ISBAR中醫標準化流程的應用實踐

尹可欣，興 慧，胡世榮，王華新，唐 玲

（1.北京中醫藥大學東方醫院眼科，北京，100078；2.北京中醫藥大學東方醫院護理部，北京，100078）

基于生物-心理-社會醫學模式，醫療安全是醫療機構的重中之重，有效的溝通對于保證患者安全具有重要意義。中國醫院協會（CHA）在2019年版《患者安全目標》［1］中再次強調“建立醫務人員間有效溝通機制，規范信息交接流程，保障相關醫療照護措施落實到位”。有效溝的通能力是護士必備能力，既要正確傳達信息，又要雙方正確理解信息。為了使不同層次的醫務人員達到同質化，就需要一種快速、有效且結構化、標準化的溝通模式。ISBAR是一種以證據為基礎的標準化溝通方式，即Identification-Situation-Back?ground-Assessment-Recommendation 的縮寫［2］。該模式促使醫務人員之間有效溝通，能夠快速、準確且結構化地傳遞有效信息，規避交接、溝通過程中重要信息的遺漏，減少醫療差錯的發生，保證患者安全［3-4］。ISBAR溝通模式已經被世界衛生組織（WHO）、國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCAHO）等機構推薦使用［5-6］。ISBAR的實施是針對醫院護理工作的每個關鍵環節來進行的，為了能夠提高護理工作質量，對全院各個科室護理人員具有普適性，醫院制定了ISBAR中醫標準化工作流程以指導和規范日常工作。本文就IS?BAR中醫標準化工作流程在臨床中的實踐經驗進行總結，先報告如下。

1 ISBAR溝通模式的演變、框架及應用現狀

ISBAR溝通模式由SBAR溝通模式演變而來，源于美國海軍核潛艇和航空業，因其對信息的傳遞具有準確、明確、及時等特點，美國海軍凱撒醫療機構（Kaiser Permanente Health）將其用于風險管理工作，在不同病區的醫療事故數量下降的同時，醫療質量也得到大幅提升［7-8］，之后推廣到全球醫療界并獲得廣泛認可［9］。

2007年，澳大利亞醫療安全與質量委員會（ACSQHC）為了提升臨床交接質量，減少溝通時患者的身份和地點引起的差錯，在SBAR模式前加入“I”，用于識別患者的身份和交接班人員的自我介紹。ISBAR在臨床得到迅速推廣，并且由于科室的特點和應用方法的不同，出現了ISOBAR、iSoBAR 等衍生形式［10］。

ISBAR框架主要包括五個方面的內容，①身份（identification）：患者的基本信息及交班者的自我介紹；②現狀（situation）：患者當前的病情和主要問題；③背景（background）：導致患者病情的主要相關因素及曾有的治療經過，如主訴、既往史、過敏史等；④評估（assessment）：對患者現況的準確評估，如生命體征、專科檢查、心理狀況等評估；⑤建議（recommendation）：醫生和/或護士在評估的基礎上給予專業合理的治療及護理措施建議［11-12］。以上通俗的話可以表示“患者發生了什么事情、臨床背景資料有哪些、目前問題是什么、如何解決這個問題”［13］。

國外ISBAR溝通模式已廣泛應用于整個醫療體系，包括醫護溝通、護護溝通、患者病情交接等醫、教、研多種工作［5］。而國內ISBAR溝通模式主要應用于發病急、病情易變復雜、需多學科協同診治的急危重等特殊科室的患者，而在普通科室的應用尚處于起步階段。中醫醫院ISBAR溝通模式的推廣以及其標準化流程的應用少有文獻報道。

2 ISBAR溝通模式中醫標準化流程應用策略

為了確保臨床交接質量的提升，借鑒AC?SQHC提出的OSSIE實施步驟，即組織層的領導（Organisation leadership）、制定標準化流程（Sim?ple solution development）、獲得全員參與（Skate?holder engagement）、實施方案（Implementation）、過程和結局評價（Evaluation and maintenance），再根據中醫醫院的特點，在醫院護理部與科室領導共同努力下，建立全院ISBAR溝通模式中醫標準化流程。各科室在此基礎上可根據自身的交接重點和疾病特點進行改進衍生。ISBAR溝通模式在臨床護理工作中的應用主要涉及護理交接班、科室間轉運患者、醫護一體化查房、護理臨床教學4個方面。

2.1 護理交接班

ISBAR溝通模式能夠提高護理交接班質量，該模式要求交班者對患者病情進行評估分析后，提出護理建議，這有助于增強護士（生）主動觀察患者病情的意識，使護士（生）能夠熟悉患者病情，減少信息傳遞不良引起的安全隱患，提升患者滿意度。ISBAR護理交接班在中醫方面的具體內容：要根據患者疾病的中醫診斷，結合目前的辨證及體質針對患者護理問題進行護理措施的調整，包括中醫中藥內服外治的護理參與，以及中醫健康宣教、心理疏導等，具體見ISBAR責任護士床旁交接班中醫標準化流程圖（圖1）。

圖1 ISBAR溝通模式責任護士床旁交接班中醫標準化流程

2.2 科室間轉運患者

根據中醫醫院科室專科特色制定ISBAR相關轉運標準化流程及交接單，如《轉科患者交接記錄單》、《手術患者轉運交接記錄單》等。轉運標準化流程及交接單的使用，使得交接流程得到明顯改善，有效縮短了專業時間而且減少了轉運交接不良事件的發生，保證患者安全的同時，還提高了轉運交接效率。中醫方面，要根據患者病情變化的需要，轉出科室要進行患者本科疾病的健康宣教、體質調護，將信息準確無遺漏的傳遞給轉入科室，雙方在轉科交接記錄單上逐條予以記錄；轉入科室在原疾病基礎上結合本科疾病的中醫特點，通過目前的辨證及體質針對患者護理問題進行護理措施的調整，包括中醫中藥內服外治的護理參與，以及中醫健康宣教、心理護理等。具體見ISBAR溝通模式科室間轉運患者中醫標準化流程圖（圖2）。以ISBAR標準化溝通模式為模型制定標準化溝通交接表，表格項目包括I（確認）：轉送護士、轉接護士、轉出單位、轉接單位；S（現況）：患者姓名、性別、年齡、I D、初步診斷；B（背景）：過敏史、既往史等；A（評估）：轉送前后生命體征、意識、轉運物品、管路情況、用藥情況、皮膚情況、急診分級等；R（建議）：對可能發生問題的處理意見。在交接前，責任護士對患者進行評估，并在對應欄內打勾，最后根據患者病情分級進行轉送人員安排。

圖2 ISBAR溝通模式科室間轉運患者中醫標準化流程

2.3 醫護一體化查房

醫院機構評審國際聯合委員會（JCI）評審標準要求指出，醫療機構要設計和實施相應程序來保證醫療服務的連續性和醫護人員之間的協調［6］。ISBAR溝通模式聯合醫護一體化查房在臨床得到推廣應用［14-15］。醫護共同參與查房，對患者病情進行中醫辨證分析、中醫診斷，確定中醫中藥專業治療原則，共同制定中醫護理方案，指導護士制定適合患者病情的個性化的中醫辨證及體質護理措施。具體見ISBAR溝通模式醫護一體化查房中醫標準化流程圖（圖3）。

圖3 ISBAR溝通模式醫護一體化查房中醫標準化流程

2.4 護理臨床教學

ISBAR溝通模式采用流程化和標準化的方式解決問題，簡明扼要、容易理解，便于護生的具體操作和記億，因而廣泛應用于臨床科室的教學培養活動中。目前主要采用如下教學方式：①團體模式：以小組形式，通過觀察、模仿和體驗，促進醫患溝通技能的提高。②情景教學法：通過觀摩醫療活動的視頻或影片，了解醫患雙方角色，再通過模擬扮演不同角色進行練習，讓學生感受到醫患雙方的心理活動。③典型案例教學法：即通過臨床各科室典型案例進行ISBAR溝通模式練習。④以問題為導向的教學方法：以問題為導向、學生為中心，依照教學中出現的具體問題及學生反饋，開展小組或集體討論。通過對護生進行ISBAR溝通模式的培訓，不僅優化了教學查房流程，提高了護生對患者病情的掌握能力、人際溝通交流能力以及批判性思維能力，還提升了教學質量。中醫方面，教授護生如何通過中醫辨證及體質進行針對臨床護理問題提出中醫護理措施以及健康宣教、心理疏導等。ISBAR溝通模式護理臨床教學中醫標準化流程見圖4。

圖4 ISBAR溝通模式護理臨床教學中醫標準化流程

3 ISBAR溝通模式與病情預警評分的結合

ISBAR溝通模式中醫標準化流程在臨床應用及教學過程中，為了方便各科室醫務人員之間進行病情溝通，針對各種患者采用統一病情評估標準。在改良早期預警評分（MEWS）［16］、分流早期預警評分（TEWS）［17］基礎上，增加了年齡、脈搏血氧飽和度、呼吸困難、疼痛（評分）、排尿功能障礙等監測項目，即校正TEWS評分（成人版）（見表1）［18］，應用簡單、指標方便易得，從患者接受檢查到病情評估結束，一般所需時間約為10 min，同時不受醫院規模以及科室硬件設備條件的限制，見表1。

表1 校正TEWS評分（成人版）

4 ISBAR溝通模式的局限性與改進措施

ISBAR溝通模式中醫標準化流程應用過程中存在以下問題：由于護士教育層次不同，ISBAR掌握程度不同導致執行的差異；ISBAR溝通模式還缺乏“有效性”的評價指標；大多停留于紙質及口頭方面的應用，還未實現電子化ISBAR溝通模式交接。改進措施：可將360°評價方法、PDCA循環評價指標用于其中，通過多次循環來提高護士的使用依從性；可將ISBAR溝通模式與互聯網相結合，在醫院信息管理系統中建立ISBAR電子交班信息，有利于風險較高的科室及相關科室及時、動態評估患者病情，及時進行醫療服務，保障患者安全。總之，對臨床護理關鍵環節實施IS?BAR中醫標準化流程管理，既保證了醫療質量安全，又為患者提供更加滿意的服務，是臨床護理管理值得深入探索和研究的方向。