下斜肌肌腹轉位術治療輕度下斜肌亢進伴小度數垂直斜視

郭長梅，張 璐，李娜敏，孫董潔，付 夢，張桂鷗，竇國睿

0引言

下斜肌功能亢進臨床上非常常見，可以是原發性下斜肌功能亢進，也有繼發于直接拮抗肌上斜肌不全或完全麻痹造成的下斜肌功能亢進，多伴有垂直斜視、V癥和外旋轉斜視，通常需要行下斜肌減弱術。傳統下斜肌減弱術一般適用于下斜肌亢進明顯且第一眼位垂直斜視度在10～15PD以上的患者。對于伴下斜肌功能亢進程度輕的小角度垂直斜視，采用常規下斜肌減弱術，術后可能出現下斜肌功能不足、過矯或繼發性A型斜視的可能[1-2]。Bhatta等[1]觀察下斜肌后徙或切除術后，有35.4%患者在術后2wk～6mo出現持續的、輕度無癥狀的下斜肌功能不足，6.3%患者因下斜肌功能不足癥狀明顯需要做進一步手術；Caldeira[2]研究中，觀察到21%輕中度下斜肌亢進患者術后發展成為A型斜視。因此根據下斜肌亢進程度不同，更精準的下斜肌減弱術式可能會取得更好的臨床效果以及更少的并發癥。最近有文獻報道一種新的下斜肌減弱方法即下斜肌肌腹轉位術(inferior oblique belly transposition，IOBT)[3-6]，國內有文獻稱之為下斜肌后固定術(inferior oblique muscle posterior fixation)[7-9]，可治療輕中度下斜肌功能亢進引起的小角度上斜視或V型斜視。我們總結這種新術式應用于16例16眼水平斜視伴單眼下斜肌輕度亢進的小角度垂直斜視患者，觀察其臨床應用效果，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2019-09/2021-08在空軍軍醫大學西京醫院眼科行IOBT術的患者16例16眼。納入標準：單眼下斜肌輕度亢進(2+及以下)，并伴有小度數垂直斜視(4～9PD)行單眼IOBT術者。排除標準：(1)單眼下斜肌亢進3+及以上；(2)雙眼對稱或非對稱下斜肌亢進；(3)垂直斜視≥10PD；(4)存在A型或V型斜視；(5)僅做水平斜視；(6)除下斜肌以外，有其他垂直肌手術者。納入病例中1例為先天性內斜視術后5a，單眼上斜肌輕度麻痹繼發下斜肌功能亢進，余15例均為原發性下斜肌功能亢進，均伴有水平斜視(14例外斜視、1例內斜視)。隨訪觀察3～6(平均5.13±0.99)mo。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，研究資料的使用均取得患者或其監護人的知情同意。

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者術前行裸眼視力和最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA)、屈光檢查、裂隙燈眼前節檢查、眼底檢查。12歲以下及內斜視患者采用1%阿托品眼用凝膠麻痹睫狀肌驗光，12歲以上外斜視患者采用復方托吡卡胺滴眼液點眼6次驗光。

1.2.2眼外肌運動功能檢查做單眼和雙眼的眼球運動檢查，檢查有無肌肉功能亢進或減弱。下斜肌功能亢進按照Hunter等[10]的方法分級為0～4級：0級判斷為下斜肌功能正常；下斜肌功能亢進分為+1～+4級：雙眼向側方外轉30°，同時外轉眼上轉20°注視視標，內轉眼較外轉眼高約5°評為+1級，高約10°評為+2級，15°評為+3級，20°及以上評為+4級。

1.2.3斜視角度測量斜視角檢查采用三棱鏡交替遮蓋方法，分別檢查裸眼/戴鏡情況下33cm和6m的水平斜視度和垂直斜視度，以及6m側方注視時的垂直斜視度。

1.2.4客觀旋轉斜視度測量手術前后通過眼底照相法測量客觀旋轉斜視度。使用眼底照相機拍攝眼底像，由同一技術員同一臺眼底照相機拍攝，患者額部緊貼頭架，確保頭部保持正位，被拍攝眼注視正前方鏡頭里的視標。參考Woo等[11]的方法，采用Photoshop 7.0軟件測量眼底照片中黃斑中心凹與視盤幾何中心連線與通過視盤幾何中心水平線的夾角度數，即黃斑中心凹-視盤中心夾角度數(fovel-disc angle,FDA，圖1)。黃斑位于視盤幾何中心水平線之上記錄為“正+”是內旋，黃斑在下方記為“負-”是外旋。所有測量均由同一人完成，每張圖測量3次取平均值以減少測量誤差。

圖1 客觀旋轉斜視度黃斑中心凹-視盤中心夾角度數(fovel-disc angle, FDA)測量方法。

1.2.5手術方法水平斜視按照常規手術量和方式設計。下斜肌肌腹轉位術參考Yang等[3]的手術術方法：常規在顳下角膜緣后8mm做Parks結膜切口，勾取下斜肌，在不離斷下斜肌止端的情況下，距離下斜肌肌止端約10～11mm處肌腹預置6-0雙套環可吸收縫線，并將其縫合固定于下直肌顳側止端后5mm鞏膜處(圖2)。合并水平斜視者同時行單眼或雙眼水平直肌手術。

圖2 下斜肌肌腹轉位術 A:完整勾取下斜肌；B:6-0可吸收縫線做下斜肌肌腹雙套環縫線；C：尺規定位下直肌顳側止端后5mm處鞏膜點；D：將下斜肌肌腹固定于下直肌顳側止端后5mm處淺層鞏膜處(實體箭頭：下直肌顳側止端；空心箭頭：下斜肌肌腹鞏膜淺層固定處)。

療效評價標準：下斜肌亢進、垂直斜視完全消除定義為治愈，下斜肌亢進在1+或以下定義為改善，第一眼位垂直斜視度<5PD定義為改善。

2結果

2.1納入患者術前一般資料本研究中共納入單眼行IOBT術的患者16例16眼,納入患者一般資料與臨床特征見表1。

2.2手術前后各項參數比較

2.2.1下斜肌功能亢進行IOBT術患者16例16眼下斜肌功能亢進改善2.00(1.25,2.00)級，術前和術后末次隨訪比較差異有統計學意義(Z=9.929，P<0.001)，見表2。下斜肌亢進的矯正治愈率為81.3%，矯正改善率為100%，見表1。典型病例見圖3。

圖3 下斜肌肌腹轉位術典型病例手術前后眼位和眼底照片 A:術前9方位眼位像，第一眼位斜視度-85ΔL/R7 Δ ，左眼下斜肌亢進2+(空心箭頭)；B:術后9方位眼位像，第一眼位正位,左眼下斜肌亢進消失(實體箭頭)；C、D:術前右眼、左眼眼底照片，可見左眼外旋轉，FDA右眼-6.9°，左眼-14.7°；E、F: 術后右眼、左眼眼底照片，可見左眼外旋轉明顯減輕，FDA為-9.2°。

2.2.2垂直斜視度術后末次隨訪第一眼位視遠垂直斜視度平均改善6.44±1.15PD，手術前后比較差異有統計學意義(t=22.335，P<0.001)，見表2。術前第一眼位視近垂直斜視度平均為6.31±1.92PD，術后末次隨訪平均為0.88±1.20PD(表1)。術后末次隨訪側方位視遠垂直斜視度平均改善9.44±2.73PD，手術前后比較差異有統計學意義(t=13.819，P<0.001)，見表2。垂直斜視的矯正治愈率為56.3%，矯正改善率為100%(表1)。

2.2.3水平斜視術前第一眼位視遠水平斜視度平均為69.13±25.86PD，術后末次隨訪平均為2.75±2.59PD，差異有統計學意義(t=9.929，P<0.001)，見表2。伴外斜視的14例患者中，術前第一眼位視遠水平外斜度平均-64.64±23.24PD，術后末次隨訪平均為-2.07±4.05PD；視近水平外斜度平均-75.71±18.80PD，術后末次隨訪平均為-1.79±2.99PD。伴內斜視的1例患者，術前第一眼位視遠水平內斜度為+50.00PD，術后為+3.00PD；視近水平內斜度為+40.00PD，術后末次隨訪為+5.00PD(表1)。

表1 納入患者一般資料與臨床特征

2.2.4眼底客觀旋轉斜視度術前FDA平均為-8.85°±6.53°，術后末次隨訪平均為-6.49°±7.01°，平均減少外旋2.36°，差異有統計學意義(t=-2.384，P<0.001)，見表2。

表2 手術前后各項參數比較

2.2.5代償頭位改善及并發癥術前有代償頭位者3例，術后代償頭位明顯改善或消失。未見術后出現下斜肌功能不足或垂直斜視過矯等并發癥。

3討論

許多水平斜視患者伴有單眼或雙眼原發性或繼發性下斜肌功能亢進，原發性下斜肌亢進的病因不完全清楚，機械性的、神經支配性的或是兩者并存的異常可能是本病的病因。繼發性下斜肌亢進是由于其直接對抗肌上斜肌不完全麻痹或完全麻痹造成的。針對下斜肌功能亢進明顯(3+～4+)及垂直斜視度較大者，毋庸置疑需要手術矯正，一般可以在做水平斜視的同時進行下斜肌減弱手術。

小度數非共同性垂直斜視(小于10PD以下)及輕度的下斜肌功能亢進(1+～2+)臨床上也是比較常見的，多數也伴有水平斜視。一般認為垂直斜視手術起點為≥10PD，如果垂直斜視度數<10PD，但是下斜肌亢進明顯，也可以行下斜肌減弱術[12]。傳統下斜肌減弱術有多種術式，比較常用的是下斜肌后徙術、下斜肌離斷或下斜肌部分切除術，此三種手術方式已經長期在臨床廣泛應用，可以矯正原在位上斜視10～15PD。但對于10PD以下的小度數上斜視，采用此三種術式極大可能出現術后垂直斜視過矯。配戴三棱鏡或壓貼三棱鏡僅可以矯正第一眼位垂直斜視，但對斜視的非共同性無幫助，旋轉斜視和側方注視時的垂直斜視仍存在，且長期配戴三棱鏡影響患者視覺體驗，對患兒及家長也是一種心理負擔[13]。對該類輕度下斜肌亢進引起的小度數上斜視，有作者報告采用下斜肌Z形邊緣切開術治療[14-16]，方法是在下斜肌相距10mm處分別從兩側各切開70%～75%的肌腹寬度，通過Z形切開延長肌肉，從而減弱下斜肌功能。Lee等[14]報告對下斜肌亢進在2+以下患者，Z形切開術可將原在位垂直斜視從術前7.75±6.64PD減少到術后1.2±3.35PD，平均矯正原在位上斜視6.55PD。但該術式下斜肌邊緣切開的程度及位置難以掌控一致性，所以一直沒有被廣泛采用。2018年Yang等[3]報道了IOBT對10例下斜肌亢進引起的小角度垂直斜視(<5PD)的治療作用，其中8例繼發于輕度的單眼上斜肌麻痹，2例為原發性下斜視亢進；8例做單眼IOBT術，2例聯合水平直肌手術。術后9例患者下斜肌亢進完全消失，1例下斜肌亢進從+3恢復到+1，10例患者術后原在位和側方注視的上斜視各自分別從3.30±0.48和8.60±2.63PD減少到0.10±0.32和0.60±1.35PD。5例代償頭傾斜消失，4例代償面轉矯正。此后該術式很快就在國內部分醫院推廣開來[4-9]。2020年該研究小組進一步報道了IOBT在V型斜視中的應用，Si等[4]采用雙眼IOBT術，使V癥從術前18.92±4.31PD減小到3.46±1.85PD，下斜肌亢進從術前1.92級減少到0.12級，術后未見內轉時落后或連續性A癥出現。Zhu等[6]研究顯示IOBT可減少原在位5.86±2.24PD的垂直斜視，平均矯正下斜肌亢進1.00±0.27級；國內司明宇等[9]報告下斜肌后固定術可使垂直斜視度由術前5.76±1.71PD減少為0.12±0.49PD,平均矯正垂直斜視5.64PD，下斜肌功能分級術后減少1.82級。本研究中入組的16例水平斜視伴有小度數垂直斜視(4～9，平均7.44±1.32PD)，單眼下斜肌亢進均為2+,水平肌手術的同時采用IOTB手術矯正小度數上斜視，水平斜視從術前69.13±25.86PD減少到術后2.75±2.59PD(t=9.929,P<0.001)；垂直斜視從術前7.44±1.32PD減少到術后1.00±1.21PD(t=22.335,P<0.001)，平均矯正上斜視6.44±1.15PD；下斜肌亢進從術前的+2.00(2.00，2.00)級減少到0.00(0.00,0.00)級(Z=-3.704,P<0.001)，平均改善2.00(1.25,2.00)級，與之前報道的其他IOBT相比有類似的結果，與Lee等[14]報告的下斜肌Z形邊緣切開術也有類似的矯正效果。另外，Zhu等[6]發現IOBT在上斜視≤5PD組和5PD<上斜視≤10PD組之間降低垂直斜視以及矯正下斜肌亢進方面無顯著性差異,考慮與既往研究認為的下斜肌后徙或離斷術有“自身分級效應”(self-grading)，即術前下斜肌亢進程度重、垂直偏斜角度越大，術后獲得的下斜肌減弱程度和垂直斜視矯正效果越大[17-18]，提示IOBT術式也存在“自身分級效應”(self-grading)。

IOBT在矯正外旋轉斜視方面，各研究組均采用圖像軟件測量眼底照片中黃斑-視盤夾角度數即FDA，研究方法基本相同。司明宇等[9]報告下斜肌后固定手術前后FDA變化差異無統計學意義，術前術后FDA分別為8.18°±1.01°和8.05°±0.76°。Zhu等[6]的病例組中，術前輕度外旋轉斜視平均FDA為7.87°±6.20°，術后減少到平均FDA為6.03°±5.04°,IOBT平均矯正FDA為1.83°±3.02°。冉敏等[7]研究顯示繼發上斜肌麻痹的下斜肌亢進組中，下斜肌后固定術前FDA為10.6°±4.2°，術后FDA減為4.4°±2.4°，平均減少FDA6.6°。我們的研究病例中，FDA從術前-8.85°±6.53°減少到-6.49°±7.01°(t=-2.384，P<0.001)，平均減少外旋2.36°。與之前報道的下斜肌減弱術結果類似，Lee等[14]報告下斜肌Z形邊緣切開術矯正FDA從術前8.6°±2.31°到4.7°±2.02°，平均矯正旋轉斜視3.9°。IOBT對旋轉斜視矯正效果各文獻報告略有差異，考慮與入組病例納入標準差異、樣本數量、原發還是繼發下斜肌功能亢進以及與IOBT術式存在的“自身分級效應”有關。

Demer等[19]采用MRI研究下斜肌徑路發現，下斜肌與下直肌交叉點處存在由膠原環構成的Pulley結構，一般認為，Pulley結構是眼外肌的實際功能起點。在與下直肌交叉點處，當眼球從下轉位到上轉位時，下斜肌向前移位。IOBT減弱下斜肌功能的作用機制，與下斜肌的解剖和其Pulley結構、功能起點有關。當下斜肌肌腹縫合固定在下直肌顳側止端后5mm處，下斜肌的Pulley功能受到影響，下斜肌肌力減弱；其次，固定縫線的位置與標準后徙的下斜肌附著點位置相似，可能有少量前徙，IOBT使下斜肌運動的功能起點前移至肌腹固定處，產生了新的下斜肌運動起點，形成了類似與直肌后固定術一樣的效果[3,6]。類似的手術可見Tomarchio等[20]在2015年描述的下斜肌鞏膜赤道錨定術，該術式是把全部下斜肌縫合在鞏膜上相應Gobin點(外直肌下止端下方5mm處)。兩種手術方式都是在不改變下斜肌原附著點位置的情況下，形成一個新的下斜肌功能起點，從而縮短功能性下斜肌長度，使下斜肌肌力減弱。

本組病例中采用IOBT矯正單眼輕度下斜肌亢進伴小度數垂直斜視，未見術后出現下斜肌功能不足或垂直斜視過矯等并發癥。其他相關文獻亦報道未見IOBT術后出現連續性下斜視、對側眼下斜肌亢進或抗上轉綜合征等并發癥[3-9]。與下斜肌Z形邊緣切開術相比，IOBT術有顯著的優勢，不但保留了下斜肌的原附著點位置，而且創傷性較低，具有一定的可逆性。本研究尚存在一定的不足，是小樣本例數的回顧性研究，期望以后增加更多的樣本量。總之，IOBT術對矯正單側輕度下斜肌亢進(2+及以下)及10PD以下的小度數垂直斜視是安全有效的。