快速康復理念在機器人輔助膀胱癌根治術中的應用進展

摘 要 機器人微創手術在泌尿外科中的應用日益普及，該技術以出血少、創傷小、并發癥少、術后患者恢復快等優勢普遍用于膀胱癌患者的治療，并取得了良好的效果。快速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）旨在幫助手術患者減少相關并發癥、加快術后康復，并縮短住院時間、改善患者的生活質量，現已廣泛應用于臨床。然而，目前快速康復理念用于膀胱癌根治性膀胱切除術患者的經驗尚不足。本綜述為進一步探討快速康復模式在機器人輔助膀胱癌根治術前后的應用經驗，結合了近年來國內外相關文獻進行總結，為后續臨床研究提供了理論基礎。

關鍵詞 快速康復外科；機器人手術系統；膀胱癌；根治性膀胱切除術；微創

中圖分類號 R737 R493 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）03-0201-06

Abstract The application of robotic minimally invasive surgery in urology is more and more popular. It has advantages of less bleeding， smaller trauma， fewer complications， and faster recovery after surgery. It has been widely used in the treatment of bladder cancer and has achieved good results. Enhanced recovery after surgery （ERAS） aims to help patients reduce related complications， accelerate postoperative recovery， shorten the length of hospital stay， and improve the quality of patients’ life after surgery. It has been widely used in clinical practice. However， the current experience of ERAS for patients undergoing radical cystectomy （RC） for bladder cancer is still insufficient. This article aims to provide a theoretical basis for following" clinical research by further discuss the application of enhanced recovery model before， during and after robot-assisted radical cystectomy for bladder cancer by summarizing relevant domestic and foreign literatures in recent years.

Key words Enhanced recovery after surgery; Robotic surgery system; Bladder Cancer; Radical cystectomy; Minimally invasive

膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤。治療肌層浸潤性膀胱癌的首選手術方式是根治性膀胱切除術加尿流改道聯合盆腔淋巴結清掃術（Pelvic lymph node dissection，PLND）[1]，該手術耗時較長，失血較多，創傷較大，術后恢復慢，并發癥發生率高，是泌尿外科難度最大、風險最高的手術之一，具有較高的復發率和較長的住院時間[2]。隨著機器人微創外科技術日益普及，患者手術時間和住院時間顯著縮短[3]，預后也顯著提高，術后3年生存率可達61%～80%[4]。如今快速康復理念在機器人輔助根治性膀胱切除術中的應用日益廣泛，并取得了較大成就?？焖倏祻屯饪疲‥nhanced recovery after surgery，ERAS）可以促進患者后續康復，降低并發癥發生率，進一步改善治療效果。本綜述就快速康復理念在機器人輔助膀胱癌根治術中的研究進展總結如下。

1 ERAS理念簡述

ERAS理念是由丹麥外科醫生Kehlet最先提出的一種新型外科模式，旨在積極采取圍手術期已被證明有效的一系列方法和措施減少手術患者的生理和心理應激反應、并發癥，加快術后康復，并改善預后，縮短住院時間，節省總住院費用，提高患者滿意度[5]。Kehlet H[6]提出發展ERAS應該以多學科綜合治療（Multidisciplinary treatment，MDT）模式為基礎，即聯合外科醫生、麻醉醫生、護士和營養師之間的多學科合作，協調各種醫療資源，為患者提供優質的醫療技術服務，同時有利于醫院進行合理分配醫療信息資源，增強各學科之間的團隊合作和學習能力。該模式補充和完善了以往的醫療模式，優化了外科手術圍手術期的管理措施。目前，ERAS作為一個新理念，已經引起了國內外的廣泛關注，并應用于各種外科手術中。

2 ERAS在機器人輔助根治性膀胱切除術中的應用

2.1 術前應用

2.1.1 健康教育

健康教育能有效減輕患者的各種應激反應，促進患者快速康復。醫護人員為患者講解機器人手術作為一種新術式所具有的良好優越性，以及術前準備的具體流程，解除患者及家屬因對術式缺乏了解而產生的顧慮。同時醫護人員給予心理疏導[7]，以減輕患者憂郁、恐懼、緊張等不良心態，提高患者的安全感和信任感，從而使患者及家屬積極配合醫護人員工作，并保持良好的心態應對圍術期的變化[8]。

2.1.2 戒煙及戒酒

研究表明，酗酒者的術后并發癥較未飲酒者增加2～3倍，其中常見的術后并發癥是出血、感染和心肺并發癥[9]，術前禁酒1個月可改善器官功能，降低術后并發癥。吸煙患者術后切口感染和肺部并發癥的風險明顯升高[10]，大多數膀胱癌患者有長期吸煙史，對于準備手術的患者而言，盡早戒煙顯得很有必要。研究發現[11]，術前4～8周戒煙可降低患者術后并發癥，但此結論缺少相關證據支持。

2.1.3 術前預后營養指數

術前預后營養指數（Prognostic nutritional index，PNI）是一種有效且簡單的預后指標，它以營養和免疫狀況為基礎，可通過術前血漿白蛋白和淋巴細胞總數計算。朱照偉等[12]研究表明，膀胱癌患者術前的營養及免疫狀態可影響膀胱癌患者的總體生存情況。多數膀胱癌患者年齡較大，同時合并有其他基礎代謝疾病，如高血壓、糖尿病等，免疫力和營養狀況也不容樂觀。術前對患者實施免疫營養評估，積極糾正營養不良狀態，增強患者免疫力，有助于促進患者術后康復，改善患者的總體生存情況。此外，術前禁食6h、禁水2h可改善患者的健康狀況，減少蛋白質分解，降低患者術后胰島素抵抗及應激反應的發生程度。

2.1.4 麻醉

麻醉藥物或方法在腫瘤復發中起著重要作用。區域麻醉對機體的免疫功能具有不同程度的保護作用，可以降低腫瘤的復發轉移率，對患者的預后有一定的促進作用。有研究報道[13]，使用異丙酚聯合硬膜外麻醉可提高患者生存率。李冰清等[14]觀察七氟醚與地氟醚對機器人輔助老年患者膀胱癌根治術中腦氧代謝影響和術后康復影響，發現七氟醚和地氟醚在老年患者機器人輔助根治性膀胱癌手術中可降低腦氧代謝率，且地氟醚效果更明顯；同時地氟醚能夠縮短蘇醒后拔管時間，更有益于老年患者術后康復。

2.2 術中應用

2.2.1 出血

機器人手術出血量明顯低于腹腔鏡手術及開放手術[15]，這與機器人手術視野清晰、3D立體化程度較高、手術器械更精細及更靈活有關。另外，放大的高清視野可以清晰暴露血管走行，更加直觀地顯示微量出血，從而術者的操作和止血也會更加細致。術中出血量的降低也可避免因輸血而引發的一系列相關并發癥。此外，術前應仔細安裝機械臂，檢查是否安全，以減少對患者的術中損傷。

2.2.2 保溫

在大手術中，圍手術期體溫過低（lt;36℃）很常見。術中低溫可抑制中性粒細胞的氧化釋放，多核白細胞向感染部位移動，皮膚的血流量減少，組織氧攝取減弱，從而觸發體溫調節，促使血管收縮，進而增加術后感染的概率；同時也會減少皮下的氧氣張力，并通過減少膠原蛋白的沉積而降低傷口愈合的強度。此外，體溫過低還會造成免疫系統功能損害。已有研究表明，避免術中體溫過低可以減少感染等并發癥的發生率[16]。為防止膀胱切除術中溫度調節受損，建議術中保持常溫，而最有效的保溫措施是應用通風加熱毯和加熱靜脈輸液。

2.2.3 氣腹

在機器人輔助膀胱癌根治術中，低氣腹壓可顯著減輕患者膈下疼痛，減少術后鎮痛劑的用量，減少住院時間，且該措施安全、可行[17]。然而，目前對于最適低氣腹壓尚無統一標準，一般認為可以使手術視野充分暴露的最低值為佳。同時，應該根據不同手術的實際情況平衡體位角度與氣腹壓力，加強患者術中呼吸系統功能的護理，這可減少圍手術期患者肺相關并發癥的發生。

2.3 術后應用

2.3.1 早期活動

快速康復護理理念提倡輔助患者術后被動活動肢體，術后第2d指導患者開始下床活動。患者長期臥床不僅可以增強胰島素的抵抗作用，遺失肌肉蛋白質，也會損害組織氧合及肺功能，增加靜脈血栓形成的發生率[18]。已有研究表

明[19]，超過50%的血栓栓塞事件在手術后4周內發生。如果可能的話，應對所有行根治性膀胱切除術的患者進行長期的靜脈血栓栓塞預防。有關術后血栓栓塞預防的持續時間的研究結果顯示[20]，在進行腫瘤性骨盆手術后進行長達4周的藥理性血栓預防可顯著降低深靜脈血栓形成的發生率，而預防1周則不會增加出血風險，后期的并發癥或再次入院概率并未增加。對于術后下肢深靜脈血栓形成的患者，應使用低分子或未裂解肝素進行治療。另外，壓縮襪和間歇性氣動壓縮裝置可以進一步降低這種風險。

2.3.2 鎮痛

ERAS的中心理念為有效止痛。疼痛可刺激機體應激反應、抑制代謝合成，并導致器官功能衰竭，進而影響身體恢復。傳統的護理止痛方式以阿片類藥物為主。已有研究顯示[21]，給予患者阿片類止痛藥物易引起明顯的副作用，如腸梗阻、惡心、嘔吐等，這可進一步抑制胃腸道蠕動，影響術后快速康復。微創是機器人手術的優勢，該手術患者的術后疼痛程度較開放手術明顯減小，而同時開展ERAS為患者實施多模式鎮痛可更加有效地鎮痛，降低與阿片類藥物有關的副作用，進而可加快腸功能恢復。目前，臨床中尚無最佳的多模式鎮痛方案，且鎮痛藥物的使用也不盡相同。

2.3.3 抗感染

術后再入院最常見的原因是感染[22]，包括尿路感染及切口感染。應用機器人手術系統進行膀胱癌根治術后，術后感染率顯著降低。然而，由于膀胱癌患者自身免疫力下降，仍有部分患者（尤其是老年患者）膀胱癌根治術后仍會發生感染。而目前關于抗生素的最佳預防時機及使用時機，尚未有明確的報道。臨床中，切口感染常伴隨周圍皮膚的壞死，這可引發膿毒癥等，甚至造成患者的死亡[23]。羅茂華等[24]通過對術后切口感染患者的切口分泌物進行病原菌檢測，發現患者血清中炎癥因子及急性時相反應蛋白含量明顯升高，治療后可下降。因此，如果患者有膀胱癌根治術后切口感染，可以通過病原菌檢測進行臨床診斷，該檢測具有準確性、特異性。雖然達芬奇機器人輔助尿流改道術較開放式尿流改道患者的住院時間縮短4～5d[25]，但隨著住院時間的推移，尿路感染的風險也將增加。蒙有軒等[26]研究顯示，與常規護理模式相比，經快速康復護理干預后患者尿路造口的自我護理能力明顯增強。由此可見，快速康復理念指導下術后護理的安全性、有效性均明顯提升。

2.3.4 胃腸功能

術后患者進行ERAS護理時應避免常規放置鼻胃管，并采用多種方法優化胃腸功能和消除術后腸梗阻[27]。與傳統護理模式相比，接受ERAS的患者術后首次排便、排氣時間顯著縮短，術后腸梗阻等其他消化道并發癥發生率明顯降低[28]。

這可能是因為機器人手術采用鉆孔方式對機體的創傷小，腸管暴露在空氣中的時間較短，且術中對于腸袢的干擾較小，因此能加快患者術后腸道功能的早期康復。

3 小結與展望

機器人手術較開放手術具有非常明顯的優勢，如出血少、創傷小、并發癥少、術后恢復快等。同時，ERAS干預在加速機器人輔助膀胱癌根治術患者的康復方面取得了良好效果，其不但可以有效加快患者術后康復，減少相關后遺癥，而且還可以有效縮短住院時間，減輕患者身心痛苦和經濟負擔，改善醫療服務質量。ERAS未來的研究方向不僅包括住院期間對患者的護理，還應該體現在出院后如何改善患者的生活質量方面。迄今為止，尚無ERAS在膀胱癌根治性膀胱切除術后患者長期療效的評估。ERAS方案尚處于初級發展階段，目前仍存在護理經驗不足、新理念與舊模式不相稱、多學科融合管理模式缺少規范化等問題、因此還需要在今后的臨床實踐中不斷探索、不斷優化完善該理論體系。

參考文獻

[1] Parekh D J， Reis I M， Castle E P， et al. Robot-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy in patients with bladder cancer （RAZOR）： an open-label， randomised， phase3， non-inferiority trial[J]. Lancet， 2018， 391（10139）： 2525-2536.

[2] Martinez Rodriguez R H， Buisan Rueda O， Ibarz L. Bladder cancer： Present and future[J]. Med Clin （Barc）， 2017， 149（10）： 449-455.

[3] Kaouk J， Garisto J， Eltemamy M， et al. Step-by-step technique for single-port robot-assisted radical cystectomy and pelvic lymph nodes dissection using the da Vinci? SP? surgical system[J]. BJU International， 2019. DOI： 10.1111/bju.14744.

[4] Yuh B， Wilson T， Bochner B， et al. Systematic review and cumulative analysis of oncologic and functional outcomes after robot-assisted radical cystectomy[J]. European Urology， 2015， 67（3）： 402-422.

[5] 雷琳， 安凌悅， 羅光恒， 等. 快速康復外科理念促進腹腔鏡根治性膀胱切除術后患者的快速康復[J].現代泌尿外科雜志， 2018， 23（6）： 422-426.

[6] Kehlet H. Enhanced postoperative recovery： good from afar， but far from good？[J]. Anaesthesia， 2020， 75（Suppl 1）："e54-e61.

[7] Sung L H， Yuk H D. Enhanced recovery after surgery of patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer[J]. Translational Andrology and Urology， 2020， 9（6）： 2986-2996.

[8] Azhar R A， Bochner B， Catto J， et al. Enhanced recovery after urological surgery： a contemporary systematic review of outcomes， key elements， and research needs[J]. European Urology， 2016， 70（1）： 176-187.

[9] Nygren J， Thacker J， Carli F， et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery： enhanced recovery after surgery （eras） society recommendations[J]. World Journal of Surgery， 2013， 37（2）： 285-305.

[10] Pozo C， Shariat S F， D’Andrea D， et al. Enhanced recovery after radical cystectomy[J]. Current Opinion in Urology， 2019， 29（3）： 227-238.

[11] Thomsen T， Villebro N， M?lle A M. Interventions for preoperative smoking cessation[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2014， 2014（3）： CD002294.

[12] 朱照偉， 王健閣， 屈武功， 等. 術前預后營養指數對達芬奇機器人膀胱癌根治術患者臨床預后的影響[J]. 中華實驗外科雜志， 2019， 36（7）： 1309-1312.

[13] Guerrero Orriach J L， Raigon Ponferrada A， Malo Manso A， et al. Anesthesia in combination with propofol increases disease-free survival in bladder cancer patients who undergo radical tumor cystectomy as compared to inhalational anesthetics and opiate-based analgesi[J].Oncology， 2020， 98（3）： 161-167.

[14] 李冰清. 地氟醚與七氟醚對機器人輔助下老年膀胱癌根治術中腦氧代謝及術后恢復的影響[D].鄭州大學， 2020.

[15] 姜帥， 許培榕， 項卓儀， 等. 膀胱癌根治性全膀胱切除的圍手術期療效比較： 機器人輔助腹腔鏡、傳統腹腔鏡和開放手術[J]. 復旦學報（醫學版）， 2020， 47（1）： 1-6.

[16] Azhar R A， Bochner B， Catto J， et al. Enhanced recovery after urological surgery： a contemporary systematic review of outcomes， key elements， and research needs[J]. European Urology， 2016， 70（1）： 176-187.

[17] Foley C E， Ryan E， Huang J Q. Less is more： clinical impact of decreasing pneumoperitoneum pressures during robotic surgery[J]. Robot Surg， 2021， 15（2）： 299-307.

[18] Dogan K， Kraaij L， Aarts E O， et al. Fast-track bariatric surgery improves perioperative care and logistics compared to conventional care[J]. Obes Surg， 2015， 25（1）： 28-35.

[19] Bergqvist D， Agnelli G， Cohen A T， et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer[J]. N Engl J Med， 2002， 346（13）： 975-980.

[20] Daneshmand S， Ahmadi H， Schuckman A K， et al. Enhanced recovery protocol after radical cystectomy for bladder cancer[J]. J Urol， 2014， 192（1）： 50-55.

[21] 王海麗， 張瑾， 鄒佳雯， 等．婦科達芬奇機器人系統輔助手術的圍手術期管理[J]. 中國臨床醫學， 2018， 25（3）： 466-469.

[22] Ghodoussipour S， Djaladat H. An update in enhanced recovery following radical cystectomy[J]. Current Urology Reports， 2018， 19（12）： 98.

[23] 何其英， 鄧實， 廖邦華， 等.浸潤性膀胱癌患者根治性膀胱切除術后感染切口愈合的危險因素分析[J].四川大學學報（醫學版）， 2018， 49（4）： 640-644.

[24] 羅茂華， 邱群芳， 黃燕妮， 等. 膀胱癌根治術后切口感染采用急性時相蛋白及血清炎癥因子聯合檢測的臨床意義[J]. 中國病案， 2020， 21（5）： 84-88.

[25] Zainfeld D， Shah A， Daneshmand S. Enhanced recovery after surgery pathways： role and outcomes in the management of muscle invasive bladder cancer[J]. Urol Clin North Am， 2018， 45（2 ）： 229-239.

[26] 蒙有軒， 廖君娟， 陳永鳳， 等. 加速康復外科理念在膀胱癌尿路造口患者圍術期護理中的應用效果觀察[J]. 中國臨床新醫學， 2020， 13（10）： 1052-1056.

[27] Mir M C， Zargar H， Bolton D M， et al. Enhanced Recovery After Surgery protocols for radical cystectomy surgery： review of current evidence and local protocols[J]. Anz Journal of Surgery， 2015， 85（7-8）： 514-520.

[28] Bazargani S T， Djaladat H， Ahmadi H， et al. Gastrointestinal complications following radical cystectomy using enhanced recovery protocol[J]. European Urology Focus， 2018， 4（6）： 889-894.