機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術后性功能恢復的研究進展

摘 要 前列腺癌（Prostate cancer，PCa）現已成為老年男性常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅老年男性的生命健康。目前，前列腺癌根治術（Radical prostatectomy，RP）仍為局部前列腺癌的主要治療手段。因受手術創傷及圍手術期等因素影響，術后往往會出現明顯的性功能障礙，主要表現為患者勃起功能障礙（Erectile dysfunction，ED），導致患者生活質量下降。近年來，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術（Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALP）在前列腺癌根治方面成效顯著，不但降低了患者術后腫瘤復發率且術后性功能恢復明顯。本文就機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術后性功能恢復做一綜述，為前列腺癌患者術后性功能的恢復帶來新的診療思路。

關鍵詞 手術機器人；腹腔鏡；前列腺癌根治術；勃起功能障礙；陰莖康復

中圖分類號 R697 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）03-0194-07

Abstract Prostate cancer （PCa） seriously threaten the life and health of elderly men. Radical prostatectomy （RP）is still the main treatment way for local prostate cancer， but surgical traumas and perioperative factors often cause obvious sexual dysfunction after surgery， mainly represented by erectile dysfunction （ED）， which contributes to a decrease in quality of life. In recent years， robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy （RALP） has made remarkable achievements in RP， such as low postoperative tumor recurrence rate and obvious postoperative preservation of sexual function. Simultaneously， preserving sexual function is related to the protection of vascular nerve bundles. This article aims to provide a new diagnosis and treatment opinion on sexual rehabilitation for PCa by reviewing literatures on sexual function recovery after RARP.

Key words Surgical robot; Laparoscope; Radical prostatectomy; Erectile dysfunction; Penile rehabilitation

前列腺癌（Prostate cancer，PCa）現已成為老年男性常見的惡性腫瘤之一。根據《2020年癌癥統計》發表的腫瘤年刊報道，目前，PCa在世界男性惡性腫瘤中發病率排名第一，死亡率位列第二，但在5年生存率方面，PCa又有較高的生存率（98%）[1]。盡管PCa在亞洲地區的發病率仍低于西方國家[2]，但隨著中國人口老齡化程度加深、居民生活條件改善及醫療水平的提高，我國PCa 發病率呈顯著上升趨勢。目前，前列腺癌根治術（Radical prostatectomy，RP）是局部前列腺癌的主要治療手段，但術后患者會出現明顯的性功能障礙，這對術后仍有性生活需求的患者造成嚴重的身心傷害。隨著泌尿外科微創技術的不斷發展，機器人手術在泌尿外科疾病中的應用也越來越廣泛。RP術后性功能的恢復既需要精細的手術操作，又需要積極的術后陰莖康復計劃[3]。本綜述以機器人前列腺癌根治術后性功能的恢復及術后陰莖康復為切入點，闡述這一領域的最新研究進展。

1 與性功能相關的前列腺解剖結構

1982年，美國泌尿外科專家Walsh P C與Donker P J首次發現了在前列腺表面側后方筋膜內交織的網狀神經與血管結構有支配陰莖勃起的作用，將其命名為神經血管束（Neurovascular bundle，NVB），同時Villamil W等[4]指出，保留NVB不會對RP術后切緣陽性（Positive surgical margins，PSMs）結果造成任何影響，這兩個發現為現代保留性神經RP臨床手術提供了理論基礎。

前列腺外周筋膜分為兩層，NVB緊鄰前列腺底部兩側的外層筋膜。術中在兩層筋膜內精確分離切除癌組織，既能保證術后PSMs，又能保護NVB。田超等[5]研究指出，保留雙側NVB更有助于PCa患者術后性功能的恢復（83.33% Vs 33.33%）。前列腺癌晚期腫瘤已突破前列腺包膜，此時為了降低PSMs，便無法保護患者的性功能。Simone G等[6]研究發現，前列腺內尿道完整性對保留射精功能有重要作用。RP術中對盆底尿控維持結構的破壞（如尿道總長度的縮短，膀胱頸口的破壞及對尿道括約肌的直接損傷等）是引發術后尿失禁的主要原因。

2 不同RP術式后的性功能

2.1 ORP術后的性功能

最早的開放性根治性前列腺切除術（Open radical prostatectomy，ORP）是恥骨上ORP手術，由于其術中出血量大，術后性功能障礙明顯及尿控差等原因，手術發展受到限制。1945年Millin等成功完成恥骨后ORP手術，此術式使得術中手術視野暴露更多，切緣陽性率更低，但是ORP手術缺點未明顯改善。1982年Walsh P C

提出保留性神經的恥骨后ORP手術，同時縫扎背深靜脈叢復合體，這促使ORP術式快速發展起來，并成為以后ORP術式的參照標準。但ORP手術自身的局限性（術中出血多、術后性功能障礙明顯、圍手術期并發癥多及手術勞動強度大）并不會因為術式的改變而明顯改善。

2.2 LRP術后的性功能

腹腔鏡前列腺癌根治術（Laparoscopic radical"prostatectomy，LRP）相比OPR術有著巨大的飛躍。李成柏等[7]的一項臨床研究表明，術前LRP組與ORP組生活質量評分差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后1個月、3個月和6個月生活質量評分差異有統計學意義（Plt;0.05）。

Salomon L等[8]指出LRP患者術后一年白天和夜間的尿失禁率分別增加到90%和97%，lt;60歲患者在保留雙側NVB后的勃起功能有效率為83.8％。隨著對微創治療的深入認識，LRP術式在保留性功能方面的劣勢被逐漸暴露出來，達芬奇機器人外科手術系統（Da Vinci surgical system）的出現改善了RP術中對神經的保護，使得保留性功能效果顯著。

2.3 RALP術后的性功能

2.3.1 RALP術后性功能恢復的優勢

Salomon L等[9]在2003年提出綜合評價RP術后效果“三連勝”標準，及Patel V R等[10]在2011年提出更全面的“五連勝”標準之后，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術（Robot- assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALP）逐漸成為治療PCa領域的主角。2001 年Abbou 等和Binder 等分別報道完成RALP術，從此PCa治療進入機器人時代。Menon M等[11]于2007年提出了保留雙側性神經“面紗”的“VIP”法RP術式，即在分離前列腺側后方平面時自精囊向前列腺包膜與筋膜間的無血管平面鈍-銳性結合順行分離，在切除前列腺后保留了前列腺雙側的簾狀NVB結構，這一技術成為后續改良手術技巧的藍本。在現有手術技巧的基礎上，如何更好地保留前列腺周圍的支撐結構與血管神經網絡，達到最大程度的“五連勝”是改良RALP手術技巧的思路[12]。

RALP術與LRP術相比具有先天的技術優勢：①RALP術后在神經保留、尿控及性功能恢復方面優于LRP術和ORP術。一項系統回顧和Meta分析指出，與LRP術相比，RALP術后在保留神經、尿控及勃起功能的恢復方面優勢顯著，合并發生率分別為0.55[95%CI（0.31～0.95），P=0.03]、0.66[95%CI（0.55～0.78），Plt;0.00001]和0.55[95%CI（0.31～0.95），P=0.0004]；與ORP術相比，RALP術后合并發生率分別為0.36[95%CI（0.21～0.63），P=0.0004]、0.33[95%CI（0.15～0.74），P=0.007]和0.65[95%CI（0.37～1.14），P=0.14] [13]；②低危PCa接受RARP術后1年和2年時男性性健康量表（Sexual health inventory for men，SHIM）gt;21的患者比例可分別達到24.8%和30.6%。在術后1年和2年分別有69.6%和83.1%的患者勃起硬度表（Erectile hardness scale，EHS）≥3，勃起能力足以性交[14]；③一項縱向研究指出，RARP術后1個月內的健康相關的生活質量（Health-related quality of life，HRQOL）域得分顯著降低，但在手術后24個月，所有域得分均達到或超過其基線值[15]；④達

芬奇機器人擁有高清的3D手術視野，術中可以清晰的分辨組織，使得RALP術式更適合完成經尿道前列腺電切除術（Transurethral resection of prostate，TURP）術后RP中保留性神經的手術；⑤由于RARP手術精確的外科操作和較小的損傷，可以使“五連勝”的標準[10]（即術后瘤控、尿控、性功能恢復、術后切緣陽性率與圍手術期并發癥發生率）充分達標。

2.3.2 RALP術后性功能恢復的局限性

Haglind E等[16]前瞻性地比較了2 625例男性在RALP術和恥骨后前列腺切除術（Retropubic prostatectomy，RRP）術后12個月ED患者報告，結果表明，RALP術后12個月在保留性功能方面沒有明顯優勢，RALP術后12個月1 200例男性（70.4％）和RRP術后531例（74.7％）的患者出現ED，調整后的比值比（Odds ratio，OR）為0.81[95％CI（0.66～0.98）]。同時，一項基于美國社區的研究指出，在社區環境的早期經驗中ORP術式和RARP術式的性生活質量結果在很大程度上相似[17]。其次，達芬奇機器人設備及保養成本高昂，短時間內很難在所有醫療機構開展，而機器人手術訓練時間的長短與術后的切緣陽性率密切相關[18]。此外，在手術花費方面RARP組顯著高于LRP組[（66 152.81±8 124.47）元Vs（44 529.48±7 614.29）元，Plt;0.001] [19]。這些因素共同制約機器人手術在欠發達地區的發展。

3 RARP術后的性功能康復

3.1 嚴格的圍手術期管理

RARP術后對于保留性功能有天然的優勢，但影響PCa患者術后性功能狀態的因素很多。Haahr M K等[20]研究指出BMI正常，年齡lt;60.5歲，沒有心臟病且接受了保留神經血管束的RP患者在術后12個月內性功能明顯改善。余華香等[21]

指出對行RARP患者的圍手術期實施快速康復護理能夠提高患者術后滿意度和生活質量。Milios J E等[22]進行的一項隨機對照試驗研究顯示，早期盆底肌訓練降低了前列腺切除術后ED對生活質量的影響，通過對參與患者術前、術后2周、6周和12周臨床實踐擴展前列腺癌綜合指數（Expanded prostate cancer index composite for clinical practice，EPIC-CP）、國際勃起功能指數-5（International index of erectile function-5，IIEF-5）和 盆底肌肉功能實時超聲測量進行評估，發現各組間、各時間點差異均有統計學意義（Plt;0.05）。

3.2 術后積極的陰莖康復

陰莖康復包括了解影響勃起功能的機制，并在陰莖勃起生理軸受到任何損傷之前和之后，利用藥物、裝置等促進男性性功能。康復計劃旨在縮短恢復陰莖自發勃起的時間，防止陰莖體缺氧和繼發性海綿體纖維化。

3.2.1 磷酸二酯酶-5抑制劑

磷酸二酯酶-5抑制劑（Phosphodiesterase-5 inhibitor，PDE5I）的作用機制是通過減少環磷酸鳥苷（cGMP）的分解以增加細胞內鈣離子的流出，造成平滑肌松弛和陰莖勃起。

Montorsi F等[23-24]的兩項隨機對照試驗（Randomized"controlled trial，RCT）均顯示出PDE5I可顯著改善ED，其中一項研究指出他達拉非組（1次/d）與安慰劑組相比，可顯著減少陰莖長度的丟失[95%CI（0.4～7.8），P=0.032][24]。由于PDE5I使用方便，且不良反應少，現已成為治療ED的一線療法。

3.2.2 真空勃起裝置

真空勃起裝置（Vacuum erection device，VED）

通過在陰莖周圍產生負壓并將靜脈和動脈血液吸入海綿體來引起勃起。VED可以確保在陰莖康復期的早期每日多次勃起，通過抗缺氧、抗凋亡和抗纖維化機制減少陰莖伸展長度的丟失，治療勃起功能障礙[25]。同時，VED可以安全地與其他治療方法一起使用以獲得更好的性功能結果。Dalkin B L等[26]也指出每日使用VED早期干預可使陰莖長度丟失的風險顯著降低（Plt;0.0001）。

3.2.3 低強度體外沖擊波療法

低強度體外沖擊波療法（Low intensity extra-corporeal shockwave therapy，Li-ESWT）是以沖擊波為應用介質，通過機械效應、熱效應和電磁效應對生物體產生特殊生理作用的非侵入性療法。微能量可能通過影響干細胞機械性外作用力，進而以影響細胞的形態、粘附性及細胞骨架[27]。Li H等[28]的研究指出低能量沖擊波可以導致更多的內源性EdU（+）祖細胞募集到受損區域并激活Schwann細胞，從而導致血管生成，組織恢復和神經生成，進而改善了盆腔神經血管損傷的大鼠模型中的勃起功能。低能量沖擊波通過減少炎癥介質的釋放，改變前列腺局部氧化還原失衡等途徑從而減輕前列腺局部炎癥，這已成為前列腺盆腔綜合征的治療方法之一[29]。

3.2.4 海綿體內注射

海綿體內注射（Intracavernous injection，ICI）由前列地爾單獨或與罌粟堿和酚妥拉明聯合組成。酚妥拉明是一種引起平滑肌松弛的α-阻滯劑，罌粟堿是一種非特異性磷酸二酯酶抑制劑，可增加海綿體組織中的環磷腺苷（cAMP）和cGMP。三聯藥物作為血管活性藥物，有助于增加陰莖海綿體的血流量從而引起勃起和陰莖充血。Montorsi F等[30]的一項研究指出，ICI 治療6個月后，治療組中67％男性陰莖具有良好勃起功能，而對照組中僅為20％。不良反應包括：陰莖痛、勃起時間延長、陰莖異常勃起和纖維化。

3.2.5 尿道內療法

尿道內前列地爾（Intraurethral alprostadil，IUA）是一種前列腺素E1的尿道栓劑，通過尿道間接作用于勃起組織。其作用機制是增加勃起組織中cAMP的水平。不良反應包括：陰莖痛、低血壓。臨床成功率低于海綿體內注射治療。

3.2.6 陰莖假體植入術

陰莖假體植入術（Penile prosthesis implanta-tion，PPI）又稱陰莖支撐體植入術，是將陰莖假體或支撐體植入陰莖海綿體腔內，取代海綿體喪失的膨脹、勃起、支撐陰莖功能使患者重新獲得性行為的手術。目前，PPI術已成為一線、二線治療無效后的金標準，假體植入能夠永久解除勃起困擾[31]。

陰莖假體的類型有半硬假體、二件套假體及可膨脹性三件套假體，其中，臨床應用較多的是可膨脹性三件套假體。陳斌等[32]運用國產可膨脹性陰莖三件套假體植入術（Three-piece inflatable penile prostheses，TPIPPs）術后6周性交成功率達到100%。

3.2.7 陰莖振動刺激

陰莖振動刺激（Penile vibratory stimulation，PVS）通過刺激陰部神經沿陰莖干的分支激活釋放NO和抑制交感神經纖維的神經末梢，從而引起反射性副交感神經勃起，此過程有利于cGMP和cAMP的釋放，最終促進海綿體平滑肌擴張和陰莖充血勃起[33]。

4 小結與展望

RP術既要保證患者術后切緣陽性和又要兼顧術后生活質量，這仍是目前臨床工作的重點。近年，機器人手術的出現使RP術后性功能的保留和恢復有了巨大的提升，明顯改善了患者術后的QOL，增加患者手術滿意感。目前，影響性功能恢復的因素是多方面的，既有手術技術因素又有患者自身因素，因此需要對術后仍有性生活需求的患者給予積極的幫助。機器人手術作為一項新技術尚未在國內完全普及且仍存在許多的局限性，由于國內缺少多中心、大樣本、隨機對照試驗，且RARP與LRP術后性功能恢復的優劣仍有爭議性。毫無疑問，RP術中對于性神經的保護及術后陰莖康復對滿足患者術后性生活是非常重要的，但目前國內對患者的性需求，尤其是老年患者的性需求關注度不夠，對性心理方面的關注度則更少。基于目前對機器人手術和陰莖康復認識的深入，機器人手術在滿足患者術后性功能方面必將發揮出更大的優勢。

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