不同手術時機運用腹腔鏡治療膽囊結石所致急性胰腺炎的效果及安全性研究

朱海豐

南通市中醫院普外科，江蘇南通 226001

急性胰腺炎是炎癥性疾病的一種，通常是由各種膽道疾病引起的，疾病發生后，可使得患者出現上腹疼痛、嘔吐和發熱癥狀，病情嚴重者可有休克、腎功能衰竭、心律失常等表現，甚至可能導致患者死亡，危及生命安全[1-2]。近些年來，疾病上升趨勢增加明顯，多由膽囊結石所致，保守內科療法僅可對患者病情起到緩解作用，但疾病復發率高，預后不良。微創技術和相關器械迅速發展，使得腹腔鏡手術逐漸在疾病治療中被廣泛應用，創傷小、見效快，利于患者術后恢復[3-4]。目前臨床主要是用腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石所致急性胰腺炎患者進行治療，在控制病情，降低疾病復發風險方面發揮著重要作用，但手術時機的選擇尚未形成明確定論，仍需深入探討[5]。基于此，該文于2016年1月—2020年12月納入80例膽囊結石所致急性胰腺炎患者為研究對象，對早期腹腔鏡膽囊切除術和擇期手術的疾病治療效果進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文隨機選取膽囊結石所致輕型急性胰腺炎患者80例，按照奇偶數法分組，每組40例。對照組中男22例，女18例；年齡32～80歲，平均（52.78±4.56）歲；體質指數19～26 kg/m2，平均（22.76±0.48）kg/m2；發病至就診間隔2～8 h，平均（5.16±1.14）h；白細胞計數10～18×109/L，平均（13.78±0.75）×109/L。觀察組男19例，女21例；年齡36～77歲，平均（53.16±4.78）歲；體質指數18～27 kg/m2，平均（22.56±0.44）kg/m2；發病至就診間隔1～10 h，平均（5.36±1.21）h；白細胞計數11～16×109/L，平均（13.58±0.64）×109/L。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所選病例經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。納入標準：①患者均被確診為膽囊結石所致急性胰腺炎[6]；②年齡均在20歲及以上；③對腹腔鏡膽囊切除術均可耐受：④患者認知狀態良好，可在手術治療中主動配合。排除標準：①重要組織臟器存在異常者；②伴隨免疫系統或血液系統疾病者；③存在其他類型消化系統疾病者；④現行其他治療者；⑤病理資料不完善，未能完成治療者。

1.2 方法

兩組患者入院后均行抗感染、營養支持、胃黏膜保護、抑制胃酸與胰腺分泌等基礎治療，同時予以水電解質維持和酸堿平衡等基礎治療。兩組患者均接受腹腔鏡下膽囊手術。觀察組在患者發病1周內進行手術，協助患者于手術床上取臥位，所有患者均由專業麻醉醫師實施全身麻醉，待麻醉藥物起效后，經三孔法搭建人工氣腹，行一小切口于右腹正中，將鏡頭置入腹腔，對膽囊組織顏色、大小予以觀察，確定有無組織粘連情況。暴露肝膽管，使用分離鉗夾緊膽囊管，同時將膽囊管推向膽囊頸部，使得小碎結石回流至膽囊，將膽囊管關閉；明確膽總管、肝總管和膽囊管之間的關聯，按照標準流程切除膽囊管，使用大量生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管，縫合切口，關閉腹腔。對照組于病情穩定8～12周后由同一位主治醫師實施腹腔鏡下膽囊切除術，具體手術流程和操作與觀察組一致。兩組術后均需遵照醫囑予以抗生素預防感染，鼓勵患者術后下床活動，以免發生壓力性損傷或靜脈血栓。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組手術指標和恢復情況 對患者手術時間、出血量、下床活動時間、引流時間和住院時間進行比較。

1.3.2 兩組手術前后血清指標 患者術前1 d和術后7 d各抽取空腹靜脈血5 mL，置于真空抗凝管，于室溫條件下靜置60 min，離心處理(速度：3 500 r/min，時間：5 min，離心半徑：14 cm），取上層分離所得血清待測，經全自動生化分析儀對血淀粉酶（速率法）、堿性磷酸酶（比色法）、天門冬氨酸氨基轉移酶（速率法）、丙氨酸氨基轉移酶（酶法）和總膽紅素（化學氧化法）水平予以檢測。

1.3.3 兩組術后胃腸功能恢復情況對比 包括腸道蠕動時間、肛門排氣時間、排便時間、首次進食時間。

1.3.4 兩組并發癥發生率對比 比較兩組出現切口感染、肺部感染、發熱和膽漏的概率。

1.3.5 兩組預后情況比較 對比兩組中轉開腹率、復發率和病死率。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標和恢復情況比較

兩組患者手術時間、出血量、下床活動時間、引流時間對比差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組住院時間相較于對照組更短，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標和恢復情況對比（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators and recovery conditions between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者手術指標和恢復情況對比（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators and recovery conditions between the two groups of patients（±s）

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2.2 兩組患者手術前后血清指標比較

對照組和觀察組術前1 d和術后7 d血淀粉酶、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶和總膽紅素水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后各項指標水平均下降，與術前予以對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后血清指標比較（±s）Table 2 Comparison of serum indexes in the two groups before and after surgery（±s）

表2 兩組患者手術前后血清指標比較（±s）Table 2 Comparison of serum indexes in the two groups before and after surgery（±s）

注：與同組術前相比，*P＜0.05

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2.3 兩組患者術后胃腸功能恢復情況對比

觀察組術后腸道蠕動時間、肛門排氣時間、排便時間、首次進食時間相較于對照組更短，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后胃腸功能恢復情況對比[（±s），h]Table 3 Comparison of postoperative gastrointestinal function recovery between two groups of patients[（±s）,h]

表3 兩組患者術后胃腸功能恢復情況對比[（±s），h]Table 3 Comparison of postoperative gastrointestinal function recovery between two groups of patients[（±s）,h]

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2.4 兩組患者并發癥發生情況對比

觀察組并發癥發生率與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況對比[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications in the two groups of patients[n(%)]

2.5 兩組患者預后情況對比

兩組均無死亡患者，觀察組與對照組患者中轉開腹率和復發率對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者預后情況對比[n（%）]Table 5 Comparison of the prognosis of the two groups ofpatients[n(%)]

3 討論

急性胰腺炎是由胰酶激活所致胰腺組織水腫、出血或壞死，繼而以炎癥反應為主要特征的疾病，患者發病后，可出現腹痛、淀粉酶上升、惡心、嘔吐等癥狀，部分患者可有消化道出血、反跳痛、黃疸、腹水等癥狀，甚至會導致患者出現代謝紊亂和臟器功能障礙[7-8]。該疾病在消化系統疾病中普遍存在，可出現在任何年齡段，成年人較為多發，其發病率上升趨勢明顯。該疾病受多種原因影響，膽石癥和膽道疾病是引發此病的重要原因，膽囊結石所致急性胰腺炎的原因在于位于膽囊內的微小結石可通過膽囊管進入膽總管，進而引發膽道梗阻，影響胰腺組織分泌液體的外排，導致膽汁反流，使得胰酶活性被激發，引發急性胰腺炎；此外，膽囊結石的存在，可增加膽道壓力，導致結石經過Oddi括約肌時對患者肌肉造成損傷，引起膽管、胰管梗阻，導致急性胰腺炎的發生[9-11]。

目前臨床治療膽囊結石所致急性胰腺炎主要是通過外科手術方式實現的，傳統開腹式手術時間長，創傷明顯，術后并發癥多，恢復慢，患者接受度不高，難以推廣[12]。

微創理念的推廣和腹腔鏡技術的應用使得腹腔鏡膽囊切除術逐漸在膽囊結石所致急性胰腺炎的治療中得到廣泛應用，與傳統開腹式手術比較，其優勢體現在創傷小、出血量少、并發癥風險低和術后恢復快等方面。在膽囊結石所致急性胰腺炎患者的治療中實施腹腔鏡膽囊切除術，可對患者病變情況予以探查，在準確診斷的基礎上確定病灶所在位置及其范圍；也可提高引流管放置準確性，使得腹腔組織內壞死組織和炎癥介質得以充分引流，可降低感染、膽漏等并發癥的發生風險，對患者術后恢復更為有利[13-14]。盡管腹腔鏡膽囊切除術在膽囊結石所致急性胰腺炎的治療中存在諸多優勢，但手術時機的選擇尚未形成定論。有學者提出觀點，急性胰腺炎患者受炎癥刺激影響，機體狀態較差，若切除膽囊過早，可出現麻醉不良事件；膽囊周圍組織在胰腺炎的影響下，可出現水腫、粘連等情況，增加疾病復雜程度和治療難度，不利于患者術后恢復；手術治療過早，可增加原有炎癥，增加臟器功能衰竭風險，甚至會對患者生命安全構成威脅[15]。

現階段，臨床對胰腺炎的研究不斷深入，逐漸發現在膽囊結石所致胰腺炎患者發病早期實施腹腔鏡膽囊切除術，不會增加手術難度，且解剖難度與延期手術比較更低[16]。該研究結果顯示，觀察組手術治療時間、術中出血量、下床活動時間和引流時間分別為（47.18±6.54）min、（21.72±4.78）mL、（24.54±4.24）h和（5.02±1.21）d，與對照組的（45.78±6.12）min、（22.16±4.32）mL、（25.16±4.78）h和（5.21±1.16）d比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可見早期與延續腹腔鏡膽囊切除術的應用，可獲得大體一致的治療效果，不會對患者造成明顯創傷。與對照組相比，觀察組住院時間更短(P＜0.05），表明盡早予以手術治療，對患者術后恢復有利，可加快患者康復速度，縮短住院時間。張霄鵬等[17]對比不同手術時機腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石并發急性胰腺炎的治療效果，結果顯示，兩組患者手術時間和術中出血量組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），A組住院時間為（11.49±12.8）d，短于對照組的（17.63±2.05）d（P＜0.05），再次驗證了文中觀點，證實手術延后不會增加手術難度和操作時長，但早期手術可在異常情況發生前盡早干預，控制效果好，可更好地改善患者生理狀態，幫助患者盡快出院。文中手術前后兩組血清指標對比差異無統計學意義（P＞0.05），同組治療前后對比差異有統計學意義（P＜0.05），表明早期與延期手術均可對膽囊結石所致急性胰腺炎患者實驗室指標予以改善，減少肝功能損傷風險。手術創傷可刺激兒茶酚胺釋放，抑制胃腸激素分泌，導致胃腸功能紊亂，延長術后排氣、排便與進食時間。觀察組術后腸道蠕動時間、肛門排氣時間、排便時間、首次進食時間分別為（11.18±1.72）、（13.45±1.64）、（17.12±1.42）、（20.21±1.56）h，短于對照組的（14.32±2.16）、（17.27±1.32）、（20.56±1.18）、（24.27±2.15）h（P＜0.05），表明早期腹腔鏡手術的實施，可減少手術操作對肛門直腸生理機能和解剖結構的影響，減少對胃腸激素分泌的影響，刺激患者胃腸道蠕動，促進胃腸功能恢復。觀察組出現并發癥發生率為5.00%，復發率為2.50%,與對照組的15.00%和10.00%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），證實早期和延期手術均具有較高的安全性，可降低復發風險，利于患者術后恢復。學者毛國旭[18]對比早期手術和延期手術的治療效果，結果顯示早期患者并發癥發生率為2.78%，復發率為0.00%，低于延期組的17.65%和5.88%（P＜0.05），所得研究成果與該文并不一致，此研究表明盡早進行手術治療，可在手術過程中對伴隨的危險因素進行處理，減少其對患者病情和手術效果的影響，進而充分發揮手術效果，減少并發癥發生率和復發風險。

綜上所述，予以膽囊結石所致急性胰腺炎患者早期腹腔鏡膽囊切除術，可促進胃腸功能恢復，使得患者住院時間縮短，不會導致肝功能損傷程度加重，預后良好，存在推廣價值。