經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺切除術圍手術期患者的口腔管理

摘 要 目的：分析經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺切除術（Transoral thyroidectomy vestibular approach，TORTVA）的圍手術期口腔清潔管理的干預效果。方法：納入2017年12月—2021年3月在陸軍特色醫學中心乳腺甲狀腺外科接受TORTVA治療的患者共30例，對所有患者進行術前潔牙、口服抗生素，術中嚴格無菌技術，術后加強漱口、口服抗生素等圍手術期口腔清潔干預管理。觀察患者口腔傷口情況、口腔異味、潰瘍、牙齦腫痛等情況。結果：對所有經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺切除患者于圍手術期進行口腔管理，所有患者術后傷口恢復良好，均未出現傷口感染、口腔異味、潰瘍或牙齦腫痛等情況，未發生任何嚴重并發癥。結論：TORTVA圍手術期給予有效的口腔管理可提升口腔清潔度，減少術后并發癥的發生，值得在臨床中廣泛推廣。

關鍵詞 機器人手術系統；甲狀腺切除術；口腔前庭入路；圍手術期；口腔管理

中圖分類號 R608 R653 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）04-0291-04

Perioperative oral management on patients under transoral robotic thyroidectomy vestibular approach

ZOU Jiaqun， YU Fujie， WANG Chun， JIANG Lisha， WU Yan， YANG Xuyan， XU Yan

（Department of Breast and Thyroid Surgery， Army Medical Center of PLA， Chongqing 400042， China）

Abstract Objective： To analyze the intervention effect of perioperative oral cleaning management in transoral robotic thyroidectomy vestibular approach （TORTVA）. Methods： 30 patients who were treated with TORTVA in Department of Breast and Thyroid Surgery， Army Medical Center of PLA from December 2017 to March 2021 were selected and included in this study. All patients were given perioperative oral cleaning management and followed up more than one month. Results： All patients were recovered well. No wound infection， bad breath， ulcer or gingival swelling were found. No serious complications occurred. Conclusion： Effective oral management in perioperative period of TORTVA could improve oral cleanliness and reduce the incidence of postoperative infection， which is worthy of clinical promotion.

Key words Robotic surgical system; Thyroidectomy; Oral vestibular approach; Perioperative period; Oral management

近年來，甲狀腺癌在全球范圍內的發病率以約20%的速度逐年飆升[1]，發病人數呈指數增高，預計2030年將成為美國女性第二大常見癌癥[2]。甲狀腺癌患者以青年女性最為多見，約占所有患者的75%，這些年輕患者對手術的微創性和美觀性要求日益增高，而傳統的甲狀腺手術會在頸部留下瘢痕，給患者造成很大的社交心理壓力[3]。Hüscher C S等[4]在1997年開創了甲狀腺腔鏡手術的先河，此后涌現出大量的腔鏡術式，如頸前小切口腔鏡入路、頸部入路、鎖骨下入路、腋窩入路、乳暈入路、胸乳入路、耳后入路等。但以上術式只是將甲狀腺手術瘢痕從頸部轉移到其他部位，并沒有完全實現體表無瘢痕，仍不能滿足瘢痕體質或有特殊美容要求的患者。因此，對甲狀腺實施體表無切口、無瘢痕的經自然腔道內鏡手術（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）已經成為一項臨床術式的發展趨勢[5-6]。

經口腔前庭入路甲狀腺腔鏡手術將手術切口從體表皮膚轉移到口腔內，切口愈合后可實現體表無瘢痕，這從根本上解決了甲狀腺術后體表遺留瘢痕的難題，使手術美容效果得到巨大提升。機器人輔助甲狀腺切除術最先于2007年由韓國開展，國內于2014年開始引入。機器人輔助手術的出現使外科治療更加微創化[7]，并逐漸成為甲狀腺腫瘤切除的重要手術方式之一[8]。

經口腔前庭入路行機器人輔助腔鏡甲狀腺手術可以使患者實現體表無瘢痕、住院時間減少、失血和輸血減少[9-11]。本課題組在臨床實踐中發現，該術式經口腔前庭入路鈍性分離下頜及頦下疏松組織建立腔道，將Ⅰ類切口變為Ⅱ類切口，存在患者術后感染風險增加的風險[12-13]。因此本研究在臨床護理中對經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺切除術圍手術期患者的口腔管理進行了探索，并獲得了初步的經驗，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年12月—2021年3月在陸軍特色醫學中心乳腺甲狀腺外科接受經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺切除術的患者30例，其中男6例，女24例，年齡25～51歲，平均（36.8±8.0）歲；甲狀腺良性腫瘤8例，乳頭狀甲狀腺癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）22例；術中經口留置引流管6例。納入標準：①患者均進行經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺切除術，術中無中轉；②患者凝血功能無異常，無其他嚴重并發癥；③患者無精神疾病，溝通能力好，有良好的依從性；④患者及家屬均知情同意。排除標準：①患者進行經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺切除術，術中中轉開放手術；②患者存在精神病史；③依從性較差，無法完成隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 院前準備：患者首次門診確定機器人輔助甲狀腺腔鏡手術指征明確且有手術意愿后，行口腔科專科檢查治療齲齒病牙并潔牙。

1.2.1.2 心理指導：加強與患者的溝通，結合患者的文化程度向其講解口腔護理的相關知識和技巧，使患者充分理解口腔護理的重要性，同時與患者家屬進行交流，使患者接收到來自家屬的支持并獲得心理安慰及心理滿足感，安撫其焦躁、不安等負面情緒，進而提升其依從性。

1.2.1.3 飲食指導：指導患者清淡飲食，忌過熱、過硬食物，防止因口腔黏膜破潰而增加術后感染的概率。

1.2.1.4 口腔清潔：術前1d指導患者使用含氯己定成分的漱口液含漱（3次/d，進食后先正常刷牙，再含漱口水3～4min后吐出），漱口水應與口腔充分接觸以達到消毒殺菌的效果。術前1d行醫學潔牙處理，預防性口服頭孢呋辛酯片（0.25g，2次/d）。

1.2.2 術中口腔管理

術前經鼻行氣管插管，全身麻醉滿意后，患者取頭頸過伸位，常規消毒鋪巾，碘伏消毒口腔2次；術中在口腔切口處用碘伏紗布覆蓋；術后用生理鹽水沖洗創面，彈力頭套加壓包扎下頦部及頸前區。

1.2.3 術后口腔護理

患者麻醉清醒后即行漱口水含漱；指導患者自覺口腔內有分泌物時盡量吐出；每次進食、進飲后使用漱口水含漱，減少口腔感染風險；進食溫、涼、流質飲食，避免飲食過燙、過硬，保護口腔傷口；指導患者使用吸管進食，避免食物污染口腔內切口；如患者進食較少，需間隔2h漱口一次，減少細菌定植；術后當天和第2d預防性口服抗生素，降低感染風險。引流管的護理方法：①根據引流管方向使用高舉平抬法妥善固定引流管，避免打折、受壓[14]。②觀察引流液的顏色、性狀和量，并做好記錄，若引流液lt;5ml則可以拔管。

2 結果

對所有經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺切除術患者院前治療口腔疾病及潔牙、進食清淡軟食、指導正確漱口、預防性口服抗生素，術中嚴格無菌操作，術后正確漱口、口服抗生素等口腔管理，所有患者術后口腔內傷口恢復良好，均未出現傷口感染、口腔異味、潰瘍或牙齦腫痛等情況。術后隨訪至少1個月，所有患者的傷口均恢復良好，美容效果滿意度高，均未發生任何嚴重并發癥。

3 討論

與常規經口腔前庭入路行甲狀腺手術比較，經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺手術的優勢在于機械手腕關節能夠靈活解剖甲狀腺上極并分離甲狀腺上的血管，其放大的三維畫面更加有助于對喉返神經和甲狀旁腺的辨識，機械臂操作能有效過濾操作者的手部震顫，在保護神經和甲狀旁腺方面有著重要的意義[15]。相比傳統的甲狀腺頸部切口，此類手術經口腔前庭入路，因此圍手術期護理中的口腔管理極其重要，對于留置經口引流管患者的口腔管理更應引起重視[16-17]。

陸軍特色醫學中心乳腺甲狀腺外科通過對30例經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺切除術患者的回顧性分析，結果顯示術前結合術式開展心理護理，減輕患者焦慮情緒，院前治療口腔疾病及潔牙，術前進食清淡軟食、保護口腔黏膜、指導正確漱口、預防性口服抗生素，術中嚴格無菌操作，術后盡早正確漱口、口服抗生素等口腔管理措施均有效、可行，術后均無切口感染、口腔異味、口腔破潰及口腔引流管脫出等情況出現。術后隨訪至少1個月，所有患者均未發生任何嚴重并發癥，美容滿意度高。由于此類新型手術開展得不多，而且本研究仍存在一定的局限性，如樣本量過少、研究時間段較短等，后期應逐漸積累更多的樣本量，并延長研究時間，進而為經口腔前庭入路機器人輔助甲狀腺切除術的圍手術期口腔管理提供臨床依據。

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