經皮微創鋼板與髓內釘內固定治療脛骨中下段骨折的效果分析

肖豐偉

新泰市人民醫院關節外科，山東 新泰271200

脛骨中下段骨折屬于臨床常見的骨折類型，多由旋轉暴力或高能量損傷所致，約占長骨骨折的10%[1]。由于脛骨中下段軟組織覆蓋面積較少，較其他有肌肉包裹的骨骼血運更差，所以骨折后易出現骨髓炎、皮膚壞死、畸形愈合或不愈合等問題，不僅治療起來十分棘手，且給患者身心帶來巨大的痛苦[2]。目前，臨床針對脛骨中下段骨折主要采用內固定術治療，常見術式包括髓內釘內固定術與經皮微創鎖定鋼板內固定術，其中髓內釘內固定術具有固定效果可靠、創傷小、骨折愈合率高等特點；經皮微創鎖定鋼板內固定術能夠保護骨折端軟組織與血運狀態[3]。同時，兩種技術均無需切開暴露骨折端，更為符合生物學固定原則。目前，關于經皮微創鋼板與髓內釘內固定治療脛骨中下段骨折的臨床獲益情況仍存在一定的爭議性[4-5]。為進一步完善脛骨中下段骨折患者的治療方案，該研究對2019年1月—2020年12月該院收治的102例脛骨中下段骨折患者分別應用了經皮微創鋼板與髓內釘內固定治療，并對其應用效果進行對照分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的102例脛骨中下段骨折患者為研究對象。納入標準：經X線與CT檢查證實為脛骨中下段骨折；閉合新鮮骨折；單側骨折；傷前無肢體功能障礙；骨折未累及遠端踝關節面與脛骨近端，未延伸至遠端踝關節；所有患者均對該次研究方案知情，并已簽署知情同意書。排除標準：嚴重骨質疏松患者；患側肢體存在筋膜間室綜合征或血管神經損傷患者；Pilon骨折與關節面骨折患者；病理性骨折患者；陳舊性骨折患者；嚴重心腦血管疾病或肝腎功能障礙患者；糖尿病患者；免疫系統疾病或凝血功能障礙患者；繼發性或原發性骨腫瘤患者；近1個月內服用過激素藥物患者；有精神疾病史患者。按照隨機數字表法將102例患者劃分為兩組，對照組51例，男30例，女21例；年齡22～73歲，平均（45.60±4.45）歲；致傷原因為交通傷24例，高處墜落傷15例，砸傷6例，摔傷6例；受傷至手術時間2～10 d，平均（6.52±1.88）d；Schatzker分型為Ⅰ型31例，Ⅱ型20例。研究組51例，男29例，女22例；年齡22～72歲，平均（45.49±4.42）歲；致傷原因為交通傷23例，高處墜落傷16例，砸傷6例，摔傷6例；受傷至手術時間2～10 d，平均（6.50±1.84）d；Schatzker分型為Ⅰ型32例，Ⅱ型19例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究方案已取得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者根據創傷情況在術前暫時采取夾板固定、跟骨牽引等治療措施，并給予全面的術前檢查。研究組行經皮微創鋼板內固定術治療：術前選擇長度適宜的脛骨加壓鎖定鎖板，協助患者取仰臥體位，行硬膜外麻醉，在C型臂透視下明確鋼板放置部位，去血后以氣囊止血帶給予充分止血，在鋼板遠端開放小切口（3～4 cm），將深筋膜切開后，深入骨膜外，以骨膜剝離器分離骨膜與皮下深筋膜，形成皮下隧道，之后插入鋼板，于C型臂機下對骨折斷端進行復位。探尋到滿意的部位后向骨折近端順行插入接骨板，糾正骨折成角畸形、骨折旋轉，選擇等長的鎖定鋼板，準確定位螺釘置入部位，開放皮膚切口，鉆孔，固定鎖定螺釘，再以接骨板與3～4枚螺釘固定遠近主骨折端。術后將患肢抬高，抗感染治療5～7 d，根據情況使用消腫脫水藥物，術后2 d進行踝膝關節訓練，根據情況逐漸實施無負重訓練與負重訓練。對照組行髓內釘內固定術治療：根據患者情況選擇粗細與長度適宜髓內釘，協助患者取仰臥體位，行硬膜外麻，針對腓骨骨折先給予骨折切開復位內固定。在髕前縱向開放切口，脛骨平臺下1 cm開放切口，鉆開髓腔，髂腔擴大后置入髓內釘，糾正分離畸形，以及骨折成角與旋轉畸形，固定骨折，以定位瞄準設備分別向遠近端鎖孔內鉆入鎖釘，旋轉尾帽，沖洗，關閉切口。術后抗感染治療7～10 d，術后2周左右離床開展無負重訓練，術后10～14 d折線。每個月復查X線，根據愈合情況決定鎖釘取出時機。

1.3 觀察指標

①比較兩組術中情況（手術時間、術中出血量）與術后情況（離床活動時間、住院時間、骨折愈合時間）。②術后6個月時，采用Johner-Wruhs評分對兩組患者的治療效果進行評價。Johner-Wruhs評分范圍為0～100分，其中90分以上為優，81～90分為良，70～80分為可，70分以下為差。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。③比較兩組術后不良反應情況（骨折延遲愈合、骨不愈合、內固定松動、切口皮膚壞死、感染等）。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中與術后情況對比

研究組手術時間、術中出血量、離床活動時間、住院時間、骨折愈合時間較對照組低，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中與術后情況對比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups(±s)

表1 兩組患者術中與術后情況對比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups(±s)

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2.2 兩組患者治療效果對比

研究組治療的優良率96.08%與對照組92.16%對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果對比[n（%）]Table 2 Comparison of treatment effects between the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者術后不良發生率情況對比

研究組術后不良發生率3.92%與對照組5.88對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后不良反應情況對比[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

脛骨中下段屬于解剖形態移行區，所以此部位骨折在臨床十分常見[6]。脛骨干1/3處是骨皮質滋養動脈進入脛骨的主要解剖部位，一旦發生骨折則會導致滋養動脈損傷，影響骨折愈合速度。因此，相較于常規脛骨干骨折，脛骨中下段骨折治療起來更為棘手[7]。同時，有研究指出，脛骨中下段骨折通常伴有骨膜與軟組織損傷，若行常規切開復位內固定治療，雖然可以完成骨折固定，但會加重機體損傷[8]。同時，脛骨下段骨折處的血供較差，切開復位操作會進一步損傷骨折周圍血運，提高術后骨折延遲愈合，甚至有不愈合的風險[9]。目前，如何通過有效的治療方案保障脛骨中下段骨折患者的恢復效果，已成為臨床學者研究的重點。

近年來，隨著微創技術在臨床中的發展與日趨完善，微創內固定技術也在脛骨中下段骨折的治療中發揮出了重要的作用[10]。目前，經皮微創鎖定鋼板內固定術與髓內釘內固定術是治療脛骨中下段骨折的主要微創技術，二者的共同點在于遠離骨折端開放切口，并采用不切開剝離骨折端骨膜與軟組織、間接復位等方式，最大程度地保護骨折端與四周軟組織血運，為術后骨折愈合提供良好的生物學支持[11]。同時，經皮微創鎖定鋼板內固定術與髓內釘內固定術均具有堅強的固定效果，利于術后早期開展關節功能訓練與負重活動，進一步縮短患肢功能的恢復進程[12]。然而，各項臨床研究對經皮微創鋼板與髓內釘內固定在脛骨中下段骨折治療中的獲益情況仍有爭議[13]。

20世紀90年代末，學者Krettek提出一系列理論為經皮微創鋼板內固定術的開展提供了重要支持，其認為骨折治療期間，應注意保護骨折端四周軟組織；遠離骨折端進行骨折復位[14]；除關節內骨折外，其他骨折復位可以不達到解剖復位要求；復位內固定過程中，內固定物盡量不與骨皮質接觸。上述理論在四肢骨折中獲得了滿意的應用效果，特別是脛骨骨折，能夠進一步提高術后愈合率[15]。經皮微創鋼板內固定術注重對骨折端軟組織的保護，有限剝離骨折塊，并采用線型設計鋼板插入端，避免內固定物與骨皮質接觸而形成“應力遮擋”效應用，繼而維持良好的骨折斷端血供，為術后骨折愈合提供可靠保障[15]。同時，經皮微創鋼板內固定系統由鋼板與螺釘構成，其以生物力學固定原理為基礎，具有顯著抗扭轉、抗彎曲的作用，能夠避免骨折再移位。髓內釘是脛骨干骨折治療的“金標準”，其采用軸向中心性固定方式，不會形成集中應力，不僅固定可靠，且便于術后開展早期功能訓練[16]。髓內釘在縱向上緊密貼合于髓腔內壁，其形成的負荷沿骨折部位在縱向加壓，并鎖定固定在骨折遠近端，進一步控制了剪切力，降低骨折兩端壓力。然而，由于脛骨下段髓腔寬大，單純采用2枚交鎖釘固定遠端，無法控制旋轉與維持力線，骨折端仍存在微小活動，所以對于骨折的固定效果仍有欠缺[17]。同時，髓內釘分為擴髓與非擴髓兩種，其中擴髓可以增加骨床與髓內釘的接觸面積，但干擾了髓內血液循環，增加內側骨皮質壞死概率，影響術后愈合效果；非擴髓對內側骨皮質影響較小，但穩定性差[18]。臨床使用髓內釘治療過程中，應根據患者骨折形態合理選擇擴髓與非擴髓的髓內釘治療方式。

學者劉長志[19]對80例脛骨中下段骨折患者分別應用了髓內釘與經皮微創鋼板內固定治療，結果顯示微創鋼板組手術時間（63.28±9.75）min、手術出血量（87.32±16.42）mL較髓內釘組（71.16±11.23）min、（102.58±20.37）mL低。該文研究結果顯示，研究組手術時間（68.52±4.50）min、術中出血量（88.65±16.52）mL、離床活動時間（9.02±1.00）d、住院時間（10.52±4.06）d、骨折愈合時間（122.50±10.54）d較對照組（83.45±4.03）min、（103.52±20.45）mL、（13.54±1.02）d、（14.42±3.55）d、（132.65±12.03）d低（P＜0.05）。可見，經皮微創鋼板內固定術不僅手術時間短、出血量低，且恢復速度更快，這可能與術中髓內釘擴髓延長了手術操作時間有關。同時，經皮微創鋼板內固定術對軟組織損傷小，利于早期離床開展功能訓練，繼而縮短了康復速度。趙鵬等[20]將150例脛骨骨折患者根據治療方法分為兩組，即髓內釘組與經皮微創鋼板組各75例，結果顯示，髓內釘組治療的優良率90.67%與微創鋼板組84.67%相近。該文研究結果與上述結構相近，研究組治療的優良率96.08%、不良反應發生率3.92%與對照組92.16%、5.88%對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。結果說明，經皮微創鎖定鋼板與髓內釘均為可靠的內固定方式，在脛骨中下段骨折患者中的應用效果與安全性相當。

綜上所述，經皮微創鋼板與髓內釘內固定治療脛骨中下段骨折均具有理想的療效與安全性，但經皮微創鋼板內固定術的手術時間更短，且術中出血量少，加快了術后康復速度。