中西醫結合護理病例報告寫作要點和核對清單

徐京巾，張 敬，唐 玲，李 野，鄧建華，吳銀平，黃 磊，葉振華，4

（1.北京中醫藥大學護理學院，北京，100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京，100078；3.中西醫結合護理雜志社，江蘇 南京，210037；4.上海樂護文化傳播有限公司，上海，201900）

病例報告是一種常見的醫學論文體裁，是臨床上有關單個病例或幾個病例的詳盡報告，通過對新發疾病、罕見疾病、某些常見疾病的不常見表現或新治療措施、技術等進行詳細描述與記錄，為研究者提供分析和決策的線索［1］。病例報告是醫學文獻中呈現原始觀察的第一線證據，可作為量性研究證據的有益補充［2］。為提高病例報告質量，CARE小組和一些期刊發布了病例報告的寫作規范［3-4］，也有文獻報道了適合中醫醫案報告的中醫病例報告（CARC）標準［5］，但很少有針對護理內容的病例報告寫作規范，不能完全滿足護理人員病例報告寫作需求。因此，本文通過嘗試擴展CARE指南，以期與護理病例報告類論文兼容，編制《中西醫結合護理病例報告寫作要點和核對清單》，為國內的護理工作者撰寫高質量病例報告和中西醫結合護理病例報告規范的制定和推廣應用提供借鑒與參考依據。

1 主要內容

根據國際醫學期刊編輯委員會（ICMJE）制定的《學術研究實施與報告和醫學期刊編輯與發表的推薦規范》［6］、中國臨床案例成果數據庫發布的案例寫作要求［7］、中醫醫案報告規范的思考與建議［8］，結合中西醫結合護理學科特點，在2016年制定的病例報告指南（CARE）的基礎上增加了護理評估、護理診斷、護理計劃、護理措施、護理評價等條目，形成了《中西醫結合護理病例報告寫作要點和核對清單》，2021年8月21日在國家版權局進行版權登記（登記號：國作登字-2021-A-00190579），實現了知識產權的保護。見表1。

表1 中西醫結合護理病例報告寫作要點和核對清單

續表

2 解讀

2.1 題目（條目1）

題目應簡明扼要，將本文中最受關注的內容列于題目中，幫助讀者清楚地確定病例報告的重點，體現論文體裁為病例報告。具體題目用詞可選“【幾】例（案、則）/【特殊性】/【疾病名稱】/【護理】/【病例報告】（個案/報告）”。例如《機器人輔助腹腔鏡膀胱切除原位新膀胱術患者個案管理護理報告》［9］，《1例頑固經左側頭臂靜脈異位奇靜脈成功正位的PICC護理報告》［10］。

2.2 作者署名及其單位（條目2）

作者署名是為標明論文的責任人，是論文著作權歸作者所有的聲明。規范的作者署名有利于編輯、讀者與作者溝通和聯系［11-12］。作者姓名排序應在投稿前由全體作者共同確定，信息真實、準確，投稿后不應再作改動，組織機構不作為作者進行署名［6］。作者單位有不同名稱（以官方網址提供信息為準）可全部列出（如“XX醫院”“XX大學附屬醫院”“XX中心”，不同名稱之間以空格區分），具體到二級機構（如“XX科室”、“XX部門”等），各單位后加上省份城市名（直轄市名）并標注郵政編碼。單位英文名稱以官方網址提供的英文譯名為準。作者向期刊投稿時，應該按期刊投稿指南或作者須知中的格式和要求進行標注。《中西醫結合護理》姓名采用姓在前、名在后，姓的拼音字母全部大寫，名的拼音首字母大寫其余小寫；Journal of Integrative Nursing（JIN）對作者姓名采用名在前、姓在后規則。

2.3 摘要（條目3）

摘要有助于讀者快速了解文章的基本情況，通常是讀者在篩選文章時首先詳細閱讀的部分，摘要中提供的信息往往決定作者是否會進一步閱讀全文，因此書寫盡量簡練但全面，能夠體現文章的關鍵內容［13-14］，字數通常100～250字，具體需參照投稿期刊的要求［15］。由于病例報告和干預類研究不同，摘要撰寫可以采取結構式（簡介、案例介紹和結論）或非結構式［13，15］，首先簡要總結病例的特異性和重要性，再描述病例報告的主體內容，如重點的治療、干預方式和/或護理情況描述（護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施、護理評價等），最后闡述通過本案例報告獲得的經驗、啟示、建議和結論，突出本病例報告的價值［16-17］。

2.4 關鍵詞（條目4）

關鍵詞是指最能反映論文主題信息的特征詞或詞組，準確的關鍵詞有利于文章被讀者檢索和引用［11］。關鍵詞包括主題詞和自由詞，關鍵詞盡量從《醫學名詞與主題詞（MeSH）對應表》、《中國中醫藥學主題詞表》中選取，也可按如下順序和格式進行標引：主要癥狀或體征；涉及的人體系統；中西醫診斷；技術或方法；干預類型；護理；病例報告等，如關鍵詞：“中西醫結合護理”、“病例報告”、“integrative nursing”、“case report”等。

2.5 引言（條目5）

引言是文章的第一部分，應提供相關背景來引出文章主體，體現病例報告特殊性和必要性［18］。西醫描述舉例：罕見病、少見病、合并癥、疑難病、反常臨床表現、特殊轉歸等；中醫描述舉例：常案、類案、變案、壞案、疑難病例、罕見病例、奇效病例、特效病例等。病例是疑難病例，病情重，護理難度大；病例是常見病理，本身沒有特殊性，但護理措施有特色、效果好，比如運用中醫特色護理技術、新技術、新療法。引言中可描述本病例報告的必要性、本病例當前療護標準以及本病例的貢獻，出處和來源需要標注參考文獻，還可以在文章討論部分開展深入的分析和比較［19-20］。

2.6 臨床資料（條目6—10）

臨床資料主要包括時間表、患者信息、體格檢查、診斷評估、治療干預。臨床資料的收集應層次分明、邏輯清晰，按時間順序、以時間軸為綱對本病例的主要信息和診療過程進行描述，可以列成表或圖。在書寫病例資料時，客觀全面但要有所側重，對于中醫病案可使用中醫概念和方法，如添加中醫“四診情況（望聞問切）”和陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、中醫診斷（病和證）和西醫診斷、中醫證機概要/辨證分析；治療干預應使用中醫技術及概念，干預類型使用中醫技術及概念（如中藥、針灸等）［8，21］。

描述治療和干預措施時需注意：①藥品及化學試劑使用通用名稱（注明來源、批號、規格、劑量和單位）；②涉及創新或改良方法需詳細描述，或配照片、示意圖等以供他人重復開展。③中醫采用中藥湯劑、中成藥列出組成藥物的名稱、劑量、炮制方法、服用方法，針灸要描述所取穴位名稱（治療部位）、針刺方法、治療頻次。④其他非藥物療法也需要描述內容和療程。

病例報告中如涉及作用于人體的示例圖片或照片，應選擇最能反映病例特征的圖片，并注意保護患者隱私權和肖像權，各類型圖片均需要提供高清晰度原圖。線條圖橫縱坐標注明量值和單位，影像圖標注L、R表示左、右，特殊部分需要標識說明，可以使用箭頭標識。

2.7 護理（條目11-15）

2.7.1 護理評估（條目11）：護理評估是護理程序的第一步，全面、規范、正確的評估是保證護理質量的先決條件［22］。可以從患者生理、心理、社會三個方面進行評估，體現整體護理理念。中醫護理評估要以中醫理論為基礎，遵循整體觀及辨證施護原則。

2.7.2 護理診斷（條目12）：在護理評估完成后，通常會出現單個病例存在多個護理問題，建議對護理問題進一步梳理和凝練，整理出本案例中最需要解決、最值得關注的護理問題，也便于與后續的護理計劃和措施相對應。

2.7.3 護理計劃（條目13）：制定科學合理的護理計劃是正確實施護理措施的前提，不僅要靠護理人員豐富的臨床經驗，也要基于最佳科研證據［23］，還要充分考慮患者的意愿和偏好，獲得患者及家屬的同意。文中應簡要說明給予患者某項干預的理由，對發生當前護理問題的原因，預期護理療效有一定的闡述。

2.7.4 護理實施（條目14）：護理實施過程是病例報告中需要重點展開的部分，對此部分的描述應詳細、具體，提高干預的準確性和透明度［24］。以中醫手法排乳技術為例［25］，應對操作中穴位的選擇，穴位的按摩時間，具體的排乳步驟、手法、排乳時間、療程等進行詳盡描寫，可以配照片、示意圖或視頻來保證此項技術的可重復性。

2.7.5 護理評價（條目15）：護理評價應貫穿在護理措施的過程中，評價內容可以包括實驗室生物標志物、相關量表得分的變化，以及患者或當事人的依從性、主觀感受。貫穿整個護理過程的縱向評價有助于引發讀者對結果和治療深入思考，這些思考可以在討論部分展開論述［15，20］。

2.8 結果和隨訪（條目16）

在此部分，可以報告患者經過一段時期治療和護理后的臨床結果，并對干預的依從性和耐受性進行評估。此外，還要明確報告是否發生不良或意外事件，如發生，應詳細記錄［16］。

2.9 討論（條目17）

討論部分是對本病例報告的深入分析和思考，可以圍繞以下幾個方面展開表述［13］：①本病例相關的背景、理論、標準、指南、現狀與進展。②本病例的優勢和局限性：透明地討論局限性，包括提及單個病例的結果可能不適用于一般患者。③對類似已發表的案例的回顧和相關文獻的討論：將該病例的結果與相關臨床試驗或者病例報告的結果進行比較分析［13，16］。④本病例報告的價值所在，對臨床護理的作用和價值。⑤結論：結論部分通常很簡短，側重于從案例報告中吸取的主要經驗。中醫病案可以添加按語進行說明、評價、總結和升華。⑥一些可能的發展和應用，如長期隨訪或新的研究課題。

2.10 患者觀點、知情同意書（條目18和19）

提倡給予患者機會，讓他們分享對于此次醫護過程的體驗和看法，具有特色或新穎的護理方法的報告可能在很大程度上依賴于患者的觀點［26］。另外，有的期刊要求提供病例報告公開的患者的知情同意書，如患者正參與某項臨床研究或試驗，寫出研究名稱、研究編號或提供倫理委員會證明。

2.11 其他信息（條目20）

在文章結尾，作者應聲明本文有無利益沖突，如有基金、項目、課題或計劃，請填寫基金項目的名稱和編號。致謝部分可以向非作者致謝。例如，若發表在《中西醫結合護理》期刊，作者可申請“中西醫結合護理學術能力提升工程專項基金”，經編輯部審核同意后向作者進行全部或部分資助。

2.12 參考文獻（條目21）

參考文獻是反映文章科學性及學術水平的重要依據［27］。建議盡量引用近3年內發表的中英文參考文獻，參考文獻數量盡量多于10條。中文期刊可參考參考文獻著錄規范（國家標準（GB/T 7714-2015），英文期刊按各期刊投稿要求。

3 小結

盡管病例報告屬于低級別的證據，但對于新型疾病、罕見病、新方法的認知還更多地需要依賴病例報告［28-29］。在醫學研究的過程中，對個別病例的觀察與總結是后續開展的大樣本臨床研究的前提和基礎。特別對是對于中醫護理和中西醫結合護理題材而言，由于中醫學具有個性化治療、診療方法靈活多變、重視功能與自身感受等學科特點，尤其適合以個案報告的形式體現學術價值和臨床意義［30］。另外，病例報告的選題來源于一線臨床工作中，病例資料獲取簡單，適合作為護理人員寫作的起點。2021年6月30日，人力資源和社會保障部、國家衛生健康委、國家中醫藥局頒發《關于深化衛生專業技術人員職稱制度改革的指導意見》［31］，提出實行成果代表作制度，臨床病案、手術視頻、護理案例等均可作為業績成果代表作參加評審，從國家政策層面對病例報告給予重視和支持。隨著護理科研能力和人才的發展，護理病例報告規范越來越受到重視，已經成為護理類科研論文投稿的一個新趨勢［32］。

通過編制《護理病例報告寫作要點和核對清單》，將有助于臨床醫護人員和科研工作者在撰寫護理病例報告過程中避免重要疾病信息的缺失，為護理病例報告規范的制定和應用提供借鑒與參考依據。同時也會促進和提高病例報告的質量，增強報告的清晰性、完整性、透明性和一致性，提高稿件錄用率，從而形成良好循環，最終有益于提升醫療衛生保健的整體服務水平。