小劑量利妥昔單抗治療造血干細胞移植后EBV感染的療效分析

張曉翰 蔡云 汪鵬程 范憬超 陳詩彧 杜新

[摘要]目的應用小劑量利妥昔單抗治療異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）后EBV感染的療效分析。方法回顧分析深圳市第二人民醫院2018年1月至2020年12月38例allo-HSCT后應用小劑量利妥昔單抗治療EBV感染的療效并復習相關文獻。結果本研究共納入研究病例38例，其中35例（92.11%）完全緩解（CR），3例（7.89%）部分緩解（PR），無患者病情進展為EBV-PTLD。主要不良反應：6例（15.7%）患者出現寒戰，5例（13.2%）患者出現發熱，2例（5.3%）患者出現胸悶，在給予對癥治療后均緩解，緩解后能夠繼續完成治療。結論小劑量利妥昔單抗在早期EBV感染的治療中取得了較好效果，輸注相關的不良反應發生較少，治療耐受性好。

[關鍵詞]異基因造血干細胞移植;EBV感染;利妥昔單抗;小劑量

[中圖分類號]R614??? [文獻標識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）02-0024-05

Analysis on the efficacy of low-dose rituximab in the treatment of EBV infection after hematopoietic stem cell transplantation

ZHANG Xiaohan??? CAI Yun??? WANG Pengcheng??? FAN Jingchao??? CHEN Shiyu??? DU Xin

Department of Hematology，the Second People's Hospital of Shenzhen，Guangdong，Shenzhen 518035，China

[Abstract]Objective To analyze the efficacy of low-dose rituximab in the treatment of Epstein-Barr virus （EBV）infection after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation （allo-HSCT）. Methods The efficacy of low-dose rituximab for 38 patients with EBV infection after allo-HSCT admitted to the Second People's Hospital of Shenzhen from January 2018 to December 2020 was retrospectively analyzed and the related pieces of literature were reviewed. Results A total of 38 patients were included in this study，including 35 patients （92.11%）with complete response （CR），and 3 patients （7.89%）with partial response （PR），and no patient progressed to EBV-induced post transplant lymphoproliferative disorder （EBV-PTLD）. The main adverse reactions were chills in 6 patients （15.7%），fever in 5 patients （13.2%）and chest tightness in 2 patients （5.3%）. All of these adverse reactions were relieved after being treated symptomatically，which enabled patients to complete the treatment. Conclusion Low-dose rituximab is effective in the treatment of early EBV infection，with fewer infusion-related adverse reactions and good treatment tolerability.

[Key words]Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation;Epstein-Barr virus infection;Rituximab;Low dose

異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是血液疾病治療的重要技術，而移植后并發癥的管理亦與預后密切相關。EBV感染是移植后常見的一種并發癥，據報道，EBV感染發生率為8.8%～65%[1-2]。部分患者可能進展為移植后淋巴組織增生性疾病（PTLD）[3]，EBV感染及EBV相關PTLD（EBV-PTLD）發生的危險因素主要包括去除T淋巴細胞、移植物抗宿主病（GVHD）、抗胸腺細胞球蛋白（ATG）的應用及人白細胞抗原（HLA）錯配等[4]，是移植后長期存活的重要因素之一，所以早期控制EBV感染對移植后患者意義重大。目前針對EBV感染仍沒有標準的治療方案，治療時機亦不明確。近年來隨著利妥昔單抗及EBV特異性細胞毒性T細胞（EBV-CTL）輸注等治療方法的應用，EBV感染以及PTLD患者的預后較前提高[5-6]。本研究在既往研究報道利妥昔單抗治療EBV感染及PTLD的基礎上，探索觀察小劑量利妥昔單抗搶先治療EBV感染的治療效果，該方案的不良反應較小，患者的耐受性好，取得了較好療效。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

回顧分析深圳市第二人民醫院血液內科2018年1月至2020年12月共38例allo-HSCT后應用小劑量利妥昔單抗治療EBV感染的臨床資料。其中，男18例，女20例，原發疾病包括急性髓系白血病19例，急性淋巴細胞白血病15例，骨髓增生異常綜合征2例，NK/T細胞淋巴瘤1例，外周T細胞淋巴瘤并噬血細胞綜合征1例。患者一般資料見表1。

1.2??? 診斷標準

EBV感染的診斷標準參照ECIL-6指南[7]及相關文獻報道[8]。EBV血癥：血漿EBV-DNA≥1000 copy/ml;EBV-PTLD：組織標本活檢EBER或EBV抗原陽性，并具有相應臨床表現，同時需具備EBV血癥和/或PET-CT/CT改變，若無病理診斷依據則診斷為擬診病例。

1.3??? 預處理方案及GVHD預防

單倍型供者采用經典BU/CY方案聯合氟達拉濱、脂質體多柔比星，全相合供者采用BU/CY方案聯合脂質體多柔比星，GVHD預防方案：ATG+環孢素（CsA）+嗎替麥考酚酯（MMF）+短程甲氨喋呤（MTX）。GVHD發生時應用甲潑尼龍一線治療，療效不佳時應用他克莫司、盧可替尼或CD25單抗等治療。

1.4??? 納入及排除標準

納入標準：allo-HSCT后的患者血漿EBV- DNA≥1000 copy/ml，無嚴重感染癥狀，肝腎功能小于正常值上限2倍。排除標準：既往發生過利妥昔單抗過敏史者，合并嚴重感染或者肝腎功能損害者。

1.5??? 病毒感染的預防及治療方案

造血重建后開始口服阿昔洛韋預防病毒感染。每周檢測2次血漿EBV-DNA，當血漿EBV-DNA >1000 copy/ml時，開始小劑量利妥昔單抗注射劑治療，本研究應用利妥昔單抗注射液（商品名：美羅華，上海羅氏制藥，批準文號：S20170002，規格：100 mg），具體治療方案為：利妥昔單抗注射劑100 mg加生理鹽水100 ml緩慢靜脈滴注，用藥前予地塞米松5 mg預防不良反應。應用利妥昔單抗前至結束后6h應用心電監護檢測血壓、心率、血氧飽和度。

1.6??? 療效評估

通過外周血EBV-DNA拷貝數、臨床表現及影像學檢查評估治療效果。參考國際工作組評價療效的標準[9]，根據疾病緩解情況分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR），未緩解（NR），疾病穩定（SD），疾病進展（PD）。隨訪時間截至2020年12月。

1.7??? 統計學方法

本研究結果數據采用SPSS 22.0統計學軟件統計分析，結果采用比例描述性方法進行統計分析。

2 ???結果

2.1??? 病毒載量

本研究共納入研究病例38例，其中37例為EBV血癥，1例為EBV血癥伴頸部淋巴結腫大，伴低熱，未行病理檢查，納入擬診PTLD病例，中位EBV- DNA拷貝數：1.01×10（1.25×10～1.02×10）。

2.2??? 用藥次數及療效

全部患者均能夠耐受并完成治療，應用次數及比例見表2，應用利妥昔單抗次數范圍1～5次，累積應用利妥昔單抗76次，中位次數：2次/例。療效評估：35例（92.11%）CR，3例（7.89%）PR，無患者病情進展為EBV-PTLD。治療后緩解中位時間：10 d（4～29 d）。應用1、2、3周后累積CR率分別為：36.84%，73.68%，92.11%，見圖1。

2.3??? 不良反應

應用利妥昔單抗治療過程中主要不良反應：6例（15.7%）患者出現寒戰，5例（13.2%）患者出現發熱，2例（5.3%）患者出現胸悶。在給予停止用藥、減慢滴速、應用小劑量地塞米松等措施后均能夠緩解，緩解后能夠繼續完成治療。

3??? 討論

造血干細胞移植后因為持續的免疫抑制并發EBV感染是常見的并發癥，若未得到有效控制進展為PTLD，會成為一種嚴重并發癥。不同的移植類型、供者發生的危險度也有所不同[10-11]，文獻報道EBV感染在allo-HSCT的患者中發生率為8.8%～65%，是影響allo-HSCT后長期生存的主要原因之一[12]。PTLD預后較差，總體病死率在50%左右，也是移植后導致死亡的重要因素之一。80%～90%的PTLD發生與EBV感染相關，因此，移植患者監測EBV感染并預防進展是至關重要的[13-14]。

EBV核酸定量陽性雖然并不是PTLD確診的標準，但動態監測EBV核酸定量并及時采取干預措施對于預防EBV-PTLD的發生較為重要[15-16]。Zallio等[17]報道全血標本中檢出EBV并且載量大于1.0×10 copy/ml的患者具有高危風險進展為PTLD，全血標本監測EBV定量是移植后患者EBV感染的很好標本，其具有較高敏感性，但其陽性預測值相對較低，特異性相對較差[18]。結合全血和血清以及血漿標本的EBV載量的檢測結果，可以有效提高預測PTLD發生的敏感性及特異性;若以全血EBV定量≥20 000 copy/ml和血漿EBV定量≥1000 copy/ml為標準，則預測PTLD發生的敏感度達到100%，特異度可達到94%[19]。

目前針對EBV血癥、EBV病以及PTLD的治療方法主要包括減低免疫抑制劑劑量、利妥昔單抗搶先治療以及EBV特異性細胞毒性T細胞（EBV-CTL）輸注等[20-22]。在1984年由Starzl等提出了免疫抑制劑減量（reduction of immunosuppression，RI）治療可使EBV-PTLD患者得到部分緩解。但是RI方案目前仍沒有標準的應用方法，主要根據器官移植類型和EBV拷貝量來調整[23]。但RI帶來的GVHD風險與治療EBV-PTLD相矛盾。目前仍缺少標準的治療方案，其應用仍有待探討[24]。EBV-CTL在臨床實施中限制條件較多，不易實施。而小劑量利妥昔單抗應用方便，不良反應小。因此推薦使用利妥昔單抗搶先治療，早期啟動抗EBV治療可以有效降低PTLD發生，但目前仍無標準治療方案。文獻報道，當allo-HSCT患者出現EBV-DNA血癥時可以開始搶先治療[25]，關于具體EBV拷貝數目前仍無統一標準。本研究在現有文獻報道的基礎上采用早期啟動小劑量利妥昔單抗搶先治療的策略，在EBV拷貝數>1000 copy/ml時啟動小劑量利妥昔單抗治療方案，總體療效較好，38例患者均獲得緩解，總反應率達到100%，其中35例（92.11%）CR，3例（7.89%）PR，無患者出現疾病進展。38例患者累積應用76劑次，中位應用次數為2次/例，有14例患者（36.84%）應用1次即獲得緩解，14例患者（36.84%）應用2次后緩解，73.68%的患者應用2次或以下即能夠達到治療目標。

利妥昔單抗是一種人/鼠嵌合型的抗CD20單克隆抗體，是一種新型的生物應答調節劑，其可以通過抗體依賴的細胞毒作用、補體依賴細胞毒作用和誘導凋亡等機制發揮清除CD20陽性的B淋巴細胞[26-27]，是治療移植后EBV感染以及EBV- PTLD等疾病的重要手段，相關研究發現有效率為37%～69%[28]。另有文獻[29]分析了80例EBV- PTLD患者的資料，其中有59例患者接受了利妥昔單抗治療，3年無進展存活率（PFS）和總體存活率（OS）分別為70%和73%，而未接受利妥昔單抗治療的患者3年PFS和OS則分別為21%和33%。Kalra等[30]研究顯示，移植后患者出現1項PTLD的癥狀或影像學證據并EBV定量>40 000 U/ml時，搶先性應用利妥昔單抗可降低EBV-PTLD相關病死率。利妥昔單抗目前仍無標準指導劑量，多數單位參考淋巴增殖性疾病的方案，治療劑量為375 mg/m，但由此而引發正常B淋巴細胞減低，進而導致移植后供者來源B細胞重建延遲，造成免疫功能損害，增加了發生嚴重感染的概率[31]。為降低相關不良反應的發生，本研究采用了100 mg/次的小劑量用藥方案。在本研究中觀察到利妥昔單抗輸注相關的不良反應，常見的主要有寒戰（15.7%）、發熱（13.2%）、胸悶（5.3%），在采取停止用藥、減慢滴速、應用小劑量地塞米松等治療后均緩解，在癥狀緩解后重新開始用藥均能夠耐受，無患者因不良反應停止治療，這也反映了這一治療方案較好的耐受性。

總體而言，小劑量利妥昔單抗在早期EBV感染的治療中取得了較好的效果，同時因為劑量減低，輸注相關的不良反應發生較少，治療耐受性好。但本研究也存在不足之處，因本研究為回顧性分析，對照組資料不足故未設對照組，所以未能觀察對比結果，觀察時間較短，總體病例數較少，結果具有一定局限性，后續將進一步擴大研究范圍并總結分析，明確小劑量利妥昔單抗在EBV感染早期的治療效果。

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