5ml左右，種植入患者術側頸部三角肌內。

2.3.3.4 手術區域徹底止血后，生理鹽水沖洗，采用4-0可吸收倒刺縫線連續縫合舌骨下肌群及頸白線，清點紗布器械無誤后取出機器人器械，關閉CO₂并排盡殘余氣體，取出機器人Trocar，不放置引流管，5-0薇喬線縫合口腔前庭切口。

2.3.3.5 術后沿頜下及頸部剝離面使用整形面罩加壓包扎48～72h。

2.4 術后綜合護理

術后注意將患者體位調整為平臥位，調高室溫，合理使用保溫系統，防止術后低體溫的發生；協助麻醉醫生做好術后恢復期拔管準備，拔管前注意有效吸出口腔分泌物，拔管時注意動作輕柔和保護切口，以減少出血及繼發創傷，避免造成患者術后手術區域出血甚至誤吸[3]。

返回病房后，注意及時交接患者術中情況。保持去枕平臥位，密切觀察生命體征，持續心電監護，床旁常備氣管切開包。保持與患者交流，避免其術后早期睡眠過深。待患者生命體征逐漸平穩、意識逐漸清晰后，可將其體位調整為半臥位，以有效促進術區引流及呼吸通暢。

注意觀察皮下隧道有無異常，觀察有無手足、面部及口唇周圍麻木抽搐，及時觀察有無滲血、瘀斑等異常并及時處理。注意繼續加強患者心理護理指導，平復患者術后緊張情緒，叮囑患者行清淡飲食，加強肢體功能恢復，防止下肢深靜脈血栓形成，促進患者早日恢復出院。

3 結果

7例患者中，手術均順利完成，術中無喉返神經、氣管等損傷，未出現中轉開放，無輸血。患者術后12～24h下床活動，2～3d拔除引流管，住院時間3～5d。

4 討論

甲狀腺病癥為外科發病率較高的病癥之一，且女性的發病率明顯高于男性[7-8]。隨著人們對美的追求越來越高，患者對術后瘢痕的要求也越來越追求完美，尤其是女性患者。經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺腫瘤切除術式具有體表不留瘢痕或瘢痕微小的優點，是目前較為熱門的甲狀腺腫瘤切除術的手術方式[9]。以往甲狀腺手術患者住院時間和術后恢復時間均較長，同時對頸部美觀性構成一定影響，所以患者需承受較大的心理壓力[10]。臨床應用中，ICG熒光顯影技術也有諸多優點：① 安全性高，不良反應發生率較低[11] ；②ICG 熒光顯影技術對于甲狀腺區域較為微小病灶的檢出率要高于術中 B 超；③ ICG 熒光顯影技術可實現腫瘤、正常甲狀腺組織的對比成像，利于術中確定腫瘤邊界[12]。

ICG在使用前需冷處2℃～10℃保存，在離斷病變處甲狀腺靜脈及韌帶時，一定要用附帶的滅菌注射用水進行充分溶解，不得使用生理鹽水等溶液，可用注射器反復抽吸、推注，直至水平觀察玻璃壁確證無殘存不溶藥劑，配好后置于陰涼處避光保存。藥液在使用前應再次確認患者既往有無碘過敏史，術前碘過敏試驗皮試結果，并告知麻醉醫生備好抗休克等急救藥品及器具；推注過程中注意觀察患者生命體征，如出現血壓下降、心率快、蕁麻疹等不良反應，需立即停止使用，迅速采取急救措施，如輸液、給予升壓藥、強心劑、副腎皮質激素等處理。若無不良反應，藥液推注完畢后，繼續避光保存，以備再次使用（已溶解藥液放置時間不得超過4h）。

機器人手術系統在臨床使用過程中，對于熒光模式的使用及切換也各有不同，Xi機器人系統在使用過程中因其鏡頭自帶熒光模式，且為8mm，模式切換方便、快捷，各機械臂可自由轉換，有利于術者通過各個角度進行術區評估，確保切除腫瘤組織時最大限度保留甲狀旁腺及喉返神經等組織。Si機器人系統在術前需確認所使用鏡頭為熒光鏡頭，并備好強生12mm Trocar，做好熒光模式校準，推注ICG前，先轉換熒光模式試檢，確認操作可行后再推注ICG，推注方法、劑量及時間無差異。

術式采用經口腔前庭入路，切口變為Ⅱ類切口，常有較多定植菌，術后口腔自主清潔能力下降，口腔護理對術后切口感染與否起著至關重要的作用[13]。術前及術后均常規使用氯己定漱口，及時將口腔分泌物吐出，隨訪時需注意關注傷口愈合情況，必要時加用抗生素治療，以有效減少術后傷口感染風險[14]；頸前區神經分布豐富，甲狀腺手術中雖術區相對較小，但常發生因神經損傷導致的嚴重術后并發癥。并發癥的早期識別尤為關鍵，對患者的觀察不應局限于觀察頸部情況，還需關注患者有無聲音、胸廓起伏，以及肢體感覺及皮膚黏膜顏色是否改變等潛在神經血管損傷表現，輔助醫生早期及時干預，可有效降低術后風險[15]。

通過術前宣教和心理綜合疏導、術中精細化綜合護理、術后綜合護理等綜合護理模式的干預，臨床護理效果評價佳，患者護理滿意度高，且可降低并發癥發生率，并能促使患者及早康復。

參考文獻

[1] Lobe T E， Wright S K， Irish M S. Novel uses of surgical robotics in head and neck surgery[J]. Journal of Laparoendoscopic amp; Advanced Surgical Techniques， 2006， 15（6）： 647-652.

[2] 詹世斌， 彭小偉， 周曉.經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術的臨床應用[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志， 2018， 24（1）： 87-90.

[3] 楊維， 甘曉琴. 1例經口腔前庭入路機器人甲狀腺腫瘤切除術的護理配合[J]. 全科護理， 2019， 17（8）： 1023-1024.

[4] 王赫， 朱小龍， 劉志鵬， 等. 達芬奇機器人和腹腔鏡應用于直腸癌根治術的臨床療效對比研究[J]. 中華普通外科雜志， 2020， 35（1）： 4-7.

[5] 歐芷玲， 錢玉秀， 侯利環， 等. 經口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術的護理配合[J]. 解放軍護理雜志， 2015， 32（21）： 57-59.

[6] Anuwong A， Ketwong K， Jitpratoom P， et al. Safety and outcomes of the transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach[J]. JAMA Surg， 2018， 153（1）："21-27.

[7] 吳楊， 易石堅， 王存川， 等. 經口腔入路腔鏡甲狀腺手術的效果[J]. 中南醫學科學雜志， 2015（6）： 627-631.

[8] 薛碧霞， 葉欽， 鄭珠妹. 經口入路腔鏡甲狀腺切除術患者綜合護理的效果分析[J]. 福建醫藥雜志， 2018， 40（1）： 152-154.

[9] 黃曉慶. 腔鏡下口底入路輔助甲狀腺癌中央區淋巴結清掃效果分析[J]. 西南國防醫藥， 2017， 27（6）： 563-566.

[10] 陳潤霞， 陳崢嶸. 行腔鏡輔助小切口甲狀腺切除術病人實施針對性護理的應用效果[J]. 全科護理， 2017， 15（15）： 1833-1835.

[11] Speich R， Saesseli B， Hoffmann U， et al. Anaphylactoid reactions after indocyanine-green administration[J]. Ann Intern Med， 1988， 109（4）： 345-346.

[12] Ishizawa T， Saiura A， Kokudo N. Clinical application of indocyanine green-fluorescence imaging during hepatectomy[J]. Hepatobiliary Surg Nutr， 2016， 5（4）： 322-328.

[13] 林小晶， 鄭子芳， 林玉霞， 等. 經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術圍術期的護理干預[J]. 國際護理學雜志， 2019， 38（13）： 2042-2045.

[14] 李素儀， 彭靜君. 經口腔鏡甲狀腺手術圍術期患者口腔清潔度的管理[J]. 中國醫藥科學， 2020， 10（10）： 115-117.

[15] 李利利， 董延晨， 陳露， 等. 全國首例達芬奇機器人甲狀腺手術的護理[J]. 解放軍護理雜志， 2015， 32（9）： 57，63.