快速康復(fù)外科理念在機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)中應(yīng)用的Meta分析

摘 要 目的：探討快速康復(fù)外科理念（Enhanced recovery after surgery，ERAS）在機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)（Robot-assisted radical prostatectomy，RARP）中應(yīng)用的有效性和安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普、萬方和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），搜集機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念治療的回顧性隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT），檢索時(shí)限均為建庫至2021年2月25日，使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行 Meta分析。結(jié)果：納入6個(gè)RCT和5個(gè)回顧性研究，共包括1 418例患者，其中671例患者行ERAS方案，747例行常規(guī)護(hù)理。Meta分析結(jié)果顯示，ERAS組具有更短的住院時(shí)間［MD=-3.49，95% CI（-4.36，-2.62），Plt;0.00001］，更快的首次腸道排氣［MD=-12.66，95% CI（-16.30，-9.03），Plt;0.00001］，更早的下床活動(dòng)時(shí)間［MD=-21.06，95% CI（-27.25，-14.87），Plt;0.00001］及更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［MD=0.45，95% CI（0.32，0.65），Plt;0.00001］。而在手術(shù)時(shí)間［MD=-1.83，95% CI（-8.25，4.59），P=0.58］和術(shù)中出血［MD=-17.08，95% CI（-41.34，7.18），P=0.17］方面兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)中，ERAS方案相比常規(guī)護(hù)理方案能使患者快速實(shí)現(xiàn)腸道功能恢復(fù)和更早下床，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，最終使患者早日出院，從而使前列腺癌患者從中獲益。受納入研究數(shù)量及質(zhì)量的限制，該結(jié)論仍需更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 快速康復(fù)外科；機(jī)器人輔助手術(shù)；前列腺癌根治術(shù)；Meta分析

中圖分類號(hào) R737.25 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）03-0171-11

Abstract Objective： To systematically evaluate of the effectiveness and safety of enhanced recovery after surgery concept （ERAS） in robot-assisted l radical prostatectomy （RARP）. Methods： PubMed， EMbase， Web of Science， CNKI， VIP Database， Wanfang Database and China Biology Medicine disc （CBMdisc） were searched to collect randomized controlled trials （RCT） and retrospective cohort studies on the application of ERAS in RARP， and the search time interval was set from database foundation to February 25， 2021. All collected data was performed meta-analysis with RevMan 5.4 software. Results： 6 RCTs and 5 retrospective studies were included and 1418 patients were involved， of which 671 adopt ERAS and 747 received routine care. Meta -analysis results show that the ERAS group has shorter hospital stay［MD=-3.49， 95% CI（-4.36， -2.62）， Plt;0.00001］， faster first bowel exhaust［MD=-12.66， 95% CI（-16.30， -9.03）， Plt;0.00001］， earlier time to get out of bed［MD=-21.06， 95% CI（-27.25， -14.87）， Plt;0.00001］， lower incidence of postoperative complications［MD=0.45， 95% CI（0.32， 0.65）， Plt;0.00001］. No statistical difference on operative time ［MD=-1.83， 95% CI（-8.25， 4.59）， P=0.58］and intraoperative bleeding［MD=-17.08， 95% CI（-41.34， 7.18）， P=0.17］between the two groups. Conclusion： ERAS in robotic radical prostatectomy could accelerate recovery of patients， reduce incidence of postoperative complications， and shorten hospital stays. Due to the limitations of quantity and quality of included studies， this conclusion needs to be further verified by more high-quality studies.

Key words Enhanced recovery after surgery; Robot-assisted surgery; Radical prostatectomy; Meta-analysis

前列腺癌是男性最常見的泌尿生殖系統(tǒng)癌癥[1]，通過外科手術(shù)干預(yù)是當(dāng)前治療前列腺癌的最有效手段。如今，機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)（Robot-assisted rodical prostatectomy，RARP）憑借其精細(xì)、微創(chuàng)、高效、舒適的操作模式及較短的學(xué)習(xí)曲線等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于前列腺癌的治療[2]。

自丹麥醫(yī)生Kehlet H等[3]提出快速康復(fù)外科理念（Enhanced recovery after surgery，ERAS）以后，ERAS理念獲得了廣泛的國(guó)際認(rèn)可。ERAS理念旨在通過減少患者在外科、麻醉及護(hù)理等過程的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)[4]。如今，ERAS理念在泌尿外科領(lǐng)域受到大家的廣泛關(guān)注，其應(yīng)用于RARP術(shù)正是當(dāng)今提倡的微創(chuàng)與快速康復(fù)結(jié)合的產(chǎn)物。但目前為止，對(duì)于ERAS在RALP術(shù)中應(yīng)用的有效性和安全性的研究仍處于初步階段，相關(guān)文獻(xiàn)較少。本研究篩選現(xiàn)有資料行Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)ERAS理念應(yīng)用于機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期管理的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普、萬方和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），搜集機(jī)器人輔助前列腺癌圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS理念治療的RCT和回顧性隊(duì)列研究，檢索時(shí)限均為建庫至2021年2月25日，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文搜索詞包括：“達(dá)芬奇”“計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)”“機(jī)器人遠(yuǎn)程手術(shù)”“機(jī)器人外科手術(shù)”“手術(shù)機(jī)器人”“加速康復(fù)”“快速康復(fù)”“快通道外科”“術(shù)后促進(jìn)康復(fù)計(jì)劃”“多模式圍手術(shù)期護(hù)理”“前列腺癌”“前列腺腫瘤”。英文檢索詞包括：“Robotics” “Robotic Surgical Procedures”“Enhanced Recovery After Surgery”“ERAS”“Enhanced Recovery”“Multimodal Perioperative Care”“Prostate Neoplasms”“Neoplasms”“Prostate”“Prostate Cancer”“Cancer of Prostate”等。檢索策略為主題詞加自由詞的方式，以PubMed 為例，其具體檢索策略見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和回顧性研究；②研究對(duì)象：行RARP的患者；③干預(yù)措施：對(duì)于ERAS組采用快速康復(fù)外科管理方案，對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理方案；④結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①比較方式不符合要求的，比如傳統(tǒng)腹腔鏡與RARP術(shù)中ERAS的對(duì)比；②無實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④無法獲得全文或主要結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

兩位資料收集者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，同時(shí)提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。如果雙方的最終結(jié)果不一致，需要兩人仔細(xì)探討并與第三方交流解決。當(dāng)文獻(xiàn)中存在對(duì)該Meta分析結(jié)果有重要影響的內(nèi)容無法確定時(shí)，需要研究者聯(lián)系（通過電話、郵件等）該原始文獻(xiàn)作者進(jìn)行咨詢。最終所提取的資料內(nèi)容包括納入研究的基本信息（作者姓名、發(fā)表時(shí)間、研究類型）；研究對(duì)象的年齡、樣本量、BMI及前列腺特異性抗原（Prostate specific antigen，PSA）；干預(yù)措施；結(jié)局指標(biāo)及數(shù)據(jù)；偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1.0 [5]評(píng)價(jià)納入RCT研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)估量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[6]對(duì)回顧性研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分別使用均數(shù)差（Mean difference，MD）和風(fēng)險(xiǎn)比（Risk ratio，RR）來作為連續(xù)性變量和二分類變量資料的效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，對(duì)于結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性用 χ2檢驗(yàn)。若Ｐ≥0.1且I2≤50%，表示該指標(biāo)各研究數(shù)據(jù)無異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并；若Ｐl(wèi)t;0.1且I2≥50%，表示結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)存在明顯異質(zhì)性，則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，根據(jù)異質(zhì)性產(chǎn)生來源做亞組分析，如果存在明顯的臨床異質(zhì)性僅行描述性分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

經(jīng)過嚴(yán)格的執(zhí)行檢索準(zhǔn)則，納入EndNoteX9中總共得到相關(guān)文獻(xiàn)60篇，再通過嚴(yán)格實(shí)施排除標(biāo)準(zhǔn)篩除重復(fù)以及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入6個(gè)RCT和5個(gè)回顧性隊(duì)列研究，這些研究共包括1 418例行RARP手術(shù)的患者，其中圍手術(shù)期采用ERAS理念的患者有671例。文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果（如圖1）。

2.2 納入研究的文獻(xiàn)基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的文獻(xiàn)基本特征見表2～3，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表4～5。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間

7項(xiàng)研究[7-13]共包括682例行RARP術(shù)的患者報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，結(jié)果顯示ERAS組與常規(guī)護(hù)理組的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-1.83，95% CI（-8.25，4.59），P=0.58］，如圖2。

2.3.2 術(shù)中出血量

在納入的8項(xiàng)研究[7-14]中，包括了1 172例患者，兩組患者術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-17.08，95% CI（-41.34，7.18），P=

0.17］，如圖3。

2.3.3 術(shù)后住院時(shí)間

觀察納入的9項(xiàng)研究[7-11，13-16]結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，ERAS組患者住院時(shí)間縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-3.49，95% CI（-4.36，-2.62），Plt;0.00001］，如圖4。

2.3.4 術(shù)后首次排氣時(shí)間

共納入9項(xiàng)研究[8，10-17]，Meta分析結(jié)果顯示，ERAS組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間明顯短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-12.66，95%CI（-16.30，-9.03），Plt;0.00001］，如圖5。

2.3.5 術(shù)后首次下床時(shí)間

有7項(xiàng)研究[9-12，15-17]納入術(shù)后首次下床時(shí)間，共計(jì)606例患者。結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后首次下床時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-21.06，95%CI（-27.25，-14.87），Plt;0.00001］，如圖6。

2.3.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

共納入6項(xiàng)研究[8-9，11-14]，總計(jì)932例患者。結(jié)果顯示ERAS組術(shù)后并發(fā)癥減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.45，95% CI（0.32，0.65），Plt;0.00001］，如圖7。

3 討論

目前，ERAS理念在我國(guó)正處于高速發(fā)展和普及階段，各中心醫(yī)院及科室引進(jìn)該管理方案來不斷驗(yàn)證其有效性和安全性，越來越多的研究表明，ERAS管理方案的安全性和療效優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式。ERAS在泌尿外科的應(yīng)用較晚于在胃腸外科的應(yīng)用[18]，但近年，大量研究已證實(shí)ERAS理念在泌尿外科疾病的適用性，ERAS理念在泌尿外科的應(yīng)用已逐漸深入人心，《ERAS中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南（2018） ：前列腺癌根治手術(shù)部分》中專家建議：“在前列腺癌根治術(shù)中推薦使用機(jī)器人或腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)，并推薦與ERAS理念相結(jié)合”[19]。由于機(jī)器人在泌尿外科的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用ERAS管理方案將是今后治療前列腺癌的方向和主流。本研究納入了6項(xiàng)RCT和5項(xiàng)回顧性研究來探討ERAS方案應(yīng)用于RARP術(shù)中的安全性和療效，Meta分析結(jié)果顯示，在RARP術(shù)中實(shí)施ERAS理念有利于促使患者更快的恢復(fù)腸道功能，進(jìn)而早日恢復(fù)正常飲食，通過早期下床，減少患者長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，加快患者康復(fù)，并且能減少患者術(shù)后并發(fā)癥。由此可見，機(jī)器人的特有優(yōu)勢(shì)結(jié)合更先進(jìn)的ERAS管理理念，能夠?qū)η傲邢侔┗颊咛峁└佑行野踩闹委煛５捎跈C(jī)器人在國(guó)內(nèi)尚未完全普及，傳統(tǒng)腹腔鏡依然占主要地位，所以對(duì)于ERAS方案在機(jī)器人輔助手術(shù)中的研究仍舊較少。

本研究仍存在一些局限性：①納入研究中，無論是RCT還是回顧性研究，雖然數(shù)據(jù)都相對(duì)完整，都是一些國(guó)內(nèi)大中心醫(yī)院的數(shù)據(jù)，但在對(duì)研究方法的處理上缺少規(guī)范性，無論是盲法、隨機(jī)或是分配隱藏，同時(shí)也缺乏長(zhǎng)時(shí)間的隨訪；②結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后首次下床時(shí)間存在顯著異質(zhì)性，嘗試通過區(qū)別RCT和回顧性研究進(jìn)行亞組分析等手段仍無法消除，推測(cè)這可能是由于中心醫(yī)院的技術(shù)水平、結(jié)局指標(biāo)測(cè)量方法、ERAS管理方案護(hù)理水平等不同導(dǎo)致的差異；③盡管在本研究中已經(jīng)納入了12項(xiàng)ERAS具體方案的統(tǒng)計(jì)，并且本團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)納入的各醫(yī)院在研究過程中ERAS管理項(xiàng)目都達(dá)到7項(xiàng)以上，但各醫(yī)院在研究中納入的項(xiàng)目仍不夠統(tǒng)一，且地區(qū)醫(yī)院的不同使得在實(shí)際實(shí)施ERAS管理方案過程中會(huì)出現(xiàn)偏移，從而產(chǎn)生差異。因此，對(duì)于未來更進(jìn)一步去研究ERAS方案在機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)中的安全性和療效，需要研究者設(shè)計(jì)更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究以及更加嚴(yán)格的ERAS方案設(shè)計(jì)、把控等。

綜上所述，ERAS理念應(yīng)用于機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)中是安全且有效的，但仍需更多更好的高質(zhì)量研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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