淺談中醫護理個案書寫

張麗娟，王 蓓

（1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院江蘇省中醫藥研究院江蘇省中西醫結合醫院EICU，江蘇 南京，210028；2.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院江蘇省中醫藥研究院江蘇省中西醫結合醫院護理部，江蘇 南京，210028）

護理個案是護士對臨床護理過程中的經驗和體會的總結，旨在研究和探索疾病在護理工作中的個性特征和共性規律［1］。而中醫護理個案是傳統中醫學經典文獻的重要組成部分，能真實、生動地反映中醫診療護理的實際情況與特色，在中醫藥領域的應用非常廣泛，對中醫學理論和臨床經驗的傳承與發展有著重要意義［2］。中醫護理個案書寫是臨床中醫護理個案查房的重要組成部分，是個案類論文書寫的基礎。規范書寫中醫護理個案能夠提高臨床專科護理的水平，深化中醫護理查房的內涵，促進中醫護理學術的發展。

1 中醫護理個案查房

護理查房是專家聚集在一起通過查閱病例、護理查體、詢問患者及家屬來收集資料，共同制定護理計劃、解決問題，進行護理評價和護理學習的臨床活動。護理查房的原則是以患者為中心，以患者的病情和治療為核心。依據時間性，可分為實時查房和回顧性查房，床邊實時查房主要解決現有護理難點，而回顧性查房是結合病史資料，通常通過PPT匯報，再現護理過程，討論患者在護理過程中的護理疑點、難點、缺陷等，最終目的都是提高專科護理質量。依據查房的內容可以分為臨床業務性查房、護理教學指導查房、護理行政查房，個案護理查房就歸屬于臨床業務性查房。它又可以分為急危重、疑難患者個案護理查房，死亡患者個案護理查房，特殊罕見病癥個案護理查房，新技術運用個案護理查房以及中醫護理個案查房。所以中醫護理個案查房是屬于臨床業務性查房中的個案護理查房。

2 現代新型多學科協作診療模式（MDT）下的中醫護理個案查房

傳統的護理查房存在很多問題，如查房討論的重點仍然聚焦在基礎護理，未能突出護士長的多重角色功能，護理質量提升或問題解決、措施落實后的效果詮釋不全，護理難點缺乏多學科協作以及循證的探討等，所以近年來不斷推行多學科聯動的護理業務查房，通過多學科同時參與，能大大降低診療時間，并且患者能夠得到更系統的護理［3-5］。MDT護理業務查房由經驗型轉為小組協作型，護士長或責任護士主導，多學科專家共同參與，探索和解決護理問題，提供全方位專業化診療策略，體現了系統、整體、規范、個性化的全面全程的優質護理照護［6］。中醫護理個案查房的重點也不再僅僅局限于查房規范執行情況、病情簡介是否全面以及查房討論是否充分深刻。

3 中醫護理個案書寫規范

依據2020年出臺的首屆江蘇省中醫護理專業培訓要求，中醫護理個案書寫的框架分為選題、前言、病例介紹、四診評估、辨證分析、護理措施、護理結果、討論結論、參考文獻以及總體評價10個部分，對每個部分的書寫都提出了具體的要求與考核標準。

3.1 選題

選題應為具有中醫特色的臨床真實案例，要有亮點，這是選題的必要因素。并且選題要具有臨床借鑒意義，護理人員能夠從中得到啟發和認識。臨床案例選題可從以下4方面進行：①病例少見，罕見、具有特殊性；②病例本身沒有特殊性，而是在護理措施上特殊；③病例病情復雜多變，病情重，在治療過程中病情反復出現的生理、心理問題多，護理難度大；④病例應用新技術、新療法、新措施［7］。

3.2 前言

前言部分要求包括疾病相關的背景及中醫技術的經典源流。例如中醫通法在痿病（脊髓損傷）患者的個案護理的前言部分書寫為：脊髓損傷（SCI）是指由于交通傷、墜落傷、跌倒傷、暴力或運動等外傷因素引起的一種中樞神經系統疾病，在損害的相應節段出現各種運動、感覺和括約肌功能障礙、肌張力異常及病理反射等的相應改變，是人類致殘率較高的疾病之一。脊髓損傷屬于中醫“痿病”范疇。神經源性膀胱炎是指控制排尿功能的中樞神經系統或周圍神經系統受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙。尿不暢或尿潴留是其最常見的癥狀之一，由此誘發的泌尿系并發癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因。神經源性膀胱炎屬于中醫“癃閉”范疇。六腑以通為順，氣血以通為運，今夜以通為養，經絡以通為傳。通法作為中醫八大治療法則之一，具有廣泛指導性和包容性。通態是中醫正常的生理狀態，運用通法療效顯著。

3.3 病例介紹與四診評估

病例介紹要求內容全面完整，重點突出，用詞規范，條例清楚。可按時間順序先交代患者入院前情況，入院時檢查，臨床表現及中西醫診斷，然后按照患者住院過程出現的病情變化及治療護理情況進行描述［7］。書寫時對于病情進展和治療情況，建議采用以時間為節點的流線型格式，而對于實驗室檢查建議使用能夠體現出變化趨勢的曲線圖或散點圖等，對于影像學檢查建議附原圖，并詳細注明疾病相關的影像學特點。四診評估指的是望、聞、問、切，是中醫認識疾病，診察疾病的重要手段和方法，四診合參才能全面了解病情，為辨證施護奠定基礎。詳見圖1和表1。

表1 四診評估

圖1 血小板變化趨勢圖

3.4 辨證分析

辨證分析要求分析客觀準確，層次分明，重點突出，分析表述正確規范。中醫辨證是臨床診療工作的重要環節，辨證即通過望、聞、問、切等診法手段，收集疾病信息，加以綜合歸納，得出辨證結論，以便為治療指明方向。若辨證不明，則治療方向不清，必然難收良效。辨證須掌握中醫基本理論，熟練掌握各種辨證綱領，如臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛氣營血及三焦辨證等。在臨床辨證中，病因病機分析占非常重要的地位。根據中醫審證求因的原則，辨證時力求從癥狀中找出病因，從病因中探求病機。病因不同，證候不同，病位亦異，自然治療方法也不相同。在書寫中醫護理個案時，也可參考醫生的辨證分型并與其保持一致。

3.5 護理診斷

護理診斷即護理問題，包括現存的護理診斷、健康的護理診斷、潛在的護理診斷以及綜合的護理診斷。每個患者可能有幾個甚至10幾個護理診斷，護理個案書并不要求提出所有護理診斷，應提煉個案病例中少見，最有特色，最有新意或病情變化復雜而最難處理的護理診斷，最后通過分析歸納提出4～6護理診斷為宜，并按照“首優、中優、次優”的順序排列。“首優”問題指對患者生命構成威脅的問題，屬于現存的護理診斷，如：胸悶氣喘與肺氣虛弱，宣發肅降失司有關；“中優”問題指對患者健康構成威脅的問題，屬于健康的護理診斷，如：夜寐欠安與痰濁內生，陰虛熱盛，上擾心神有關；“次優”問題指對發展和生活中的變化所產生的問題或僅需極少護理支持的問題，包括潛在的護理診斷和綜合的護理診斷，如：有跌撲的危險與心悸、乏力有關；潛在并發癥：氣血不足（低血糖）與納入過少，使用藥物有關。強調一點，綜合的護理診斷是合作性問題，但并非所有并發癥都是合作性問題，區別標準在于是否是護士職責范疇之內可以預防和處理的。通過護理措施預防和處理的潛在并發癥表述為“有……的危險”，非護士預防和獨立處理，應對措施來自醫護合作，護理的重點只是監測的屬于合作性問題，需表述為“潛在并發癥：……”。

3.6 護理目標

護理目標要求具有時限性，目標明確，可以利用護理手段達到，有對應的評估內容并且有客觀的評價指標。舉例：中醫通法在痿病（脊髓損傷）患者的個案護理中護理目標見表2。

表2 護理診斷和護理目標

3.7 護理措施

要求能夠根據四診辨證制定護理措施，措施詳盡針對性強，具有個性化，能夠突出特色，并有循證依據，可操作性強的特點，是臨床實踐最重要的部分［8］。示例見表3。此外還要體現具體的延續性護理措施并可實施。延續性護理通常是指從醫院到家庭的延續，包括經由醫院制定的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續性隨訪和指導。延續性護理是幫助患者及家屬提高自我護理能力，對患者的指導內容以循證為依據，通常包括藥物指導（藥名、藥物的不良反應、服藥方法、協調用藥等）；飲食指導；癥狀管理與識別；出院后病情惡化癥狀識別及應對；居家環境評估提供相應建議；輔助器具的使用、康復的訓練等；對有需要的患者及家屬幫助聯系居家護理及社工工具等。

表3 護理措施的制定示例

3.8 護理結果

護理結果也稱護理結局，包括醫護人員對患者客觀評價與主觀評價獲取的資料。要求客觀評價個案護理的效果，評價的指標全面合理，能夠體現中醫特色。例如中醫通法在痿病（脊髓損傷）患者的個案護理中，尿潴留可以使用殘余尿量，運動功能障礙可以使用肌力，睡眠可以使用睡眠評估量表的客觀指標并結合中醫四診進行評價。

3.9 討論分析和總體評價

討論是對“護理診斷處理后得出了什么”的回答，也是個案護理經驗總結及經驗分享部分，要求討論充分，觀點明確，能夠提出存在的問題、經驗及建議，并且有文獻或其他證據的支持。可以介紹此個案所涉及的中醫特色技術或綜合治療，護理過程中的收獲或遺憾，以及從本例護理中的思考與拓展等。引用參考文獻要注意格式問題。

中醫護理個案書寫從格式、文辭表達、是否完整清晰以及是否體現中醫思維、辨證施護的實施與思考過程幾個方面進行評價，結合護理查房進行PPT匯報時又增加了一些新的要求，比如PPT制作，匯報思路、表達能力、精神面貌，儀容儀表以及匯報時間分配等方面。

4 小結

規范書寫護理個案意義重大，謝肖霞等［9］在燒傷科臨床護士培訓中引入專科個案護理收集與報告提升護士臨床實踐能力、專科理論知識水平、操作技能水平以及患者滿意度。王瓊等［10］通過開展個案查房提高了護士護理文書的水平。有多項研究［11-13］表明護生撰寫護理個案能提高護生分析、思考以及解決問題的能力，有效提高了護生職業認同度、醫護人員及患者滿意度，利于護生在臨床工作中的職業發展。同時也能夠提升帶教老師的綜合能力，發現自身工作和帶教的不足，利于護理工作的發展。

中醫護理個案是傳統中醫學經典文獻的重要組成部分，能真實、生動地反映中醫診療護理的實際情況與特色，在中醫藥領域的應用非常廣泛，對中醫學理論和臨床經驗的傳承與發展有著重要意義［2］。本文通過深入分析并舉例說明中醫護理個案書寫每個環節的具體要求及考核標準，梳理了中醫護理個案的書寫規范，便于臨床護理人員經驗交流及學術借鑒，旨在提升中醫護理個案書寫的質量，提高臨床專科護理的水平，深化中醫護理查房的內涵，促進中醫護理學術的發展。