嬰幼兒尿布性皮炎預防策略的最佳證據總結

李 燕，江 艷，康瓊芳，陸群峰

1.上海市兒童醫院，上海交通大學醫學院附屬兒童醫院重癥醫學科，上海 200333；2.上海市兒童醫院，上海交通大學醫學院附屬兒童醫院護理部，上海 200333；3.復旦大學附屬兒科醫院護理部，上海 201102

尿布性皮炎是嬰幼兒常見病及多發病，是會陰區域皮膚的急性炎癥反應［1］，表現為尿布接觸部位（如肛周、會陰部、臀部等）潮紅、破損或斑丘疹，可伴有潰瘍、膿性分泌物和糜爛［2］。在9～12 個月的嬰兒中尤為常見［3-4］。國內外研究表明，嬰幼兒尿布性皮炎發生率在7%～40%［5-7］，其中新生兒發病率在43.8%～50%［8-9］。據報道［5］，約52%的人群在嬰幼兒時期經歷過尿布性皮炎。這不但會引起不適，增加護理人員工作負擔和家屬的焦慮情緒，處理不當還會引起感染，甚至導致敗血癥［10］。本研究基于循證的方法，總結嬰幼兒尿布性皮炎預防策略的最佳證據，以期為臨床嬰幼兒尿布性皮炎預防提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

按照“6S”數據證據模型［11］，自上而下進行證據檢索。以“尿布性皮炎/尿布相關性皮炎/尿布疹/紅臀”“評估/管理/預防”“嬰幼兒/新生兒/嬰兒/兒童”等為中文檢索詞，以“diaper dermatitis/nappy rash/napkinareadermatitis/diaperrash/napkindermatitis”“prevention/assessment”“toddler/neonatal/infant/child/children/pediatric”等為英文檢索詞，結合主題詞檢索和自由檢索，檢索范圍包括BMJ Best Practice、UpToDate、英國國家衛生與臨床優化研究所網站、蘇格蘭校級指南網、加拿大安大略護理學會最佳實踐指南、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna BriggsⅠnstitute，JBⅠ）循證衛生保健中心數據庫、Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness、 Cochrane Library、Campbell 協作網、醫脈通、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫、中華護理學會網站、中華醫學會兒科學分會網站。檢索時限為建庫至2021年6月。

1.2 文獻納入及排除標準

納入標準：對象（population）為0～3 歲的嬰幼兒；干預措施（intervention）包含嬰幼兒尿布相關性皮炎預防策略；證據臨床轉化的實施者（professional）包括醫生、護士和家長；結局指標（outcome）包括護士/家長對尿布性皮炎預防相關知識的掌握，執行情況、制定預防尿布性皮炎的工作標準和流程、尿布性皮炎的發生率和嚴重程度；應用場景（setting）包括醫院和居家環境；證據類型（type）包括臨床決策、指南、專家共識、證據總結和系統評價。文獻發表語種限定為中文或英文。排除標準：信息不全；重復發表或翻譯版本；無法獲取全文；已有更新版本；文獻質量評價較低的研究。

1.3 文獻質量評價標準

①采用AMSTER［12］（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTER）對系統評價進行評價。該工具共包含11 個條目，分為是、否、不清楚或未提及4 個評價選項，根據各個條目的評價結果將系統評價分為極低至高4 個等級。②采用JBⅠ循證衛生保健中心意見和共識類的評價標準（2016）［13］對專家共識和意見進行評價。該標準共6 個條目，分為是、否、不清楚或未提及4 個評價選項。③臨床決策、證據總結等追溯納入證據的原始文獻，根據原始文獻的設計類型選擇相應的評價標準。

1.4 文獻質量評價過程

由2 名具有碩士學歷、接受過循證護理實踐及證據轉化方法學系統培訓并通過考核任證的兒科專科護士獨立進行文獻質量評價，如有爭議，則交由院內循證護理小組討論決定。若有來自不同文獻的結論互相沖突時，遵循“循證證據優先，高質量證據優先，最新發表證據優先”的原則。

1.5 證據分級標準

根據澳大利亞JBⅠ循證衛生保健中心證據預分級系統將證據按照Ⅰ～Ⅴ級劃分。原文獻中已有證據等級的，應結合其評價標準，追溯原始研究進行評價［14］。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

共檢索到296 篇文獻，最終納入8 篇，包括1 篇證據總結［15］、4 篇系統評價［16-19］、1 篇專家共識［20］和2 篇臨床決策［21-22］。文獻篩選過程見圖1，納入文獻的一般情況見表1。

圖1 文獻篩選過程及結果Fig 1 Literature screening process and results

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 系統評價的質量評價結果 系統評價的質量評價由16個條目組成，結果如表2所示。

表2 系統評價的質量評價結果Tab 2 Quality evaluation of systematic reviews

2.2.2 專家共識的評價結果 本研究納入1篇專家共識［20］，對條目3“所提出的觀點是否以研究相關的人群利益為中心”、條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價為“不清楚”，其余條目評價均為“是”，準予納入。

2.2.3 臨床決策和證據總結的評價結果 本研究納入1 篇證據總結［15］和2 篇臨床決策［21-22］，追溯本文提取證據來源，共有1 篇隨機對照研究［23］和2 篇橫截面調查研究［5，24］。采用JBⅠ循證衛生保健中心對隨機對照試驗評價標準［25］進行質量評價，除條目2“是否做到了分配隱藏？”為“不清楚”，條目4“是否對研究對象實施了盲法？”為“不適用”，條目5“是否對干預者實施了盲法？”為“否”，其余條目評價均為“是”，予以納入。采用JBⅠ對分析性橫斷面研究的質量評價工具［26］進行評價，見表3。

表3 橫斷面研究評價結果Tab 3 Evaluation of cross-sectional studies

2.3 最佳證據匯總

對納入的文獻進行分析，提取證據并匯總，最終納入26條證據，參考BOⅠKO等［28］提出的ABCDE 5個方面總結預防策略，包括暴露（Air）、屏障（Barrier）、清潔（Cleaning）、尿布（Diaper）、教育（Education）。采用JBⅠ證據分級系統，根據不同的研究設計類型和嚴謹性，將證據分為5個等級，見表4。

表4 嬰幼兒尿布性皮炎風險篩查和預防策略的最佳證據總結Tab 4 Summary of the best evidence on risk screening and prevention strategies for diaper dermatitis in infants

Continued Tab

3 討論

3.1 證據的實用性分析

本研究總結的證據包括暴露、屏障、清潔、尿布和教育5 個方面共26 條。依據金字塔“6S”證據模型，對涉及嬰幼兒尿布性皮炎的預防策略相關研究進行回顧，提取并整合最佳證據。根據不同研究的類型，采用相應的文獻質量工具進行評價，以確保納入高質量的證據。嬰幼兒尿布性皮炎的預防策略包括多個方面的內容，在同一臨床問題的研究中，篩選納入質量較高的文獻。本研究納入的8 篇文獻中，僅有1 篇專家共識來自中國，但從已提取的最佳證據來看，國內外研究的差異性不大，均存在一定的臨床指導意義。目前我國尚無統一的嬰幼兒尿布性皮炎預防管理規范，因此，在應用最佳證據的過程中，應充分結合本土化情境，以制定更適合本地區的臨床策略。未來也可進一步探索中國嬰幼兒的特點，驗證尿布性皮炎的最佳預防策略。

3.2 適當暴露是重要的預防措施

國內外研究均表明，應每日安排一段“無尿布時間”［20-21］，通過暴露尿布區域的皮膚來減少與尿液或糞便等成分的接觸，以減少刺激和摩擦，從而保護皮膚正常的屏障功能。但在具體暴露的時間上尚未達成統一。中國專家認為，應該每日充分暴露臀部3 次，每次30～60 min［20］。而FURBER 等［30］則認為應每日暴露尿布區皮膚10 min 至數小時。在臨床證據轉化過程中，應充分考慮可行性和安全性，并在暴露的同時注意保暖。鑒于該條證據在居家環境更易實施，應在家庭健康教育中強調尿布區皮膚暴露的重要性。此外，在臨床醫療情境下，可開展相關研究，探索最佳的暴露時間和頻次，在考慮到臨床工作量的同時，更有效地預防嬰幼兒尿布性皮炎的發生。

3.3 推薦使用屏障制劑，首選糊劑

第2 條到第7 條證據匯總了屏障制劑的選擇和使用。研究［10］表明，當尿布區皮膚和污染物長期接觸時，皮膚的pH 值增加，使皮膚滲透性增加，對刺激物和微生物的屏障功能減退，更易發生尿布性皮炎。因此選擇合適的屏障制劑，減少皮膚和污染物的直接接觸，是降低尿布性皮炎的有效舉措。在選擇合適的屏障制劑時，避免刺激性或致敏成分［20-22］。在劑型方面，糊劑和軟膏黏附性好，封閉度低，優于乳液或乳膏，因此當嬰幼兒存在腹瀉時，糊劑（如氧化鋅）則為首選［20，22］。

3.4 清潔應適度

證據8到證據16對嬰幼兒尿布區皮膚的清潔方法進行匯總。保證尿布區皮膚清潔，減少刺激是預防尿布性皮炎的重要措施，但嬰幼兒表皮的角質層薄，易脫落，結締組織發育不完全，應避免過量使用清潔劑和過度摩擦［21］。因此，并不需要在每次更換尿布時對尿布區域進行清潔，也不建議完全將屏障制劑去除［31］。當摩擦不可避免時，可以使用石蠟油進行輔助［26-27］，在皮膚已經破損的情況下，可以使用流水沖洗，再輕輕拍干或沾干皮膚，以減少摩擦［15，19-22］。應選擇添加劑最少的濕巾或軟布。但當皮膚出現刺激性反應或已經破損時，則應停止使用濕巾［22］。在選擇相應的清潔產品時，也應避免含有芳香劑、乙醇、熒光劑或防腐劑的成分，應選擇生理性pH 值的清潔產品［15，19-22］。

3.5 首選一次性尿布，及時更換

證據17 到證據25 匯總了尿布選擇和使用的最佳證據。一次性尿布因其具備方便、清潔、便攜的特點，已成為大部分家庭的首選。一次性尿布吸水性強，避免了尿布區皮膚過度水和，增加透氣性［16］。同時一次性尿布材料可塑性高，輔以屏障制劑涂層，能更好地保護局部皮膚。而及時更換尿布同樣重要。據報道，更換尿布的頻次與嬰幼兒尿布性皮炎發生率密切相關［15，20，22］。ROY 等［32］對更換尿布不同間隔時間開展研究，發現與2～3 h 和3～4 h 相比，更換間隔超過4 h 時，尿布性皮炎發生率明顯上升，可高達84.6%，因此及時更換尿布至關重要。我國專家共識提出［20］，新生兒建議每2 h 更換尿布，嬰幼兒每2～3 h 更換尿布，敏感性皮膚患兒應增加更換頻次。同時提醒臨床護理人員，在患兒使用利尿劑1 h 后應及時對一次性尿布進行更換。

3.6 家長的健康教育同樣重要

第26 條證據強調了對嬰幼兒健康管理人員的教育。其中不僅僅包括臨床醫護人員，更重要的是家長。醫務人員在掌握尿布性皮炎相關知識、預防策略和處理流程，及時評估尿布性皮炎發生的風險的基礎上，還應負責家庭健康教育的全面和完整性，應確保家長了解嬰幼兒尿布性皮炎相關知識，掌握預防的技能，充分調動其主觀能動性，鼓勵其開展以家庭為中心的護理［33］，增強其照護能力，減少嬰幼兒尿布性皮炎的發生率［34］。

3.7 小結

本研究通過循證的方法，總結了預防嬰幼兒尿布性皮炎的26條最佳證據，包括暴露、屏障、清潔、尿布、教育5 個方面。該證據總結可為指導嬰幼兒尿布性皮炎的預防提供循證依據。本研究納入的文獻大部分為國外文獻，在進行證據轉化和應用時，要充分考慮醫療衛生機構或居家環境的實際情況，對證據的適用性和可行性進行評估，充分分析證據應用的促進因素和障礙因素，重視家庭健康教育，結合以家庭為中心的護理制定更適合我國醫療衛生條件的臨床決策。