經口腔前庭入路機器人甲狀腺切除術的護理

摘 要 目的：分析經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺手術（Transoral robotic thyroidectomy vestibular approach，TORTVA）患者的相關護理方法，為廣大臨床護理工作者提供更多的TORTVA手術護理經驗。方法：回顧

性分析陸軍特色醫學中心乳腺甲狀腺外科46例經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺手術患者的臨床資料，做好口腔護理、體位訓練和心理護理等方面的術前準備；術后觀察口腔情況，做好口腔護理，觀察頸圍變化，做好術后并發癥的相關護理；出院前做好經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺手術的相關出院宣教等。結果：除1例中轉開放患者外，其余患者均恢復良好，于術后48h出院。結論：做好TORTVA手術的術前、術后護理及出院相關指導，可更快、更好地促進患者恢復，并能滿足患者對頸部美觀的要求，值得在臨床中推廣。

關鍵詞 經口腔前庭入路；機器人手術；甲狀腺手術；口腔護理；心理護理

中圖分類號 R608 R653 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）04-0280-05

Nursing on transoral robotic thyroidectomy vestibular approach

ZHU Gaomin， ZHANG Shu， XU Yan， ZOU Jiaqun

（Department of Breast and Thyroid Surgery， Army Medical Center of PLA， Chongqing 400042， China）

Abstract Objective： To analyze and summarize the nursing experience of transoral robotic thyroidectomy vestibular approach（TORTVA）. Methods： A retrospective analysis was performed on 46 patients underwent transoral robotic thyroidectomy vestibular approach.Preoperative nursing （including oral care， posture training and psychological nursing）， postoperativenursing （including oral observation， oral care， observation of neck circumference and postoperative complications nursing） and discharge educations on robot-assisted thyroidectomy via oral vestibular approach were performed. Results： Except 1 case of transferring to open surgery， all patients were well recovered and discharged 48 hours after surgery. Conclusion： Better and faster recovery of patients could be achieved with better preoperative nursing， postoperative nursing and discharge education in TORTVA surgery.

Key words Transoral approach; Robotic surgery; Thyroidectomy; Oral care; Psychological care

傳統甲狀腺切除術后患者頸部留下的明顯切口瘢痕會對患者造成較重的心理負擔。為避免頸部瘢痕，近年來各種經耳后、經乳暈、經腋窩入路的腔鏡甲狀腺手術逐漸開發和實施，但無論采取何種術式，體表都會留下瘢痕，未能做到真正的“體表無瘢”。2017年國內開展首例經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺手術（Transoral robotic thyroidectomy vestibular approach，TORTVA）[1]，同年陸軍特色醫學中心在西南地區率先展開TORTVA術。因該手術術后患者體表無瘢痕，故受到越來越多愛美患者的青睞。現將2017年12月—2021年5月陸軍特色醫學中心實施的TORTVA術患者（46例）的手術護理經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年12月—2021年5月陸軍特色醫學中心實施TORTVA手術患者（46例）的基本資料，男6例，女40例，年齡22～65歲，平均（37.2±9.2）歲，其中甲狀腺左葉23例，甲狀腺右葉17例，雙側5例，峽部1例。符合TORTVA手術實施條件的適應證：①患者均有較強美容意愿；②甲狀腺腫瘤小于4cm，甲狀腺癌無周圍組織侵犯者；③既往無下頜部相關手術史；④能接受機器人手術相關費用者；⑤無口腔相關疾病者。46例患者中，甲狀腺腫物4例，平均大小為2.3cm×1.4cm；甲狀腺癌42例，平均大小為0.9cm×0.7cm。所有患者及其家屬均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 術前口腔護理：術前禁煙、禁酒至少1周，檢查患者有無口腔其他相關疾病，如口腔潰瘍等，若患者有呼吸道感染的情況，應積極治療并康復后再行手術[2]。在完善相關術前檢查后，術前1～2d常規潔牙，0.2%復方氯己定漱口液漱口（每2h 1次）[3]，含漱5min/次，直至術前，并囑咐患者每次含漱完后切勿立即用清水漱口，以免削弱漱口液殺菌效果。

1.2.1.2 術前體位訓練：經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺手術與傳統手術體位區別不大，本研究中患者均采用頸部過伸體位，術前1～2d開始正確指導患者練習該手術體位，指導患者平臥于病床上，雙肩墊高15～20cm，盡量使下頜、氣管、胸骨處于同一水平，鼓勵患者從能耐受15～30min開始，慢慢訓練至患者可耐受此手術體位至少3h為止。術前訓練頸部過伸體位，可鍛煉患者頸部肌肉韌帶，從而緩解術中頸部長時間過伸體位給患者帶來的頸部不適感。

1.2.1.3 術前心理護理：雖然近幾年開展的機器人相關手術越來越多，但對于大部分患者而言，此手術比較陌生。與傳統開放性手術比較，患者及家屬對經口腔前庭入路的機器人手術方式及手術效果了解得更少，故而更容易出現焦慮、緊張的心理問題。應針對患者及家屬出現的不同心理壓力，給予針對性心理護理：①向家屬及患者介紹機器人手術的利弊、機器人手術系統的組成、手術方法[4]，并通過文字或圖片等方式讓患者及家屬更直觀地了解機器人手術；②明確

告訴患者及家屬術后頸部不會留瘢痕，消除患者因擔心術后是否真能達到美觀效果的顧慮；③告知患者及家屬機器人手術的優勢，例如機器人手術更靈活，成像更清晰，醫生在術中可以更好地保護甲狀旁腺和甲狀腺周圍神經組織，術后發生神經損傷的可能性更小，手術安全性更高[5]；④機器人手術較傳統開放手術具有患者恢復快、住院時間短等優勢，提前做好充分的心理準備可以消除患者及家屬的顧慮。

1.2.1.4 術前其他常規護理：術前禁食、禁飲12h。對于長發的女性患者，手術當日不扎馬尾，以免影響術中體位擺放和術中體位的舒適度；對于有胡須、胸毛的男性患者，給予備皮。所有患者術前均未使用抗生素預防感染。

1.2.2 手術方法

患者術前標記腫瘤位置及手術路徑，取頸部過伸仰臥位，麻醉誘導后經鼻氣管插管麻醉，消毒口腔、上下唇、頸部及上胸部，下頜區及頸前區皮下注射腫脹液[6]（生理鹽水120ml+2%利多卡因10ml+1%羅哌卡因10ml+0.1%鹽酸腎上腺素10滴）。取口腔前庭正中橫切口約8mm為鏡孔；雙側第3切牙與第1磨牙間靠外近唇側行縱向切口，長約5cm，作為機器人1號、2號臂孔。鈍性分離口腔前庭中央切口至下頜骨，反復多次皮下注射腫脹液至頸前區，以剝離棒建立皮下通道，正中切口置入一次性穿刺器作為燈源孔，兩側切口分別置入機器人專用穿刺器。設置CO2氣體壓力為6mmHg建立氣體空間，醫生在控制臺操作機器人完成探查后，根據腫瘤組織情況選擇是否使用納米碳混懸液于腺體內，可吸收縫線縫合左或右帶狀肌進行懸吊，使用抓鉗、超聲刀分離鉗等，鈍、銳性相結合分離甲狀腺腫瘤周圍組織，術中探查喉返神經并加以保護，仔細辨認甲狀旁腺并妥善保護，使用專用標本袋裝取組織后從燈孔取出，術畢使用4-0薇喬線縫合關閉口腔前庭傷口，并使用專用壓力頭套加壓包扎下頦部及頸前區[7]。

2 結果

46例患者中，除1例中轉開放，其余45例患者均順利完成經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺手術，手術時間為（245.7±50.0）min，術中出血量為20～30ml。45例患者術后均無口腔傷口感染及頦神經損傷，其中13例患者輕度嘴唇腫脹，均在術后24h拆除彈力頭套后緩解，2～3d后腫脹逐漸消退。術后7例患者安置引流管，39例患者無引流管，平均住院時間為（4.1±1.5）d，均順利出院，分別于出院后1周及出院后1個月復診，均未述特殊不適，且對術后美觀效果滿意。

3 術后護理

3.1 術后常規護理

①患者術后返回病房，去枕平臥2h后取高半坐臥位，搖高床頭50°～60°，避免頸部大幅度活動，忌按摩、熱敷，預防出血。②術后1～2d嚴密觀察患者頸部有無腫塊，頸圍有無增粗，觀察患者有無呼吸困難等不適。③術后4h飲水，6h進食，保證術后飲食“勿燙、勿硬、少渣”的原則，必要時可用吸管幫助進食。④鼓勵患者床上活動雙下肢，術后24h下床活動，預防壓瘡的發生及血栓形成。⑤如術中放置引流管，引流管妥善固定后應保持引流管的有效負壓，觀察引流管內引流液的顏色、性質、量，定時擠壓引流管管道，預防管道堵塞。⑥患者全身麻醉后會因痰液增多、喉頭水腫、咽部疼痛，痰液不能及時且有效咳出，本科室根據患者情況給予霧化吸入，保持呼吸道通暢，并以示教、文字、圖片等方式指導患者正確咳嗽，且患者咳嗽時雙手疊加呈V型保護頸部（如圖1），緩慢輕咳，切勿突然劇烈咳嗽，以免頸部張力突然過大而導致出血。

3.2 術后口腔護理

經口腔前庭入路手術方式的切口為Ⅱ類切口，且此類患者大部分未放置引流管，故患者術后直至出院時應嚴密觀察口腔切口及黏膜情況[8]，告知患者及家屬術后口腔清潔的重要性，指導患者家屬協助患者每日早晚、每次進食后、吐出口腔分泌物后均用復方氯己定含漱液含漱3～5min，使用至少1周時間，術后第2d用軟毛牙刷清潔口腔，動作應輕柔，避免觸及切口而影響切口愈合。出院后1周來院復查，檢查口腔切口情況，46例患者均未發生切口感染等情況[9]。

3.3 術后頸部頭套使用

患者手術結束后立即予彈力頭套加壓包扎下頜區及頸前（如圖2），頭套佩戴24h，期間及時巡視患者，觀察頭套松緊度是否影響患者呼吸、頭套有無滑落[10]。避免頭套過緊而影響患者頭部血運循環，避免局部壓力過大引起局部壓力性水泡。

3.4 術后并發癥護理

除了傳統甲狀腺術后相關并發癥之外，機器人手術后還可能出現的并發癥包括：①頦神經損傷：是經口甲狀腺手術的主要并發癥，可導致下唇及頦部暫時或永久性麻痹[11]。本研究46例患者中，9例患者發生暫時性麻木，為患者及家屬做好相關解釋工作，消除患者由此產生的焦慮情緒，于1個月后麻木癥狀緩解。②皮下氣腫及高碳酸綜合征：密切觀察患者術后生命體征，給予持續低流量吸氧，觀察患者呼吸有無異常、頸部有無氣腫及捻發音。46例患者均未發生明顯的皮下氣腫。③口腔切口感染：如前 所述，術前和術后均做好口腔護理，預防得當，可降低感染率。④唇周腫脹：因手術時間長、術中操作牽拉和摩擦、術后使用彈力頭套壓迫，術后會出現唇周腫脹。該46例患者病變部位以下唇為主，觀察唇周變化的同時及時做好患者及家屬的解釋工作，該癥狀均在拆除彈力頭套后迅速緩解，2～3d后腫脹完全消退。

4 出院指導

出院前宣教除指導患者出院后飲食、休息等常規內容外，陸軍特色醫學中心乳腺甲狀腺外科著重指導患者出院后的口腔護理和肩頸鍛煉。雖然TORTVA手術后患者頸部無明顯傷口，但頸前區皮下隧道依然存在，術后因瘢痕攣縮會出現頸部僵硬、仰頭受限等情況，故出院前均應教會患者及家屬做頸部功能操。功能鍛煉共包括六個動作，分別是頭前屈、后仰、向左側、向右側、左耳貼左肩、右耳貼右肩，告知患者術后2～3d即可開始，緩慢地做每個動作并保持5s，2～3次/d，循序漸進，根據自身耐受情況在家進行頸部功能鍛煉。

5 討論

TORTVA手術雖然保證了甲狀腺手術的安全，也充分滿足了患者術后體表無瘢痕的要求。術前從口腔護理、體位訓練、心理護理等方面為患者手術做好充分準備，術后密切觀察口腔黏膜、頸圍、呼吸道等情況，做好術后口腔護理、并發癥相關處理、出院宣教和術后頸部功能鍛煉，可以促進患者更好地康復，且該手術方式口腔護理得當，切口感染率低。目前此手術方式較前沿，手術費用較傳統手術高3～4倍，在臨床應用中未廣泛普及，手術操作較復雜，且操作空間較小，所以對手術配合的要求高，對醫生及手術室相關護士要求更高。因此在未來的臨床工作中還要繼續加強學習相關知識，不斷探索和發現。隨著今后手術例數的增加，相信可以積累更多經驗并分享給各位醫護工作者。

參考文獻

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