經肛全直腸系膜切除術消化道重建的研究進展

符智勇 任明揚

[摘要]直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，在世界范圍內其發病率與病死率分別位于惡性腫瘤的第3位、第2位。全直腸系膜切除術（TME）至今仍是直腸癌手術治療的金標準，但傳統手術在進行盆底操作時，由于舐曲的影響，手術視野暴露常較為困難，容易損傷盆叢神經，造成患者術后排便功能障礙。經肛全直腸系膜切除術（taTME）則克服了這一難點，使其成為了近年來結直腸外科領域研究的熱點，它使術者能夠在直視下進行精準解剖，更有利保護盆腔神經叢，減少對患者排便功能的影響。消化道重建是直腸癌手術中的關鍵步驟，規范的消化道重建對于提高手術成功率、降低手術并發癥發生率、促進患者術后康復、提高患者術后生命質量等具有重要意義。本文就taTME消化道重建及其術后肛門功能、術后并發癥的研究現狀進行綜述。

[關鍵詞]經肛全直腸系膜切除術;消化道重建;改良Bacon術;肛門功能;術后并發癥;綜述[中圖分類號]R735.3+7??? [文獻標識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）02-0050-05

Advances in the study of digestive tract reconstruction by transanal total mesorectal excision

FU Zhiyong??? REN Mingyang

Department of Gastrointestinal Surgery，the Affiliated Nanchong Central Hospital of North Sichuan Medical College，Sichuan，Nanchong 637000，China

[Abstract] Rectal cancer is one of the most common malignant tumors of the digestive tract，with its incidence and mortality rate ranking the 3rd and 2nd among malignant tumors worldwide，respectively. Total mesorectal excision （TME）is still the gold standard of surgical treatment for rectal cancer，but as a traditional surgical method，it is easy to damage the pelvic plexus at the pelvic floor and cause postoperative defecation dysfunction of patients due to the difficulty in revealing the surgical field resulted from the influence of sacral flexure. Fortunately，transanal total mesorectal excision （taTME）overcomes this difficulty and has become a research focus in colorectal surgery in recent years. It enables the surgical operator to perform precise dissection under direct vision，which will better protect the pelvic plexus，and reduce the impact of surgery on the postoperative defecation function of patients. Digestive tract reconstruction is a key step in rectal cancer surgery，and standardized digestive tract reconstruction is of great significance to improve the success rate of surgery，reduce the incidence of surgical complications，and promote postoperative recovery as well as improve the quality of life of patients after surgery. This paper reviews the current status of the study on digestive tract reconstruction by taTME and the postoperative anal function and postoperative complications.

[Key words] Transanal total mesorectal excision;Digestive tract reconstruction;Modified Bacon procedure;Anal function;Postoperative complications;review

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，據2020年世界衛生組織發布的全球癌癥統計報告：其發病率與病死率分別位于惡性腫瘤的第3位、第2位[1]。直腸癌的最佳治療方式是手術，Heald教授[2]提出的全直腸系膜切除術（TME），目前仍是直腸癌手術遵循的金標準。傳統手術在進行盆底操作時，由于舐曲的影響，手術視野暴露常較為困難，容易損傷盆叢神經，造成患者術后排便功能障礙[3]，而2010年SYLLA等[4]報道的經肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME），則克服了這一難點。taTME是利用TEM或TAMIS平臺，采用“由下而上”的操作路徑，并遵循TME原則而實施的經肛腔鏡直腸切除手術，它能夠在直視下進行精準解剖，更有利保護盆腔神經叢，減少對患者排便功能的影響[5]。消化道重建是直腸癌手術中的關鍵步驟，適合的重建方式對于提高手術成功率、降低手術并發癥發生率、促進患者術后康復、提高患者術后生命質量等具有重要意義[6]。筆者收集目前已公開發表的相關文獻對taTME消化道重建及其術后肛門功能、術后并發癥的研究現狀進行綜述。

1??? 消化道重建技術的發展史

1.1??? 手工吻合

1881年，Theodor Billroth成功開展第1例胃切除Billroth I式吻合標志著消化道重建技術的開始。隨后Courvoisier、Rydygier等對吻合技術進行了改進，消化道重建從三層吻合技術逐步發展到雙層、單層縫合技術[7]。

1.2??? 器械吻合

消化道器械吻合是在腸腔內支架吻合的基礎上發展起來的。1908年，匈牙利Humer首先將吻合器械應用于胃手術中。隨后日本的Nakayama、蘇聯的ANDROSOV等[8]對該吻合器械、吻合技術作了進一步的研究。1979年RAVITCH率先在直腸癌手術中使用圓形吻合器進行消化道重建[9]。隨著吻合器材的進一步改進，1980年Knight等提出了雙吻合器技術[10]，即用閉合器夾閉遠端直腸，近端結腸置入吻合釘砧，經肛門置入吻合器與近端結腸進行端端吻合。雙吻合器的應用使得直腸癌手術吻合變得簡單，大大提高了手術的安全性，對直腸癌手術的發展產生了巨大的影響。

2??? 消化道重建的基本原則

腸管壁的基本結構由黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層構成。黏膜下層對吻合口的愈合起主導性作用，所以在消化道重建時該層的嚴密對合至關重要[11]。外科領域公認的消化道重建基本原則為：重建后具備正常消化道生理功能，維持患者營養狀態和保證患者生命質量，并且操作簡單，易于推廣[12]。在進行消化道重建時需注意吻合口張力、血供情況，以免出現吻合口缺血;手工吻合時需注意針距，針距過大、過小均會影響吻合口的愈合;打結不能過緊，以免造成組織切割損傷，導致吻合口缺血、吻合口漏;器械吻合時注意選擇合適的型號，否則易導致吻合口狹窄[13]。

3??? taTME消化道重建

3.1??? taTME手工吻合

手工吻合可將近切緣與遠切緣黏膜層進行縫合，使黏膜下層能盡早建立血液循環，有利于血管愈合及組織修復，從而減少不良肉芽和黏膜面潰瘍的發生。因此，減少了吻合口瘢痕狹窄及其他吻合相關并發癥的發生率[13]。taTME早期應用階段，有部分外國醫生便采用手工吻合方式進行消化道重建。

3.1.1??? 術后并發癥方面??? MEGE等[14]采用病例對照研究顯示，taTME組的術中并發癥發生率遠高于LTME組，taTME組術后吻合口漏（3%）低于LTME組（15%），但差異均無統計學意義。SIMO等[15]的前瞻性多中心研究顯示，10%的患者出現Clavien- Dindo分級N 3級的并發癥，5例患者出現了局部復發（3%）。MURATORE 等[16]對26例taTME患者的回顧性研究顯示，術后并發癥發生率為26.9%，而D ANDREA等[17]的研究術后并發癥發生率為66.7%，吻合口相關并發癥為14.8%，包括2例吻合口狹窄，3例吻合口漏。這與BUCHS等[18]的研究結果相似，其術后并發癥發生率高達68.8%，可能跟技術不成熟有關。據LEE等[19]關于taTME學習曲線的報道，需要至少45～51例才能達到可接受的高質量TME和更短的手術時間。

3.1.2??? 肛門功能方面??? LELONG等[20]的病例對照研究對107例患者術后中位隨訪31.9個月，結果顯示，taTME組和LTME組患者術后肛門功能比較，差異無統計學意義，73%的患者達到Kirwan分級1～2級。KOEDAM等[21]的研究發現，術后1個月LARS評分（35.7分）較術前（15.4分）明顯增高，患者術后6個月時LARS評分已基本恢復至術前狀態，但該研究并非所有患者均采用吻合器吻合。THIEN等[22]的研究中發現，行taTME的38例患者術后4月、回腸造口還納術后3月，所有患者的肛門括約肌功能均為i級。ANGELIS等[23]對38例患者進行隨訪，發現taTME組與LTME組的Wexner評分無明顯差異，兩組肛門功能基本相當。

3.2??? taTME吻合器吻合

吻合器的廣泛應用，不僅縮短了手術時間，也使某些吻合困難的手術變得較為簡便，同時減少了組織的損傷，大大提高了手術的安全性和治療效果[24]。目前taTME多采用吻合器進行消化道重建。

3.2.1??? 術后并發癥方面??? CHEN等[25]的病例對照研究表明，taTME組術后并發癥發生率為10.2%，其中1例吻合口漏。YAO等[26]的研究顯示，術后出現1例盆腔感染，2例不完全性腸梗阻，經保守治療后痊愈。HOL等[27]的回顧性研究發現，術后并發癥Clavien-Dindo分級1～2級為27.7%，≥3級為24.5%，吻合口漏10例，盆腔感染14例。整體局部復發率為3.8%，該研究發現病理分期T≥3，Clavien-Dindo≥3，盆腔感染是其危險因素。LEE 等[28]的病例匹配對照研究顯示，機器人TME組的吻合口漏發生率（12.5%）高于taTME組（4.8%），但差異無統計學意義;taTME組術后并發癥總發生率為28.6%，其中包括1例吻合口漏，1例吻合口出血，但該研究并非所有患者均采用吻合器進行消化道重建。VELTCAMP等[29]的研究顯示，39 %的患者出現術后并發癥，其中10例（12%）Clavien-Dindo 分級≥3級。

3.2.2??? 肛門功能方面??? WANG等[30]的研究發現，55例行pure-taTME的患者中29例出現了排便失禁，LARS評分中位數為11.0分，中度LARS 8例，重度6例，但該研究未報道后續隨訪結果，患者大便失禁恢復情況如何，我們不得而知。KNEIST等[31]的研究顯示，taTME術后6月的中位Wenexr評分為7分，40%的患者為無LARS，50%的患者為輕度LARS。VELTCAMP等[32]的研究表明術后6個月時taTME組與LTME組的LARS評分比較差異無統計學意義，這與MORA等[33]的研究結果相似。竇若虛等[34]對行taTME和LTME的患者術后中位隨訪17.2個月，兩組患者術后總體肛門功能無顯著差異。郭慶等[35]的研究顯示，術后1個月和術后6個月時的重度LARS的發生率較術前顯著升高，術后6個月時重度LARS的發生率雖較術后1個月下降，但差異無統計學意義。

3.3??? taTME聯合改良Bacon術

3.3.1??? 改良Bacon術的發展??? Bacon手術最初由Harry Ellicott Bacon 在1945 年提出[36]，經國內外研究[37-39]地不斷改進，最終形成了現在的改良Bacon術，即將近端結腸切緣置于肛門外，距近端切緣4～5 cm的結腸漿肌層與肛管縫合固定，待術后2～3周遠端切緣與近端腸管漿膜粘連牢固后再二期切除置于肛門外的腸管，同時縫合吻合口，從而避免吻合口漏的發生。隨著腹腔鏡技術的發展和微創理念的提升，形成了在NOSES （natural orifice specimen extraction surgery）理念指導下的改良Bacon手術，稱為NOSES-I式E 法[40]。

3.3.2??? taTME聯合改良Bacon術對患者排便功能和術后并發癥的影響??? taTME聯合改良Bacon術是近兩年逐漸興起的手術方式，它結合了兩種術式的優勢，改善了視野暴露困難的缺點，有利于術中對盆腔神經的保護，減少對排便功能的影響，同時又可避免吻合口漏的發生。孫曦羽等[41]的小樣本量研究表明，1例患者出現外置腸管壞死，急診切除外置腸管。8例患者未出現吻合口漏。該研究采用Pescatori 量表、Wexner 量表、Vaizey 量表和AMS 量表對肛門功能進行評估，6例患者對排氣控制較差，2例患者稀便控制不滿意。羅衡桂等[42]的一項納入62例樣本的病例對照研究顯示，taTME聯合改良Bacon術組與taTME組患者術后總體排便功能比較無顯著差異，且兩組之間徐忠法評分及Wexner評分比較差異均無統計學意義。該研究taTME聯合改良Bacon組出現1例肛周感染，1例吻合口狹窄，1例外置腸管壞死，3例性功能障礙，3例排尿障礙，無吻合口漏，兩組術后并發癥比較差異無統計學意義。

4??? 小結與展望

taTME目前大多采用吻合器進行消化道重建，從目前已公開發表的相關文獻看，其術后肛門功能與其他消化道重建方式相比并未有明顯的差異，肛門功能障礙的高峰期出現于術后3個月，后得到一定程度的恢復。術后并發癥方面，taTME行手工吻合、吻合器吻合主要出現吻合口漏、盆腔感染，而taTME聯合改良Bacon術的主要并發癥為盆腔感染、肛門狹窄。因其具有無吻合口漏的優勢，taTME 聯合改良Bacon術逐漸成為新的熱點，但目前相關研究較少，仍需要多中心、大樣本量研究以及長期的隨訪來驗證其遠期效果。

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