白線疝的高頻超聲診斷體會

潘志明

（江西省南昌大學第一附屬醫院影像科，南昌 330006）

白線疝是指發生于腹白線區的腹外疝，由于臍上白線較寬，臍下白線狹而堅固，因此白線疝好發于臍上，且絕大多數發生于臍孔與劍突之間，又稱腹上疝，而發生于臍下的白線疝則稱下腹部疝。本文回顧分析2019年11月至2020年12月在突尼斯讓都巴大區醫院手術確診白線疝患者18例，總結分析這些患者的超聲聲像圖特點和臨床資料，旨在探討超聲在白線疝診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年11月至2020年12月突尼斯讓都巴地區經手術證實白線疝患者18例，術前均行超聲檢查，男7例，女11例，年齡22～90歲，平均50歲，病程最短5個月，最長20年，15例以自覺腹部包塊或伴有上腹部不適、疼痛就診，3例以上腹部不適、輕微疼痛就診。BMI指數（WHO標準）最低19.1，最高33.95，平均25.4；體重超重者9例（BMI指數大于25 kg/m2），男7例，女2例，其中7例（BMI指數大于25～29.9 kg/m2）屬于肥胖前期，2例（BMI指數30～34.9 kg/m2）屬于I度肥胖。10例女性病例有妊娠史者，其中有8位有過兩次以上妊娠；4例有腹肌訓練史；均不是重體力勞動職業。

1.2 儀器與方法 檢查采用德國aloka prosoundα6及意大利Esaote Mylabx6超聲顯像儀，選擇高頻線陣探頭，探頭頻率為7～11 MHz，疝囊較大者聯合使用腹部凸陣探頭，頻率3.0～5.0 MHz。患者采取仰臥位，暴露上腹部，輕放探頭于腹部白線區包塊上作橫、縱、斜等多切面掃查，必要時讓患者深吸氣閉住，觀察白線的缺損及疝內容物情況，測量疝頸、疝囊大小，保存相應圖像。彩色多普勒觀察疝內容物的彩色血流情況。檢查后記錄患者妊娠史、體重指數、職業及腹肌鍛煉史等。

2 結果

18例患者均行術前超聲檢查，17例疝發生于臍孔與劍突之間，其中1例存在有兩處疝并伴有臍疝，1例發生于臍孔與恥骨聯合之間，由疝頸、疝囊（15例，3例不具有疝囊）及疝內容物組成，疝頸大小不一（2.5～19.5 mm），疝囊大小為8×4×5 mm～80×80×80 mm。疝囊形態不規則，多呈“磨菇形”，疝內容物超聲表現多樣，腹膜外脂肪的聲像圖表現為較均勻或不均勻的低回聲（圖1），大網膜的聲像圖表現為中等稍高回聲（圖2），腸管的聲像圖表現為疝囊內腸管樣回聲（圖3），動態觀察并可見其蠕動，其中4例疝囊內可見液性暗區，提示積液（圖4）。CDFI示：腫物內星點狀或短棒狀血流信號。

圖1 白線疝聲像圖，疝頸9.0 mm，疝內容物為脂肪

圖2 白線疝聲像圖，疝頸11.3 mm，疝內容物為大網膜

圖3 白線疝聲像圖，疝頸16.8 mm，疝內容物為大網膜、腸管及積液

圖4 白線疝聲像圖，不規則混雜回聲周圍不規則液性暗區，提示疝囊內積液

3 討論

3.1 發病機制、病因及發病率 腹白線由兩側腹直肌前、后鞘纖維交錯融合而成，臍上部分較寬，并有網眼形成，是白線疝的好發部位[1]。白線疝究竟是如何發生的仍有爭議，血管腔隙假說和腱纖維交叉假說都被廣泛認為是病因的可能解釋[2]。血管腔隙假說指在腹膜和橫向筋膜之間延伸的小血管穿透白線時形成血管腔隙，在各種因素所致腹部張力增加的時候，部分腹膜外脂肪組織會被迫沿著血管進入并穿過腱膜，直至筋膜缺損擴大并形成白線疝。梁舒媛等[3]研究發現疝口的位置可以檢測到穿孔血管，并且該觀點在術后得以證實。另一種假說認為白線由兩側腹直肌前鞘、后鞘纖維合并融合后在白線的前部或后部與對側的纖維交叉一到三次而形成，這些纖維交叉不足則形成白線的薄弱點，容易導致白線疝的出現。但是，白線疝在兒童中是相對少見的[4]，這兩種假說并不能很好解釋這種現象。V Naraynsingh等[5]，提出假說，在常見腹壁疝的老年人、肥胖和多產婦女中，腹白線是特別脆弱的，白線本身應該被排除在腹壁疝的修復中，而不是包括在內，以減少復發率。本組病例中多產者8/11，超重者10/18，達前期肥胖者5/18，全部7例男性病人體重超重，而女性病人中有1例未有妊娠史者為肥胖I度。60歲以上者占5/18，平均年齡50歲，未有兒童病例。因此，白線疝的發生可能是腹壁的先天性發育不全，也可由長期腹壓增高、腱膜受到過度牽拉所致[6]。腹壁強度減低和腹內壓力增高是腹外疝的主要病因[7]，如便秘、慢性咳嗽、劇烈運動、重體力勞動等是腹內壓增高的常見原因。本組病例經常腹肌訓練者4/18例，未有重體力勞動者，可能與樣本量偏小有關。JE H Ponten等[8]闡述了其發病率，約1.6%至3.6%的腹疝和0.5%～5%的手術腹疝是腹上疝，腹上疝在男性中發病率是女性的2～3倍，20～50歲的患者發病率較高，一些尸體研究顯示，腹上疝的發生率為0.5%至10%。本組病例中男性占7/18，發病年齡亦較文獻中大，可能與樣本量小有關，需擴大樣本量后統計分析。

3.2 臨床及超聲表現 白線疝早期大多無癥狀，以后部分患者可有上腹部疼痛、消化不良，臨床中患者多為自覺發現腹正中可復性包塊就診[9]。由于疝頸一般較小，臨床查體中常有遺漏，小腸及網膜進入疝囊的機會較少，嵌頓發生率較低，如果發生嵌頓可出現劇烈疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。本組病例中15例以腹包塊就診，3例臨床體征不明確，以腹正中處疼痛就診。超聲具有良好的軟組織分辨率及空間分辨率，能清晰顯示白線、直肌、側腹肌、直肌鞘、腹膜、皮下脂肪組織等，對顯示白線疝的病理解剖具有100%的敏感性[1]，是非常有效的技術手段。超聲診斷白線疝的關鍵在于探及腹白線之缺損及其前方存在的異常回聲包塊，包塊回聲因內容物不同而表現不同，在早期，疝的內容物為腹膜外脂肪，聲像圖表現為較均勻或不均勻的低回聲，隨著腹膜和腹腔內臟的突出，后期形成一具有疝囊的疝。李艷娜等[10]研究，當疝頸大小在0.4～1.0 cm時，疝內容物主要為網膜和/或腹膜外脂肪，聲像圖表現為中等稍高/稍低聲，當疝頸大小在1.0 cm以上時，包塊呈圓形或橢圓形不均勻實性中強回聲，邊界不規則，常伴側方聲影，疝內容物多為大網膜，部分內有腸管。本組病例中疝頸大小范圍2.5～19.5 mm，疝囊大小為8×4×5 mm～80×80×80 mm，疝內容物為腹膜外脂肪、大網膜、小腸或組合組成，部分伴有積液，與文獻報道大致相同。此外，有20%的上腹壁疝是多發性的，因此我們檢查時必須考慮整個白線的完整性[7]，超聲檢查時應盡量掃描全面不遺漏。本組僅有一例男性患者（BMI指數為31.56 kg/m2）為多發疝，有兩處白線疝并有臍疝。綜上所述，超聲可準確顯示白線疝疝頸、疝囊及疝內容物等病理解剖特征，尚可顯示疝內容物血流情況，可作為診斷本病首選的影像學檢查方法，為臨床選擇治療方案提供依據，亦可減少臨床體征隱匿者漏診誤診。