影響子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究

邵小麗，李慧芬

（南通市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南通 226001）

子宮肌瘤是臨床中較為常見(jiàn)的婦科生殖系統(tǒng)良性腫瘤，主要是由于子宮平滑肌增生引起的子宮不規(guī)則增大，根據(jù)肌瘤部位不同，分為宮體肌瘤和宮頸肌瘤。目前子宮肌瘤的治療手段包括藥物控制和手術(shù)治療，以手術(shù)治療為主，采用手術(shù)方法治療具有操作方便、見(jiàn)效快等優(yōu)勢(shì)，且可保留女性生理功能，保持盆底結(jié)構(gòu)的完整，同時(shí)不會(huì)對(duì)下丘腦 -?垂體 -?卵巢的正常功能造成影響[1]。但因子宮肌瘤自身的生長(zhǎng)特性，術(shù)后會(huì)有一定數(shù)量肌瘤殘留和復(fù)發(fā)，甚至需要再次進(jìn)行手術(shù)治療[2]。因而預(yù)防術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)已成為婦產(chǎn)科醫(yī)師工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)。而當(dāng)前研究中，關(guān)于子宮肌瘤剝除術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素報(bào)道不一，故設(shè)立本研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月至2021年6月南通市第六人民醫(yī)院收治的210例行子宮肌瘤剝除術(shù)患者的臨床資料。按照術(shù)后6個(gè)月是否復(fù)發(fā)并將其分為復(fù)發(fā)組（53例）和未復(fù)發(fā)組（157例），復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后6個(gè)月經(jīng)盆腔超聲或手術(shù)證實(shí)，出現(xiàn)新發(fā)子宮肌瘤，腫瘤直徑＞1 cm[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查確診為子宮肌瘤者；均行子宮肌瘤剝除術(shù)治療者；術(shù)后定期隨訪復(fù)診，資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有子宮肌瘤剝除病史者；合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；合并婦科惡性腫瘤病史者等。本研究經(jīng)南通市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行腹式子宮肌瘤剝除術(shù)或腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)，腹式子宮肌瘤剝除術(shù)：患者取仰臥位，實(shí)施全身麻醉，常規(guī)切開(kāi)后，明確肌瘤位置，切開(kāi)突出部位，將肌瘤剔除后，關(guān)閉腹腔，縫合切口[5]。腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)：患者取仰臥位，實(shí)施氣管插管全身麻醉，于臍孔中央作一縱向切口，建立二氧化碳人工氣腹，成功穿刺后置入套管，置入腹腔鏡進(jìn)行觀察，明確左、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，然后進(jìn)行穿刺，將操作器械合理放置后，充分暴露子宮肌瘤。若子宮肌瘤處于漿膜下，則使用單極沿肌瘤蒂部完整切除，再對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血。子宮肌瘤無(wú)蒂且處于肌壁間，則需實(shí)施電凝，將肌壁表面包膜切開(kāi)后，直至內(nèi)核部位，對(duì)肌瘤部分采用齒抓鉗進(jìn)行牽引，分離時(shí)沿包膜處理，對(duì)創(chuàng)面部位進(jìn)行電凝止血。若肌瘤體積相對(duì)較小，則經(jīng)右下腹切口處取出肌瘤；若肌瘤體積相對(duì)較大，則采用粉碎器將其旋切后再取出。待完成手術(shù)操作后，對(duì)腹腔反復(fù)沖洗，沖洗液為0.9%氯化鈉溶液，確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)滲血后，縫合腹壁切口。所有患者術(shù)后均定期隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)影響子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行單因素分析，包括年齡、初潮年齡、術(shù)前血清白細(xì)胞介素‐6（IL‐6）、腫瘤壞死因子‐α（TNF‐α）、血紅蛋白（Hb）水平、術(shù)后有無(wú)藥物治療、有無(wú)家族子宮肌瘤病史、分娩史、最大肌瘤位置、最大肌瘤直徑、腫瘤數(shù)目、手術(shù)方式、術(shù)后有無(wú)孕史、術(shù)后有無(wú)產(chǎn)史，分別抽取患者術(shù)前空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)Hb，進(jìn)行離心操作（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時(shí)間：10 min）后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清IL‐6、TNF‐α水平。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選影響子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析篩選影響子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 復(fù)發(fā)組中術(shù)前血清IL‐6水平≥ 6.51 pg/mL、術(shù)前血清TNF‐α水平≥ 27.70 ng/mL、術(shù)后無(wú)藥物治療、有家族子宮肌瘤病史、有分娩史、最大肌瘤直徑≥ 5 cm、腫瘤數(shù)目多發(fā)的患者占比均顯著高于未復(fù)發(fā)組，年齡≥ 40歲的患者占比顯著低于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析[例(%)]

續(xù)表1

2.2 多因素Logistic回歸分析 以影響子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，術(shù)前血清IL‐6水平≥ 6.51 pg/mL、術(shù)前血清TNF‐α水平≥ 27.70 ng/mL、腫瘤數(shù)目多發(fā)均為影響子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 3.473、2.147、1.131，均P＜0.05），年齡≥ 40歲為子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 0.613，P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 影響子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

子宮肌瘤的發(fā)病原因較為復(fù)雜，多認(rèn)為與機(jī)體性激素長(zhǎng)期刺激相關(guān)，雌激素使子宮肌細(xì)胞增生肥大、基層增厚，孕激素可刺激子宮肌瘤細(xì)胞核分裂，從而促進(jìn)肌瘤的生長(zhǎng)，由于中樞神經(jīng)控制著卵巢激素的分泌，進(jìn)而可對(duì)激素分泌造成一定的影響。若未引起重視并采取治療，可出現(xiàn)膀胱或直腸壓迫癥狀，同時(shí)還伴有腰酸、疲勞等表現(xiàn)，最終導(dǎo)致女性痛經(jīng)、貧血甚至不孕或流產(chǎn)，有向惡性腫瘤轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)切除是治療子宮肌瘤的主要方法，全子宮切除術(shù)雖可避免術(shù)后殘留與復(fù)發(fā)，但患者生育能力喪失，器官缺乏完整性，因此有生育需求的患者首選子宮肌瘤剝除術(shù)[6]。相關(guān)研究顯示，子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的原因有，術(shù)時(shí)較小的子宮肌瘤被漏掉，術(shù)后在激素作用下子宮肌瘤逐漸長(zhǎng)大；患者存在肌瘤致病因素，若干年后發(fā)生新的肌瘤[7]。但目前關(guān)于影響子宮肌瘤剝除術(shù)后患者復(fù)發(fā)的相關(guān)因素尚不確切，已成為困擾廣大臨床醫(yī)師與患者的主要問(wèn)題，因此對(duì)術(shù)后殘留復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入研究具有重要的臨床意義。

本研究中，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前血清IL‐6水平≥ 6.51 pg/mL、術(shù)前血清TNF‐α水平≥ 27.70 ng/mL、腫瘤數(shù)目多發(fā)均為影響子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。分析其原因在于，炎癥反應(yīng)在腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，血清IL‐6、TNF‐α均屬于促炎因子，其水平升高提示患者處于炎癥狀態(tài)，可導(dǎo)致梭形平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)締組織增生，致使子宮難以維持正常的生理結(jié)構(gòu)，引起子宮肌瘤復(fù)發(fā)[8‐9]。因此，在手術(shù)前后，可預(yù)防性給予患者相關(guān)抗感染藥物，以降低體內(nèi)炎性因子分泌，提高治療效果，降低子宮肌瘤的復(fù)發(fā)概率。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肌瘤數(shù)目越多，手術(shù)完全清除肌瘤的難度也越大，且部分肌瘤由于直徑＜0.5 cm，導(dǎo)致肉眼無(wú)法辨認(rèn)，故而肌瘤復(fù)發(fā)的可能性也就越大；此外，子宮肌瘤數(shù)目多提示肌層疾病的嚴(yán)重性和廣泛性，相較于子宮肌瘤數(shù)目少的肌層疾病進(jìn)展更快，盡管子宮肌瘤剝除術(shù)可在一定程度上改善肌瘤相關(guān)的癥狀，但是無(wú)法控制潛在的肌層疾病發(fā)展的進(jìn)程[10‐11]。為減少?gòu)?fù)發(fā)，臨床中針對(duì)腫瘤數(shù)目較多的患者，在術(shù)前超聲檢查中應(yīng)詳細(xì)探明肌瘤的數(shù)目與位置，以更好地指導(dǎo)手術(shù)操作，也可在術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡超聲定位肌瘤，提高肌瘤清除率。同時(shí)本研究中，年齡≥ 40歲為子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，相關(guān)研究顯示，雌激素增多是引起子宮肌瘤發(fā)病的主要原因[12]。相較于年齡較大的女性，年輕女性卵巢功能更好，雌刺激與孕激素分泌更加旺盛，且處于相對(duì)平衡的狀態(tài)，為肌瘤組織的生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)提供了良好的環(huán)境，而隨著年齡增加，卵巢功能減退，患者體內(nèi)雌激素水平降低，肌瘤在低雌激素水平的環(huán)境下復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較小[13‐14]。

綜上，術(shù)前血清IL‐6水平≥ 6.51 pg/mL、術(shù)前血清TNF‐α水平≥ 27.70 ng/mL、腫瘤數(shù)目多發(fā)均為影響子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，年齡≥ 40歲為子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，臨床上應(yīng)提高對(duì)上述因素的重視，在患者入院后充分評(píng)估，早期識(shí)別并予以患者相應(yīng)的預(yù)防措施，降低子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。