調(diào)胱固攝針法治療小兒遺尿經(jīng)驗

劉柏巖，閆 冰，趙雪瑋，蔣海琳，王富春*

（1.長春中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學研究生院，長春 130117）

王富春教授從事針灸臨床、科研及教學工作三十余載，對泌尿系疾病的臨床研究具有頗深的造詣，并以其獨創(chuàng)的“調(diào)胱固攝”針法治療陽虛型小兒遺尿，在臨床中取得良好療效。筆者有幸?guī)煆耐醺淮海F(xiàn)將導師運用調(diào)胱固攝針法治療小兒遺尿經(jīng)驗介紹如下。

1 病因特點

小兒遺尿癥（nocturnal enuresis，NE），又稱“兒童單癥狀夜間遺尿癥”，屬于中醫(yī)“遺尿”的范疇，其主要指兒童5 歲以后，每月至少發(fā)生1 次，夜間睡眠中不自主漏尿的癥狀，且持續(xù)至少3 個月[1-2]。中醫(yī)“遺溺”一詞首見于《素問·宣明五氣論》篇：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，直接說明遺尿病在膀胱，基本病機為膀胱不約。至隋唐時期，巢元方在《諸病源候論·遺尿候》中言“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也。”后世醫(yī)家多尊崇巢氏之論。北宋名醫(yī)錢乙認為“腎主虛”是小兒遺尿之根本，南宋《仁齋直指方》中更將“腎與膀胱俱虛，而冷氣乘之”作為遺尿之基本病機。后世醫(yī)家雖也有認為遺尿關乎五臟六腑者，但腎虛不固，膀胱虛冷始終被認為是遺尿的主要病機。

長白山地區(qū)具有夏季高溫多雨，冬季寒冷漫長的地理氣候特點，每年長達5 個月的結冰期，使當?shù)鼐用耖L期處于寒冷的外環(huán)境中；夏季的氣候特點又讓人們易養(yǎng)成貪涼喜冷的習慣，使臟腑被迫處于相對寒冷的內(nèi)環(huán)境。獨特的氣候特點和生活習慣導致該地區(qū)人群易出現(xiàn)陽虛體質(zhì)，病癥以寒證多見[3-4]。遺傳因素、父母體質(zhì)及婦女孕期外界環(huán)境等也在不同程度上，導致了長白山地區(qū)小兒陽虛體質(zhì)的形成[5-6]。小兒為“純陽”之體，生長旺盛。長白山地區(qū)寒冷的氣候?qū)⒈驹撆畈l(fā)展的“純陽”之氣遏制于體內(nèi)，影響了小兒正常的生長發(fā)育，使“先天之本”不得穩(wěn)固；自小貪食生冷的飲食習慣，又遏制了脾陽的運化，濕邪困脾，使后天不能補充。《景岳全書》曰：“凡睡中遺尿，此必下元虛冷，所以不固。”王富春認為，在內(nèi)外因素的共同作用下，下元虛寒、腎氣不足是長白山地區(qū)小兒遺尿的常見病因病機，該病的發(fā)生與氣候、環(huán)境及個人體質(zhì)密不可分。

2 針法特色

在對小兒遺尿病因病機認識的基礎上，王富春秉承長白山流派“扶助正氣，溫煦臟腑經(jīng)脈”的臨證學術思想，結合長白山地區(qū)特有的環(huán)境特點及多年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)新性提出具有“注重手法、善用效穴、針灸并用、協(xié)調(diào)陰陽”特點的調(diào)胱固攝針法，以振陽為主穴治療小兒遺尿癥，切中病機、效如桴鼓[7]。

2.1 注重手法，強調(diào)得氣 臨床常見小兒遺尿患者年齡多數(shù)在7～12 周歲之間，這一年齡段的患兒具有一定的配合治療的意愿，但因緊張、畏針等情緒導致配合度低的情況也同時存在。王富春認為對此類患兒的治療，需要家長與施術者配合進行。既需要治療前由家長對患兒說明治療的意義，進行精神安慰及鼓勵，消除患兒緊張恐懼情緒，以放松的身心狀態(tài)配合治療；也需要施術者在進行針刺操作時，主動與患兒交談，轉移患兒注意力，同時迅速進針。術者進針時應注意持針要穩(wěn)、定穴要準、手法要輕、進針要快，以無痛手法進針，增加患兒對針刺治療的接受程度。王富春認為在對患兒進行隔姜灸治療時，應以患兒自覺舒適之溫熱感為宜，體感溫度過高易使患兒產(chǎn)生畏懼心理，不利于進一步治療；患兒肌膚嬌嫩，溫度過高也易導致燒傷、燙傷。溫度過低，則無法達到治療效果。因此進行艾灸治療時要及時詢問患兒感受，調(diào)整施灸量。大齡患兒自述有痛覺時，可將姜片上提，使之離開皮膚片刻，旋即放下，再行灸治，反復進行。若患兒對隔姜灸配合程度較差，可以溫和懸起灸代替隔姜灸，灸至局部皮膚潮紅即可。

得氣，是針刺發(fā)揮療效的重要保障[8-9]。《靈樞·九針十二原》云：“刺之要，氣至而有效。”《標幽賦》亦云：“氣速至則速效，氣遲至而不治。”患者的針感是得氣的主要指標[10]，針感的產(chǎn)生與操作手法密切相關，針感的不同也決定著療效的差異[11-12]。王富春認為在小兒的針灸治療中，無痛進針的同時也要重視針刺后的得氣，以提高療效。小兒為稚陰稚陽之體，形氣未充，臟腑嬌嫩，針刺宜采用輕手法；腧穴定位及進針角度、深度應精準，力求一次進針即得氣。若未能得氣則先行小幅度提插捻轉補法至術者手下有沉緊感，不強求患兒自覺針感。針刺角度一般為直刺，深度則依患兒發(fā)育情況而定，針刺膀胱俞、白環(huán)俞及三陰交時，進針時直刺至地部，此時患兒可自覺局部酸、脹感，三陰交或有向踝部放散感，針感強度以舒適為度。振陽針刺手法較為特殊，需在特定角度下進針到一定深度，方有向前放散的特殊針感，進而獲得更為明確的療效。

2.2 振陽為主，善用效穴 振陽是調(diào)胱固攝針法的第一針刺主穴，是王富春在對古代文獻系統(tǒng)研究的基礎上，結合多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)的經(jīng)外腧穴，該穴具有溫腎壯陽，大補元氣之功，對命門火衰型泌尿生殖系統(tǒng)疾病具有顯著療效[13]。振陽[14]位于白環(huán)俞直下，會陽旁開，兩穴連線交匯處（見圖1）；白環(huán)俞為膀胱經(jīng)第一側線腰骶部終點，有溫補元氣的作用，會陽屬于足太陽膀胱經(jīng)，毗鄰督脈，能助陽補虛，振陽位于兩穴連線交匯處，針刺該穴對兩穴及2 條陽經(jīng)同時起到刺激作用，使雙腧穴、雙陽經(jīng)同時發(fā)揮作用，補陽作用更強。王富春從病因病機出發(fā)，針對長白山地區(qū)小兒遺尿“下元虛寒，腎氣不足”的疾病特點，選用該穴補元陽，調(diào)膀胱，固遺溺。

圖1 振陽

王富春在既往臨床[7]中發(fā)現(xiàn)，當針刺振陽時，患兒會出現(xiàn)向前走竄的熱、麻感，此時臨床療效最佳，而這種特殊針感的產(chǎn)生與否則與針刺在皮下的解剖位置具有關聯(lián)性。振陽穴下皮下組織結構為淺筋膜、臀大肌、骶結節(jié)韌帶、陰部神經(jīng)，周圍有陰部內(nèi)動靜脈、臀下動靜脈、坐骨神經(jīng)、臀下神經(jīng)等多種組織伴行，針尖觸碰不同組織時針感不同，療效亦不相同。王富春基于解剖學實驗[14]及多年臨床經(jīng)驗，探索出以2～3寸毫針，將針尖向前平行于人體橫切面，與冠狀面成約65°、矢狀面成約80°進針時，最易出現(xiàn)上述針感，方可達到最佳療效。

《靈樞·終始》篇曰：“病在上者下取之；病在下者高取之。”王富春在調(diào)胱固攝針法中，以近部與遠部取穴相配伍，即近取足太陽膀胱經(jīng)膀胱俞、白環(huán)俞及局部特效穴振陽，以調(diào)節(jié)病變局部經(jīng)氣，遠取足太陰脾經(jīng)腧穴三陰交，發(fā)揮其“經(jīng)脈所過，主治所及”之用，溝通機體上下經(jīng)氣，調(diào)節(jié)全身機能。現(xiàn)代研究[15-16]已經(jīng)證實，針刺近取膀胱俞等腧穴可刺激腰骶部神經(jīng)，促進膀胱收縮；遠取三陰交可調(diào)節(jié)膀胱張力，使松弛者緊張，緊張者松弛。

小兒遺尿癥病在腎氣不足，下元虛寒，治當遵循“遺溺則補之”的原則。《醫(yī)學入門》曰：“虛者灸之，使火氣以助元陽也。”王富春在治療中，對中極、氣海采用隔姜灸的方法以溫補元氣。現(xiàn)代研究[17]證據(jù)表明，二穴在膀胱體表投影相關位置，局部熱刺激能更好的發(fā)揮靶向性生物學效應。中極、氣海均為任脈腧穴。灸中極，振奮膀胱腑氣，使膀胱氣化得司；灸氣海，溫補肺脾腎三臟，使水液代謝得調(diào)。治療中使用辛溫之姜片，助艾灸透熱之力，更能發(fā)揮補腎益氣之功，有利于膀胱舒縮，達到最佳的治療效果。

2.4 俞募配穴，協(xié)調(diào)陰陽 俞募配穴，已廣泛應用于泌尿系統(tǒng)疾病的治療中[18-20]。《難經(jīng)·六十七難》云：“陰病行陽，陽病行陰。故令募在陰，俞在陽”。俞穴屬陽，募穴屬陰。二者緊鄰臟腑，一前一后，一陰一陽，形成俞穴—臟腑—募穴的對應關系，在生理上轉輸、匯聚臟腑之氣，病理上為內(nèi)臟和體表之氣提供出入之所。有學者認為[21-22]，俞、募穴及氣街組成的通路，是本臟本腑氣血橫向流注的經(jīng)絡學理論基礎。治療中可起到剛柔相濟、陰陽協(xié)同的作用。現(xiàn)代研究[23]顯示，臟腑的俞、募穴絕大部分都在于所屬臟腑的神經(jīng)節(jié)段或鄰近上下2 個節(jié)段內(nèi)，這為俞募配穴治療臟腑病能取得顯著療效，提供了的良好形態(tài)學基礎。小兒遺尿病在膀胱，王富春在調(diào)胱固攝針法中，先以強得氣之針刺手法調(diào)俞穴膀胱俞，激發(fā)臟腑之氣；后以溫和的隔姜灸再補募穴中極，助推氣血流注，提高臟腑功能，增強固攝之力。俞募配穴，“從陰引陽，從陽引陰”，以臟腑為本，剛柔相濟，協(xié)調(diào)陰陽而取效。

3 病案舉例

病例1：張某，女，8 歲，2020 年10 月初診。家長代訴：自幼夜間遺尿。現(xiàn)每周遺尿3 次以上，小便清長，尿量多，呼之不易醒，手足涼，腰膝酸軟。舌淡，苔白，脈沉細無力。診斷：遺尿，腎氣不足，下元虛寒。治則：溫補腎氣，調(diào)胱固攝。主穴：振陽（雙）、膀胱俞（雙）、白環(huán)俞（雙）、三陰交（雙）、中極、氣海。配穴：腎俞（雙）、關元。操作：振陽向前透刺60 mm；膀胱俞、白環(huán)俞直刺30 mm；三陰交直刺25 mm；腎俞斜刺15 mm，采用提插或捻轉補法至諸穴得氣，振陽出現(xiàn)一過性向前走竄的放電樣針感后，留針30 min。中極、氣海、關元隔姜灸7～9 壯。每日1 次，10 次為1 個療程。治療1 個療程后，睡眠中較前容易喚醒，遺尿次數(shù)減少；治療2 個療程后，夜間可被喚醒排尿，偶有自覺醒來排尿；治療4個療程后，夜間自覺醒來排尿，未再發(fā)生遺尿。

病例2：李某，男，9 歲，2018 年12 月初診。家長代訴：夜間遺尿數(shù)年。病史：患兒自小夜間熟睡后遺尿，6 歲后曾于多處就醫(yī)治療，效不佳。現(xiàn)癥見遺尿，每隔2～3 d 1 次，尿量多，尿色清，面色淡白，形寒肢冷，少動，易疲乏。舌淡，少苔，脈沉細無力。診斷：遺尿，脾腎氣虛，膀胱失約證。治則：調(diào)胱固攝，補脾益腎。主穴：振陽（雙）、膀胱俞（雙）、白環(huán)俞（雙）、三陰交（雙）、中極、氣海。配穴：足三里（雙）、脾俞（雙）。操作：主穴操作同病例1，配穴足三里直刺25 mm，脾俞斜刺15 mm，待諸穴得氣后，留針30 min。每日1 次，10 次為1 個療程。治療1 個療程后，遺尿頻率降低至3～5 d 1 次；治療2 個療程后，可自覺醒來排尿。后又鞏固2個療程，夜間無尿床發(fā)生。半年后隨訪，未再出現(xiàn)尿床情況。

按：病例1 患兒自幼遺尿，先天稟賦不足，腰膝酸軟，小便失禁，且形寒肢冷，尿量清長，辨為腎氣不足，下元虛寒所致遺尿。治以調(diào)胱固攝針法為主，配合針刺腎俞，隔姜灸關元，使腎氣固攝得益，下元虛寒得補，膀胱開合得司，則遺尿自止。病例2 患兒先天稟賦亦不足，形寒肢冷，下元虛寒，不能溫煦膀胱而司開合，發(fā)為遺尿；后天又補養(yǎng)不夠，少動易乏，辨為脾腎氣虛，膀胱失約證。治療遵調(diào)胱固攝針法取主穴，配穴取足三里、脾俞健脾益氣，固后天之本，助氣血化生，諸穴同用，使先、后天之本同得補充，以后天助先天，脾胃強則氣血足，腎氣充則固攝有力，下元虛寒得散，則膀胱得固攝而遺尿自愈。

因患兒配合度低，且調(diào)胱固攝針法重視針感，因此要求施術者具有較高的手法。另外，要求家長對患兒進行積極引導，調(diào)整飲食起居，不過度疲勞，傍晚至睡前控制攝入水分，以減少膀胱尿量。治療早期，可依既往尿床時間定時喚醒排尿，幫助患兒逐漸養(yǎng)成自主排尿習慣。引導患兒克服遺尿習慣，鼓勵患兒克服緊張、害羞等不良情緒。本病病程較長，需要堅定信心，堅持治療。

4 結語

小兒遺尿是兒科臨床常見病，其發(fā)病機制復雜，若治療不及時可導致患兒注意力不集中、焦躁多動等心理異常，甚至產(chǎn)生精神障礙、情感障礙、社交障礙等，嚴重影響其正常生長發(fā)育。現(xiàn)有針對小兒遺尿的治療多以調(diào)節(jié)作息飲食、行為治療、覺醒訓練和心理治療等基礎治療聯(lián)合藥物治療為主，具有一定的副作用。中醫(yī)外治法治療小兒遺尿具有其獨特的優(yōu)勢，現(xiàn)今醫(yī)家治療多取在前腹局部針刺，而調(diào)胱固攝針法以背部腧穴為主穴，尤其是振陽的發(fā)現(xiàn)與使用，使針刺調(diào)陽之力大增；再配合腹部隔姜灸，元陽得溫，針灸并施，使腎氣得以充盈，膀胱得以制約，而遺尿則止。

王富春創(chuàng)立調(diào)胱固攝針法治療小兒遺尿癥，結合長白山地區(qū)小兒特有體質(zhì)特點，切中“下元虛寒、腎氣不足”的病機關鍵，從“無痛得氣、善用效穴、針灸并用、協(xié)調(diào)陰陽”4 個方面入手，針對病因及主癥，溫補元陽，充盈腎氣，增膀胱司開闔之力，使遺尿之癥自止。調(diào)胱固攝針法的提出，對于提高針灸治療小兒遺尿癥的臨床療效具有重要意義，值得廣泛推廣和應用。