內鏡冷圈套器息肉切除術在右半結腸小息肉患者中的應用

鄧唐華，劉志剛

明溪縣總醫院內鏡室，福建明溪 365200

結直腸息肉是指隆起于結腸或直腸表面的腫物，可單發或多發，發病率約為1.6%～12.0%，嚴重影響了患者的消化系統健康與生活質量[1]。通常情況下，炎性息肉能夠隨著腸道炎癥改善而逐漸好轉，而腺瘤性息肉則無法自行消失，且具有一定的惡變風險，所以臨床普遍主張在內鏡下實施切除治療[2]。內鏡下高頻電凝電切術是治療結直腸息肉的主要技術，具有操作簡便、創傷小等優勢，然而該技術在切除病變的同時對于創面與周圍組織過度燒灼，增加了術后穿孔、遲發性出血等并發癥概率[3]。同時，高頻電凝電切術切除標本時易灼損病變組織，標本質量欠佳，干擾了術后病理組織學評估的準確性，甚至造成術后處置偏差。內鏡冷圈套器切除術是一種完整切除率高、用時短、利于創口愈合的治療技術，為結直腸息肉的治療提供了新選擇。歐洲胃腸鏡學會指南已將內鏡冷圈套器息肉切除術作為結直腸小息肉（1～9 mm）的推薦治療術式[4]。然而，內鏡冷圈套器息肉切除術在我國基層醫院的開展范圍有限，部分臨床學者對其應用效果與安全仍有質疑[5]。為了進一步完善結直腸小息肉患者的治療方案，該研究方便選取2019年5月—2021年4月于該院應用內鏡冷圈套器息肉切除術治療193例右半結腸小息肉患者，并與193例行高頻電凝電切術切除術患者的治療情況進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均為方便選取該院收治的右半結腸小息肉患者386例。納入標準：經腸鏡檢查證實為右半結腸小息肉；息肉直徑3～10 mm；具有內鏡下息肉切除術指征；所有患者對該次研究方案知情，并已簽署知情同意書。排除標準：無痛內鏡診療禁忌證；高度疑似惡性腫瘤；合并缺血性腸病、炎性腸病等器質性疾??；結腸切除術史；腸道清潔準備差（波士頓腸道準備評分量表≤6分）；嚴重心腦血管與肝腎功能障礙；血液系統疾病。386例患者以隨機數表劃分為兩組，各193例。對照組（共有息肉811個）中男101例，女92例；年齡30～76歲，平均（56.65±4.78）歲；病理類型為腺瘤96例，炎性息肉65例，增生性息肉32例。研究組（共有息肉802個）中男102例，女91例；年齡30～75歲，平均（56.48±4.50）歲；病理類型為腺瘤96例，炎性息肉64例，增生性息肉33例。上述基線資料對比中，兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，該次研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均采取常規術前檢查與腸道準備。術前檢查：了解患者既往病史、用藥史，并進行詳細的體格檢查。術前完善血常規、肝腎功能、心電圖、凝血功能等檢查，簽署治療知情同意書。腸道準備：術前1～2 d攝入低渣半流質食物，術前1 d服用1 000 mL溫水+復方聚乙二醇電解質散1盒（國藥準字H20020031）溶液，術前4～6 h再分次服用2 000 mL溫水+復方聚乙二醇電解質散2盒+西甲硅油乳劑1盒（進口藥品注冊證號H20160184）進行腸道清潔，直至排出清水樣大便。研究組行無痛腸鏡下冷圈套器息肉切除術，方法：進鏡至患者回腸末端，之后緩慢退鏡，待發現右半結腸息肉后先以白光及窄帶成像觀察，明確息肉形態與大小，針對觀察欠清者可行0.2%靛胭脂染色觀察。根據息肉位置調整內鏡，使用冷圈套器套取息肉與邊緣2～3 mm的組織，完成后收緊圈套器并向腸壁方向下壓，快速收緊圈套器機械性切除息肉，由內鏡鉗道回收標本。觀察創面是否存在息肉組織殘留，并采用相同方法切除。通過生理鹽水沖洗后，觀察創面有無明顯滲血，根據有無活動性出血及創面大小酌情使用金屬夾夾閉創面。對照組行無痛腸鏡下高頻電凝電切術，方法：進鏡的觀察方法與研究組相同，首先向息肉基底處黏膜注入生理鹽水水墊，以圈套套住病灶與邊緣2～3 mm組織，并用高頻電圈套進行切除操作，由內鏡鉗道回收標本送。微血管出血以圈套器尖端電凝止血，大血管出血以止血鉗電凝止血，穿孔以鈦夾夾閉。術后指導患者臥床休息，禁食24 h后攝入流食，適量補液，密切觀察有無腹脹、腹痛等情況，以及大便顏色。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者息肉的完全切除率與標本回收率；②比較兩組息肉平均直徑、術中切除操作時間與住院時間；③比較兩組并發出血與黏膜下層累及損傷情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，采用Pearsonχ2或連續性校正χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組息肉完全切除率與標本回收率對比

兩組息肉完全切除率對比差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組息肉病灶標本回收率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者息肉完全切除率與標本回收率對比[息肉個數（%）]Table 1 Comparison of the complete resection rate and specimen recovery rate of the two groups of polyps[number of polyps(%)]

2.2 兩組患者息肉平均直徑、術中切除操作時間與住院時間對比

兩組息肉平均直徑與住院時間對比差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組術中切除操作時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者息肉平均直徑、術中切除操作時間與住院時間對比（±s）Table 2 Comparison of average polyp diameter,intraoperative resection operation time and hospital stay in the two groups(±s)

表2 兩組患者息肉平均直徑、術中切除操作時間與住院時間對比（±s）Table 2 Comparison of average polyp diameter,intraoperative resection operation time and hospital stay in the two groups(±s)

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2.3 兩組患者并發出血與黏膜下層累及損傷情況對比

研究組并發出血率、黏膜下層累及損傷發生率較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發出血與黏膜下層累及損傷情況對比[n（%）]Table 3 Comparison of the two groups of concurrent bleeding and submucosal involvement damage[n(%)]

3 討論

近年來，隨著人們生活方式與飲食結構的變化，結直腸息肉的發病率也不斷攀升，給人們的健康與生活質量帶來了巨大的影響[6]。有研究發現，約20%～30%的結直腸癌由結直腸鋸齒狀息肉進展而來，包括增生性息肉、無柄鋸齒狀腺瘤與鋸齒狀腺瘤[7]。國外一項調查顯示，盡早發現并治療結直腸息肉能夠將結直腸的癌病死率降低14.7%[8]。因此，及時診斷與完全切除結直腸息肉對于防控結直腸癌具有重要的意義。

右半結腸下端連接盲腸，上緣在肝下與橫結腸相連，往往是結腸癌的高發部位，而右半結腸腺瘤也是結腸癌的獨立危險因子[9]。目前，臨床針對右半結腸息肉主要采用內鏡下切除術治療，然而不同術式的開展效果存在差異性[10]。高頻電凝電切術是治療直腸息肉主要技術，具有操作簡便、創傷小等優勢，然而切除后被焦痂掩蓋的創面能夠引起短暫止血假象，隨著術后攝食與排便頻次的增加，創面摩擦能夠導致焦痂與止血夾脫落，繼而引起腹痛、腹脹、遲發性出血等問題[11-12]。內鏡冷圈套器息肉切除術則是一種非電凝治療技術，不僅操作簡便，且完整切除率高，利于創口愈合[13]。為了進一步完善右半結腸小息肉患者的治療方案，該研究對比了內鏡冷圈套器息肉切除術與高頻電凝電切術切除術的應用效果。該文研究中，研究組息肉病灶完全切除率99.13%與對照組98.64%對比差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組息肉標本回收率98.75%高于對照組96.05%（P＜0.05）。完整的息肉標本對于術后病理評估，以及進一步治療工作具有重要的意義。然而，電凝所致的標本損傷在臨床中比較常見，且對小息肉標本的影響更大。有報道顯示，標本組織壞死造成的病理失判率高達16.5%[14]。該研究中，雖然兩種技術對于息肉的切除效果相當，但內鏡冷圈套器息肉切除術下標本保存的完整性更為理想，究其原因為：內鏡冷圈套器息肉切除術利用圈套器的物理切割特點套取病灶與周圍正常黏膜，且一次性完全切除病變，利于獲取到完整的標本；高頻電凝電切術則以熱效應對病灶與周圍組織進行切除，為了避免電灼傷，操作者往往將圈套器與基底部保持一定距離，所以標本質量相對較差。同時，高頻電凝電切術操作時易灼損病變組織，也能夠干擾術后病理組織學評估的準確性。李華銘等[15]對70例老年右半腸小息肉患者應用了內鏡冷圈套器息肉切除術治療，結果發現該組息肉切除時間（1.47±1.25）min短于常規高頻電切術（3.46±1.84）min。該文研究中，研究組息肉平均直徑（5.06±0.80）mm、住院時間（4.52±0.85）d與對照組（5.08±0.78）mm、（4.65±0.76）d對比差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組術中切除操作時間（1.52±1.20）min較對照組（3.50±1.65）min短（P＜0.01）?？梢?，內鏡冷圈套器息肉切除術操作步驟相對簡單，術中未使用高頻電設備與注射針，操作精準，進一步縮短了切除時間。

有研究發現，由于內鏡下切除術操作角度與視野相對較小，加之內鏡檢查時注氣與牽拉作用，能夠加劇胃腸蠕動，干擾定位的準確性，增加了術后穿孔與出血風險[16]。高頻電圈套器的工作原理是通過高頻電裝置形成的熱量促使細胞變性，并對組織進行切割，由于縱向與軸向屬于非均勻性熱傳導，所以極易導致熱相關性組織損傷[17]。內鏡冷圈套器息肉切除術則使用最少的工具獲取到完整的圈套切緣，無需使用灼燒技術，避免了熱損傷，進一步降低并發癥風險。蔣麗等[18]對120例結腸息肉患者分別應用了內鏡冷圈套器息肉切除術（觀察組）與常規高頻電切術（對照組），結果顯示觀察組術后出血率5.0%低于對照組23.33%。該文研究結果與上述結果相近，研究組并發出血率0.52%、黏膜下層累及損傷發生率1.04%較對照組4.15%、5.18%低（P＜0.01）?？梢?，內鏡冷圈套器息肉切除術能夠有效降低出血并發癥概率，減少黏膜下層累及損傷，保障治療的安全性。

綜上所述，內鏡冷圈套器息肉切除術在右半結腸小息肉患者中具有顯著的應用效果，具有操作簡便、標本回收率高、創傷小等優勢，適于臨床推廣。