多學科協作下1例經皮冠狀動脈腔內成形術合并腦血管介入手術患者的護理

田 洋，穆納新，李玉華，王華枝

（1.清華大學玉泉醫院清華大學中西醫結合醫院心內科，北京，100049；2.清華大學玉泉醫院清華大學中西醫結合醫院神經外科，北京，100049）

心、腦血管疾病的發病與死亡在我國有很高的病死率，二者有著共同的發病機制與危險因素。冠狀動脈狹窄合并腦血管狹窄十分常見，主要是因為動脈粥樣硬化是慢性進展性的全身性疾?。?］。經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）是采用心導管技術疏通血管，并將各種治療用的器械送入心臟的血管部位來實現治療。腦血管介入治療是應用特別的器械，通過股動脈，或右側頸總動脈及左側頸總動脈等，得出全腦血管的造影檢查結果，并根據腦血管的實際情況，給予支架治療［2］。由于心血管介入和腦血管介入聯合手術的危險性高，并發癥均可危及生命，在護理上也需要心血管科和神經外科共同跨科合作，護理的難度極大。醫院2021年7月收治1例心臟血管前降支高達90%狹窄合并頸內兩處動脈瘤的患者，經心內科、麻醉科等多科會診后，于8月3日由心內科及神經外科共同完成心臟血管PTCA聯合腦血管介入的手術。同時，在多學科聯合治療和護理下，患者恢復良好，康復出院。

1 臨床資料

患者男性，65歲，于2021年7月27日主因“發現顱內動脈瘤1周”以“顱內多發動脈瘤”收入神經外科病區。入院時患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，四肢肌力V級，可攙扶行走，ADL評分80分，其他查體情況大致正常。頭顱CTA結果提示顱腦動脈瘤，需進一步在全麻下行腦血管介入手術治療?；颊呷朐呵?周曾感覺心前區不適，完善冠脈CTA檢查，提示前降支重度狹窄（約90%）。

2021年8月3日先由心內科團隊完成PTCA術，再由神經外科接臺繼續進行腦血管介入術，手術順利。術后評估患者神志清楚，精神好，言語流利，生命體征平穩，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。無面癱，雙側肺部呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音。心功能評估為二級，四肢肌力Ⅴ級，可自行下地行走，大小便基本正常，于術后第6日康復出院。

2 護理

2.1 手術護理

2.1.1 術前準備：協助患者下床活動，不可過于勞累，每日監測血壓變化，使患者保持舒暢的心情，良好的狀態，食用低脂、低鹽、低糖食物，預防便秘，大便燥結、排便用力等均會導致腹壓升高，也會引起血壓和顱內壓升高，從而引起血管破裂?；颊咝g前口服阿司匹林與氯吡格雷4d進行雙抗治療，同時給予抗血管痙攣、營養神經、糾正電解質紊亂等綜合治療。術前右側橈動脈、右側股動脈、會陰處清潔備皮，碘過敏試驗陰性。

2.1.2 術中護理：患者取平臥位，常規消毒，經右側橈動脈行冠脈造影，提示前降支重度狹窄（約90%），告知家屬并協商后決定行PTCA術。術中追加肝素至7000U，送入型號為EBU 3.5指引導管至左冠開口，送入指引導絲至前降支遠段，分別沿導絲送入2.0×20 mm、2.5×15 mm、3.0×10 mm、3.0×20 mm球囊，至前降支近段病變處，擴張病變處，撤出球囊。再次造影顯示殘余狹窄＜10%，血流TIMI 3級。心血管介入手術完成后，由神經外科開始腦血管介入手術?；颊呷椴骞芎螅∑脚P位，常規消毒鋪巾，右股動脈Seldinger技術穿刺，置入8F股動脈鞘，先以5F造影管行全腦血管造影，見左側頸內動脈C5段動脈瘤大小約5 mm×7 mm，撤出造影導管，向家屬說明情況后，家屬要求手術放置密網支架，5F顱內支撐導管放置左側頸內靜脈C4段處，微導絲帶微導管小心通過狹窄處放置左側大腦中段動脈M2處，手推造影，確認真腔后，撤出導絲，選擇血流導向裝置（3.5-20密網支架）釋放于動脈瘤處，復查造影動脈瘤內血流淤滯，其余動脈血流通暢。拔除導管鞘，股動脈穿刺處血管封堵器封堵并股動脈電動壓迫器加壓。經過7 h，由心血管科和神經外科聯合開展的心腦“一站式”介入治療順利完成。

3.1.3 術后護理：術后患者麻醉復蘇后，意識清楚，四肢活動好，安全返回病房。術后囑患者下肢制動24 h，右側橈動脈加壓止血器持續加壓，每2 h放松2 mL的壓力。每班注意觀察右側足背動脈搏動情況，患者神志清楚，生命體征平穩，無發熱，心前區疼痛癥狀較前明顯好轉。

3.2 ?？谱o理

3.2.1 預防動脈穿刺處出血：介入治療經動脈穿刺后如果包扎不好，敷料移位極易引起動脈穿刺處的出血，嚴重時可造成局部血腫。術后返回病房，對于右側橈動脈護士指導患者術側手臂禁止用力，不做轉腕動作，每2 h協助醫生釋放加壓止血器壓力，保證末梢血運情況良好，敷料外觀清潔干燥，無出血情況，每班交接。對于股動脈穿刺處，護士密切觀察患者右側股動脈穿刺部位有無出血，敷料包扎情況，砂袋壓迫血管3～5小時。患者術后第2天，醫生將加壓止血器正常撤除，股動脈及橈動脈處無出血，僅有輕度淤紫，無硬結。

3.2.2 監測腎功能的護理：腎臟損傷是PTCA術后常見并發癥，因術中使用大量的碘海醇造影劑，需通過腎臟排出，而對腎臟造成損傷。護士囑患者術后多飲水（500～1000 mL），促進新陳代謝，觀察尿量變化，加速造影劑的排除，以保證腎臟功能正常。患者術后復查腎功能血液檢查未見異常，出入量達標，未造成腎臟損傷。

3.3 心血管PTCA術后護理

3.3.1 預防心包填塞：心包填塞是PTCA術最嚴重的并發癥，護士術后行心電圖檢查，對比術前術后心電圖變化，每小時監測血壓變化，觀察患者情緒變化，意識狀態，每班觀察BEEK三聯征（低血壓，心音低弱，頸靜脈怒張）?；颊咝g后未出現心包填塞癥狀。

3.3.2 監測凝血功能：遵醫囑監測凝血功能，每日按時服用硫酸氫氯吡格雷片（波立維），抗血小板聚集。護士協助患者活動，加強患者口腔護理?；颊咧脸鲈簳r，凝血酶原時間時間9.5～12.5 s，患者口腔黏膜無出血情況發生，全身無瘀斑。

3.3.3 預防低灌注：護士每班準確記錄24 h出入量，保證心臟灌注充足，維持心臟負荷?；颊咝g后24 h內血壓保持在正常范圍。

3.4 腦血管介入護理

3.4.1 預防下肢靜脈血栓：由于手術時間長，術后肢體制動，靜脈血栓是介入治療的并發癥之一［3］。術后當日護士給予患者按摩術側肢體，術后第2天，協助患者盡早下床活動，鼓勵患者主動進行膝、踝及趾關節的伸屈活動，舉腿活動。患者術后未出現雙下肢靜脈血栓。

3.4.2 嚴密觀察生命體征變化：患者神志清楚，瞳孔等大等圓，護士每30 min測血壓1次，連續測量4次?；颊咝g后24 h生命體征未見異常，連續觀察至術后3 d，未見異常。觀察四肢活動良好，語言清楚。

3.4.3 預防顱內高壓、顱內血管破裂出血：護士嚴密觀察血壓變化，患者高壓120～140 mm Hg，低壓70～90 mm Hg。注意患者情緒的變化，鼓勵家屬陪護?；颊咝g后穩定情緒，未見異常。

3.4.4 預防暈厥：術后選擇合適的體位，絕對臥床24 h，定時翻身，不可過早下床，以免發生暈厥休克?；颊呋夭》?4 h后下床，未出現頭暈、休克癥狀。

3.5 飲食護理

患者意識清醒后，進食清淡的粥或者面條，進食情況良好，未攝入雞蛋等容易脹氣食物。鼓勵患者多飲水，多吃水果及富含膳食纖維食物，不吃過咸和過甜的食物。患者食欲正常，出院時體質量無明顯下降。

3.6 心理護理

全面分析患者心理狀態，避免發生恐懼、緊張、抑郁等不良情緒，增強治療信心。有研究表明，對腦血管疾病患者治療期間給予介入護理，即通過心理護理及干預形式，增強患者治療信心，能消除患者負面心理，并降低并發癥發生比例，提升患者護理滿意度［4］。本例患者術后能保持愉悅的心態，積極配合治療和護理。

3.7 便秘的護理

調整飲食習慣，多食膳食含纖維較多的食物，如玉米、大麥等。指導患者腹部按摩：沿著結腸的走形方向揉肚子，從右下腹開始向上揉到胃區，然后到左上腹以后再向下揉到左下腹。患者術后每日排便1次。

3.8 失眠的護理

患者術后第1～2天出現失眠癥狀，經中醫科會診，考慮患者失眠主要是由于氣血虧損，陽不入陰，心神失養導致，應用耳穴貼壓中醫技術，緩解患者失眠癥狀，效果評價良好。相關研究報道采用耳穴壓丸對心、腦血管介入患者進行干預，能有效改善睡眠質量［5］。選取主穴：神門、耳中、口、心、皮質下，配穴：肝、失眠點等穴位，每3 d更換1次，每天自主按壓3～5次，每次每個穴位按壓1～2 min，以出現熱、麻、脹、痛等為適宜，從而達到運行氣血、調理陰陽的功效?；颊咝g后第4天自述睡眠得到改善，深度睡眠時間有所延長。

3.9 出院宣教

護士指導患者掌握出院服藥方法、劑量和如何進行自我觀察的方法，囑患者要保持良好的心情，注意生活自節，促進身心健康；隨身攜帶硝酸甘油等急救藥物，養成良好的排便習慣，便秘時適當使用緩瀉劑，適當活動，改善外周代謝，增加運動耐量，提升生活質量；避免屏氣用力及高強度的運動如游泳、爬山等，以免增加心臟負荷；每月復查凝血功能，堅持服用抗凝藥物（＞6個月），遵醫囑返回醫院進行頭部CT及MRI檢查。

3 討論

基于多學科協作的“一站式”介入治療能夠減少患者多次手術的痛苦，降低手術費用，減少對腎臟的反復損傷。心血管疾病科與神經外科的高效聯合診療和“一站式”心腦介入檢查和治療，秉承了“心腦同治”“大循環病”等最新治療模式及理念，即一次性全面地解決患者的病痛，又有效保證了患者的生命安全，是精準醫療推進的方向。另外，由于中醫護理的廣泛推廣，尤其針對于手術后的便秘、失眠等都有顯著的效果，減少患者術后并發癥的發生，縮短了住院天數。未來醫院將進一步加強信息共享及資源整合，提升聯合診療合度，為患者提供更加精準、優質、便捷的優質護理服務，為患者減輕病痛的折磨，提高患者的生活質量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。