機器人手術系統在卵巢癌治療中的應用進展

摘 要 卵巢癌是一種威脅女性健康的惡性腫瘤，惡性程度高，病死率居婦科腫瘤之首，手術是其主要的治療方式。隨著科技的進步，研究者在腹腔鏡手術原理的基礎上，開發了更加精準的達芬奇機器人手術系統，其具有微創、精細、靈活、濾抖等諸多優點，并引領著婦科手術邁向精準醫療的新征程。作為一種新興的手術方式，機器人手術在卵巢癌的治療與應用中存在諸多爭議。本研究主要針對卵巢癌治療的現狀與爭議進行深入剖析，對比分析機器人、腹腔鏡及開腹手術治療卵巢癌的手術療效，并對機器人手術的發展及應用進行展望。

關鍵詞 卵巢癌；機器人手術；腹腔鏡手術

中圖分類號 R608 R713.6 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）03-0240-06

Abstract Ovarian cancer is a malignant tumor threatening women’s health. Its fatality rate ranks the first among gynecological tumors. Ovarian cancer has a high degree of malignancy and surgery is the main treatment way. With the advancement of science and technology， researchers proposed the more accurate robotic surgical system based on the principle of laparoscopic surgery. It has many advantages such as minimally invasive， precision， flexibility， tremor filtering and so on， leading a new journey of gynecological surgery to precision medicine. However， as an emerging surgical method， there are many controversies about the treatment and application of robotic surgery in ovarian cancer at home and abroad.In this paper， an"indepth analysis on the current situation and controversies in treating ovarian cancer were conducted， a comparative analysis on the surgical efficacy of robotic， laparoscopic and open surgery in the treatment of ovarian cancer were made， and the development and application of robotic surgery were prospected.

Key words Ovarian cancer; Robotic surgery; Laparoscopic surgery

卵巢癌是危害女性健康的“惡魔之手”。據《2015中國癌癥統計數據》顯示，我國每年新發卵巢癌病例數達5.21萬例，死亡人數達2.25萬例[1]。目前，卵巢癌治療可采用的手術方式包括開腹、腹腔鏡及機器人手術。近年來，隨著微創手術的快速發展，機器人手術已在婦科領域發揮了自身優勢，特別是在婦科惡性腫瘤領域中的應用[2]。機器人手術的特點包括：①具有三維成像特點，給術者以“如臨其境”般清晰的解剖結構展示；②擁有更靈活的機械臂，有助于協助術者完成惡性腫瘤盆腔深處的精細操作，提高了手術的準確性和操作性；③擁有更短的學習曲線，更利于手術教學的普及與推廣。Mayo醫學中心于2006-2008年第一次將機器人手術系統應用于卵巢癌手術，取得了較滿意的手術效果[3]。但機器人手術治療卵巢癌的研究仍處于初期，尚存在諸多爭議，其最終結論需要大樣本、多中心的前瞻性臨床試驗予以支持。本綜述將從三個方面對達芬奇機器人手術系統在卵巢癌治療中的研究進展進行深入分析。

1 開腹手術與腹腔鏡手術在卵巢癌治療中的比較

Julian P等[4]研究表明，滿意的腫瘤細胞減滅術是決定晚期卵巢癌患者預后的獨立因素。2011年英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）通過研究也得出了相似結論，推薦卵巢癌的手術治療目標為切除所有肉眼可見的病灶[5]。

因此，無論選擇哪一種術式，卵巢癌手術的最終追求是達到滿意的腫瘤細胞減滅術，提高患者生存率。

1.1 兩種術式在早期卵巢癌中的應用

在早期對卵巢癌手術的研究中，Jung U S等[6]和Colomer A T等[7]認為，有經驗的婦科腫瘤和腹腔鏡醫師對適宜的Ⅰ、Ⅱ期卵巢癌實施腹腔鏡下全面分期手術可獲得與開腹手術相同的腫瘤學結局，且腹腔鏡術式具有創傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短、不延誤后續治療等優勢。李妍等[8]對68例早期卵巢癌患者也進行了相似的對比研究，結果顯示腹腔鏡手術對早期卵巢癌的治療效果更為顯著，且兩組患者的手術復發率無明顯差異。隨著醫療水平和手術技巧的提升，在國際和國內已逐步證實了腹腔鏡在早期卵巢癌全面分期術中的安全性與有效性。

1.2 兩種術式在晚期卵巢癌中的應用

多數晚期卵巢癌的包塊巨大，具有廣泛轉移、累及重要臟器、全身情況差等特點，難以完成滿意的初次腫瘤細胞減滅術。在晚期卵巢癌的治療中，特別是在有腹腔其他臟器轉移的情況下，國際上的研究認為開腹手術可能更可取[3]。

但開腹手術風險高，術后并發癥多，對患者損傷大。面對這一難題，擁有豐富腹腔鏡經驗的術者開始嘗試在腹腔鏡下有選擇性地對部分晚期卵巢癌患者進行微創治療。Magrina J F等[3]對171例晚期卵巢癌（FIGOⅢ～Ⅳ期）患者進行對比分析發現：機器人組、腹腔鏡組與剖腹手術組比較，沒有明顯的生存率進展，但機器人組及腹腔鏡組能減少出血量，縮短住院時間，但手術時間較長。隨著新輔助化療（Neoadjuvant chemotherapy，NACT）的出現，術前行NACT可減輕晚期患者的腫瘤負荷，為微創手術下行腫瘤細胞減滅術創造條件。Corrado G等[9]報道了30例晚期卵巢癌患者新輔助化療后行腹腔鏡下腫瘤細胞減滅術的研究，證實腹腔鏡手術在晚期卵巢癌患者中是可行的。Martinelli F等[10]對接受NACT的3 071例晚期卵巢癌患者的研究數據分析后發現，腹腔鏡手術與開腹手術的圍手術期死亡風險及3年生存率比較無明顯差異，但可明顯縮短住院時間。目前，國際上對于腹腔鏡手術治療晚期卵巢癌的爭議頗多，仍缺少多中心、前瞻性的研究數據予以支持。因此，在對晚期卵巢癌患者進行手術方式的選擇時，術前應充分評估患者病情，并結合術者經驗為患者擬定個性化手術方案，不可為了追求腹腔鏡手術利益而盲目選擇。

2 腹腔鏡手術與機器人手術在卵巢癌治療中的應用

2.1 兩種術式在早期卵巢癌中的應用

基于腹腔鏡原理的機器人手術系統已逐漸應用于卵巢癌的治療中，特別是早期卵巢癌的治療。機器人手術為卵巢癌患者進行精準的個體化治療提供了一種新的手術方式[11]。許鵬琳等[12]對35例早期卵巢癌（FIGOⅠ～Ⅱ期）患者進行研究，發現機器人組患者的術中出血量、術后住院天數、切除淋巴結數目優于傳統腹腔鏡組（Plt;0.05）；而手術時間較傳統腹腔鏡組長（Plt;0.05）；兩組患者的肛門排氣時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。Nezhat F R等[13]報道了9例機器人輔助早期卵巢癌手術，發現機器人手術在安全性方面比腹腔鏡手術更具優勢。2015年CHEN C H等[14]進行了一項較大樣本研究，通過比較FIGO ⅠA～ⅢC期卵巢癌患者138例的手術資料發現，機器人手術能夠降低患者術后疼痛評分，因此在卵巢癌手術中具有可行性及潛在優勢。目前的研究顯示，機器人手術在早期卵巢癌的治療中有一定的優勢及推廣價值，但仍需建立更規范的機器人手術聯盟并進行大樣本的研究，以積累手術經驗，并挖掘更多達芬奇機器人手術的優勢。

2.2 兩種術式在晚期卵巢癌中的應用

多數晚期卵巢癌的情況較為復雜，手術困難程度較大，較難實現滿意的“無瘤原則”，而機器人手術的諸多優點可以協助術者進行精細操作。2010年Farghaly S A[15]第一次報道了機器人輔助腹腔鏡下對晚期卵巢癌患者實施腫瘤細胞減滅術的臨床病例，證實機器人手術系統在盆腔臟器切除術中的安全性和可行性。Kehoe S等[16]研究發現，術前NACT的效果不劣于腫瘤細胞減滅術+化療方案，此不會改變患者生存期，但是可以提高腫瘤細胞減滅術的滿意率，降低術后死亡率，減少術后并發癥，提高患者生存質量趨勢等，而且NACT的出現為晚期卵巢癌患者爭取了更多的微創手術的可能性。Ackroyd S A等[17]對29例晚期卵巢癌（FIGOⅢ～Ⅳ期）患者資料進行總結分析，與傳統腹腔鏡手術比較，機器人手術具有出血少、圍手術期并發癥發生率低、術后恢復快等優勢。陳淑英[18]對62例新輔助化療后的晚期卵巢癌（FIGOⅢ～Ⅳ期）患者分別行機器人輔助腹腔鏡腫瘤細胞減滅術及傳統腹腔鏡腫瘤細胞減滅術，與腹腔鏡手術比較，機器人手術系統可以為術者提供高清立體的視覺效果，易于術者進行更加精細的操作；可以明顯減少手術時間，降低術中出血量與手術風險，具有與傳統腹腔鏡手術相似的腫瘤安全性和可行性；可以縮短患者術后平均住院日，降低優質醫療資源的消耗，值得在臨床中進一步開展。目前，機器人手術用于晚期卵巢癌患者的治療尚處于嘗試階段，不僅缺少經驗豐富的婦科手術醫生，也缺少大樣本、多中心的研究，故該項研究之路還很漫長。

3 機器人手術在治療卵巢癌中應用的爭議

3.1 腫瘤種植或穿刺口轉移

目前，一些研究者對使用腹腔鏡及機器人手術系統治療卵巢癌持反對態度，因為研究者認為腹腔鏡所造就的CO2氣腹會加速腫瘤的轉移，如穿刺口轉移（Port site metastases，PSM）及腫瘤種植。2003年Ramirez P T等[19]

研究發現，在所有因惡性疾病而接受腹腔鏡手術的患者中，穿刺口轉移的發生率約為1%～2%，且PSM的發生與多種因素相關，而最常見的病因是手術技術和穿刺通道引起的傷口植入。L?nnerfors C等[20]和Ndofor B T等[21]發現，在機器人手術治療婦科惡性腫瘤的操作中，PSM的發生率為1.1%～1.9%。針對上述情況，本團隊通過改良手術技術并加強對穿刺口的保護進行了相應的預防。Papparella A等[22]認為，腹腔鏡手術所營造的CO2氣腹改變了腹腔內環境，可能促進腫瘤細胞的生長或轉移。但Lécuru F等[23-24]通過實驗研究發現，CO2氣腹并未加速種植與轉移。目前，腹腔種植現象的研究機制尚未完全明確，有待于更多動物實驗及臨床試驗加以驗證。

3.2 術中腫瘤破裂

醫源性的腫瘤破裂將人為提高腫瘤的分期，影響患者預后。Mourits M J等[25]研究認為，腹腔鏡手術引起的腫瘤破裂發生率為12%～20%，而開腹手術則僅達10%，這可能與腹腔鏡下器械操作不如開腹操作流暢有關。本團隊通過臨床中的不斷摸索找到了相應的解決方法：在切除腫瘤前置入取物袋；若術中出現腫瘤破裂，則使用大量生理鹽水反復沖洗盆腔，同時術后使用化療藥物噴灑盆腔。因此，不斷提高手術技巧并研發出更合適的手術器械，可以在一定程度上降低術中腫瘤破裂的風險。

3.3 機器人手術系統觸覺反饋的缺失

與傳統的開腹手術比較，微創手術的機械臂取代人工操作為術者帶來方便的同時，也導致了觸覺反饋的缺失。婦科腫瘤手術中，觸覺可以彌補視覺的短板，發現肉眼無法觀察到的微小病灶，同時還可以感知線的張力、控制打結的松緊程度。觸覺反饋的缺失在一定程度上可以影響術者的判斷力。隨著醫療技術的發展，一種新型的腹腔鏡手術——手助腹腔鏡手術進入術者的視野，術者通過新型裝置可以將非優勢手伸入腹腔以獲得觸覺反饋[26]。但該新型機器人手術系統的費用較高，占據盆腔空間較大，且術者容易產生疲勞，目前該系統仍在不斷地完善。

3.4 機器人手術的費用問題

高額費用是阻礙機器人手術發展與推廣的一塊絆腳石。Iavazzo C等[27]研究顯示，應用機器人手術系統將大大提高手術費用，增加患者的經濟壓力。與腹腔鏡及開腹手術比較，機器人手術費用較高，且目前尚無合適的醫療報銷流程。由于經濟原因，多數患者對機器人手術望而卻步。在將來，研究者應該通過致力于提升醫療器械的制造技術并降低耗材成本來降低手術費用，進而提供合理的手術價格；同時應根據我國國情制定標準的醫療保險報銷流程，最大限度地減輕患者經濟壓力，讓多數患者享受到機器人手術帶來的優勢。

4 機器人手術治療卵巢癌的前景及展望

近年來，婦科微創手術迅速發展，而機器人手術系統當之無愧地成為精準醫療發展的重要角色。在實際的臨床工作中，術者應注意揚長避短，將機器人手術系統的優點與術者的操作經驗完美結合，為患者爭取最大利益。本團隊認為，后續的研究可以從4點進行更深層次的探究：①術前應建立更完善的“患者篩選模型”：應用機器人手術治療卵巢癌時，對患者的篩選較為嚴格，所以醫院應建立一套標準的“篩選模型”進行術前評估，為患者提供更加個體化、精準化的醫療服務。②應改進醫療器械，加速機器人手術系統的智能化、人性化：在此過程中，應努力開發更多強大的功能，如自動安裝、自動調節功能更加強大的機械臂；應開發術中盆腔空間結構預測量功能；自動辨識重要解剖結構，提示術者在進行血管、神經等重要步驟時要多注意；增加觸覺反饋模擬系統，使術者獲得真實的觸覺反饋，并協助術者進行精確判斷。通過技術的革新可以使手術更加精細化，并真正地邁向精準醫療之路。③應摒棄傳統的人工舉宮方案，研發更加自動化、人性化的智能舉宮儀器。理想的智能舉宮器可以按照術者手術習慣，根據力學變化自動設計合適的舉宮方案，從而解放助手，減少勞動量。④應減少機器人手術成本，降低醫療器械材料費用，切實減輕患者經濟負擔，進一步普及與推廣機器人手術。

目前，雖然臨床中機器人手術治療卵巢癌的應用仍存在一定的爭議，但是隨著一代又一代研究者的不懈努力，相信在不久的將來，我們可以獲得更多的創新突破，并創造出更大的醫療應用價值。

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