新生血管性、非新生血管性CSC 患者黃斑區脈絡膜和視網膜的血流密度及形態結構觀察

魏麗，李樺，王平

1 濰坊醫學院臨床醫學院，山東濰坊261053；2 濰坊醫學院附屬醫院眼科中心

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）是一種常見的黃斑部疾病，其黃斑區形態學特征是視網膜神經感覺層的漿液性脫離，伴或不伴有視網膜色素上皮脫離（PED），可以引起患者的中心視覺障礙［1］。慢性CSC 是指病程超過6 個月的CSC 患者，因其視網膜下積液長時間或反復存在，光感受器細胞與視網膜色素上皮（RPE）長期分離，可能導致視網膜外層缺氧性損傷，所以大部分慢性CSC患者視力不佳，5.8%～15.1%的慢性CSC 患者會繼發脈絡膜新生血管（CNV），可以分為新生者與非新生者［2］。相對于非新生血管性CSC 而言，新生血管性CSC 的治療更具挑戰性，其中心凹處視網膜下積液可能是CNV滲漏所致，由于涉及到CNV 的難治性，所以其視網膜下積液更難消退，視力預后也相對更差［3］。近年來，光學相干斷層掃描血管成像（OCTA）逐漸成為檢測慢性CSC 的一種常用研究與檢查手段，這一無創檢測技術具有便捷、量化、可重復性高等優點，可以對視網膜、脈絡膜多層面進行定性、定量的研究。

新生血管性CSC 與非新生血管性CSC 患者預后、治療難度有差異，有必要對其進行對比觀察研究，尤其以往對于兩種類型的慢性CSC黃斑區脈絡膜和視網膜血流密度、形態結構比較的研究較少。本研究應用OCTA 對新生血管性CSC 和非新生血管性CSC 患者黃斑區視網膜脈絡膜的血流密度及形態結構進行觀察研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月—2021 年5 月濰坊醫學院附屬醫院收治的慢性CSC 患者41 例（41眼，觀 察 組），男29 例，女12 例；年 齡39～62（51.83±7.38）歲；病程6～48（13.49±9.16）個月。納入標準：①經熒光素眼底血管造影（FFA）聯合吲哚菁綠血管造影（ICGA）、OCTA 檢查確診為CSC；②病程≥6 個月［2］；③年齡范圍在35～65 歲；④屈光度≤± 3.00 D；⑤雙眼眼壓測量在10～21 mmHg。排除標準：①其他眼底疾病相合并，如年齡相關性黃斑變性、黃斑裂孔、黃斑前膜、玻璃體出血、葡萄膜炎等其他眼底疾??；②全身疾病史以及既往眼外傷史；③既往眼部手術史；④肝功和腎功異?；颊摺⒃煊皠┻^敏或因其他原因無法完成檢查者；⑤固視不良或嚴重屈光間質混濁影響OCTA成像者。參照文獻［4-5］的標準，經OCTA、FFA 和ICGA 多模式影像檢查，41 例慢性CSC 患者分為新生血管性CSC 19 例（19 眼，新生者）和非新生血管性CSC 22例（22眼，非新生者）。另選取同期與觀察組患者年齡、性別匹配的正常體檢者41 例（41 眼）作為對照組，男30 例，女11 例；年齡35～59（49.07±5.86）歲；最佳矯正視力（BCVA）≥1.0，屈光度≤±3.00D。兩組一般資料無統計學差異，具有可比性。

1.2 黃斑區脈絡膜和視網膜血流密度、形態結構檢查 所有受檢者均散瞳后行OCTA 檢查，檢查均由同一眼科醫生完成，采用美國Optovue 公司RTVue-XR Avanti OCT 儀，選取黃斑區6×6 mm 和Cross 兩種模式的掃描結果，采用OCTA 自帶軟件自動測量或手動測量指標。①黃斑區脈絡膜和視網膜血流密度指標：a.視網膜淺層毛細血管層血流密度（SVD）：指從內界膜到內叢狀層以上10 μm視網膜分層的毛細血管層血流密度，由OCTA 自帶軟件自動測量；b.視網膜深層毛細血管層血流密度（DVD）：指從內叢狀層以上10 μm 到外叢狀層以下10 μm 視網膜分層的毛細血管層血流密度，由OCTA 自帶軟件自動測量；c.脈絡膜毛細血管層血流密度（CFD）：指RPE 下30 μm 至RPE 下60 μm 的毛細血管層血流密度，由OCTA 自帶軟件自動測量，對于存在CNV 的影像，計算CFD 時去除CNV病灶處血流信號；d.視網膜中心凹無血管區旁寬300 μm 區的血流密度（FD300）：通過OCTA 自動測量。②黃斑區脈絡膜和視網膜形態結構指標：視網膜中心凹無血管區（FAZ）面積、FAZ周長、AI、GCC 厚度：通過OCTA 自動測量FAZ 面積、FAZ 周長、非圓度指數（AI）、神經節細胞復合體（GCC）厚度，AI 是指FAZ 周長與等面積標準圓周長的比值，GCC 厚度定義為內界膜到內核層的厚度；視網膜外核層厚度、脈絡膜中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）：通過OCTA 自帶軟件手動測量外核層厚度及SFCT，外核層厚度定義為中心凹處內界膜與外界膜之間的垂直距離，SFCT定義為視網膜黃斑中心凹Bruch 膜上9 μm 至脈絡膜鞏膜界面的內邊界；PED發生率及雙層征發生率：記錄PED 發生率及雙層征發生率。檢查者所有手動測量的OCTA 指標均測量3 次，取3 次測量的平均值作為最終納入結果，以確保結果的準確性。

1.3 統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組黃斑區脈絡膜和視網膜血流密度指標比較 黃斑區脈絡膜和視網膜血流密度指標比較見表1。

表1 兩組黃斑區脈絡膜和視網膜血流密度指標比較（%，±s）

表1 兩組黃斑區脈絡膜和視網膜血流密度指標比較（%，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組新生者非新生者對照組眼（只）41 19 22 41視網膜SVD 48.23±3.80 47.78±3.62 48.63±4.00 48.30±2.58視網膜DVD 47.90±4.34 47.59±4.82 48.17±3.96 47.47±5.69脈絡膜CFD 53.17±7.50*55.06±6.78 51.55±7.87 65.52±4.36視網膜FD300 47.96±4.83*46.73±4.90 49.02±4.61 54.13±4.99

2.2 兩組黃斑區脈絡膜和視網膜形態結構指標比較 兩組FAZ面積、FAZ周長、AI、GCC厚度、外核層厚度及脈絡膜SFCT比較見表2；新生血管性CSC患者形成視網膜PED 7眼（36.8%）、形成視網膜雙層征16眼（84.2%），非新生血管性CSC患者分別為2眼（9.1%）、8眼（36.4%），兩者雙層征發生率比較，P＜0.05。

表2 兩組視網膜FAZ面積、FAZ周長、AI、GCC厚度、外核層厚度及脈絡膜SFCT比較（±s）

表2 兩組視網膜FAZ面積、FAZ周長、AI、GCC厚度、外核層厚度及脈絡膜SFCT比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與非新生者比較，△P＜0.05。

組別觀察組新生者非新生者對照組眼（只）41 19 22 41視網膜FAZ面積（mm2）0.354±0.134*0.369±0.150 0.341±0.120 0.268±0.092視網膜FAZ周長（mm）2.356±0.465*2.397±0.483 2.320±0.457 1.996±0.353視網膜AI 1.134±0.064*1.133±0.033 1.135±0.083 1.106±0.050視網膜GCC厚度（μm）116.22±27.90*112.53±25.29 119.41±30.19 98.85± 5.61視網膜外核層厚度（μm）58.88±16.27*52.84±14.96△64.09±15.84 88.90±10.83脈絡膜SFCT（μm）397.05± 99.31*399.00±113.89 395.36± 87.53 243.02± 59.75

2.3 觀察組血流密度指標和形態結構指標的相關性 觀察組脈絡膜CFD 與視網膜FD300、GCC 厚度、外核層厚度均呈負相關，脈絡膜SFCT 與視網膜外核層厚度呈負相關（r分別為-0.454、-0.335、-0.426、-0.418，P均＜0.05）。

3 討論

慢性CSC 繼發CNV 與未繼發CNV 患者的黃斑區脈絡膜和視網膜血流密度、形態結構對比是當前研究的熱點。以往的研究中繼發于慢性CSC的Ⅰ型CNV 病例較少被報道，這可能與Ⅰ型CNV 的檢出率小 有關［6］。SULZBACHER 等［4］通過OCTA 將 慢 性CSC 患者分為新生者與非新生者，發現新生者的初始視力和最終視力均差于非新生者，并發現雙線征與CNV 相關，他們認為OCTA 在檢測慢性CSC 繼發CNV 方面敏感性更高。不過上述研究存在一定局限性，如沒有更加詳細地定量比較兩種類型的慢性CSC 患者在黃斑區脈絡膜和視網膜的血流密度、形態結構特點。因此，我們為了深入研究新生者與非新生者的眼底差異，以期更加了解這兩種類型慢性CSC 患者的黃斑區血流密度與形態結構特點，所以通過OCTA 對兩種類型慢性CSC 患者進行比較，這對于進一步探究慢性CSC病理變化方面具有切實的臨床意義。

本研究反映慢性CSC患者的黃斑區脈絡膜和視網膜的血流密度指標為SVD、DVD、CFD 及FD-300。SVD 與DVD 分別反映的是視網膜淺層與深層的微循環狀態。CFD則是反映脈絡膜毛細血管層的微循環情況，已有研究報道了慢性CSC 患者存在CFD 減小這一脈絡膜微循環特點，并認為這可能是由于脈絡膜大血管充血擴張，導致脈絡膜毛細血管層受壓造成局灶性缺血，從而表現為CFD 減小［7-8］。FD300反映FAZ 的缺血程度，FD300 減小說明FAZ 存在缺血［9］。有國外研究學者證實，慢性CSC 患眼FD-300較急性CSC患眼和正常眼均明顯減小［10］。本研究發現，觀察組比對照組的黃斑區CFD 和FD300 明顯減小，提示慢性CSC 患眼黃斑區脈絡膜毛細血管層以及視網膜中心凹旁存在微循環障礙，然而對照組與觀察組黃斑區SCP、DCP 的差異無統計學意義，這提示我們FD300可能是黃斑區視網膜微循環改變的起始區域。

本研究反映慢性CSC患者的黃斑區脈絡膜和視網膜的形態結構指標包括FAZ 面積、FAZ 周長、AI、GCC 厚度、外核層厚度、SFCT、PED 發生率及雙層征發生率。FAZ面積可反映黃斑旁毛細血管的受牽拉程度，受牽拉程度越大則FAZ 面積增加。FAZ 周長指黃斑旁毛細血管所圍繞拱環的輪廓長度，可反映FAZ 邊緣的規整程度，周長越大說明FAZ 邊緣越不規整。AI反映FAZ 形狀規則程度的指數，AI越偏離1 則反映FAZ 形狀越不規則［11］。根據本研究慢性CSC 患眼與對照組受檢眼比較FAZ 面積、FAZ 周長及AI明顯增加的結果，推測這可能與視網膜下積液和PED 導致FAZ 拱環變得不規則有關系。神經節細胞位于視網膜內叢狀層、神經節細胞層與視網膜神經纖維層之中，這3層結構被統稱為GCC，黃斑區的功能有賴于局部視網膜神經節細胞的營養供應［12］。因此，慢性CSC 黃斑區GCC 的凋亡和軸突喪失可能是損害視功能的原因之一。DEMIROK 等［13］發現，急性CSC 與慢性CSC 患者的GCC 都比健康人顯著減小。本研究顯示，慢性CSC 黃斑區存在GCC變薄，與既往研究結果一致。CHANDRA 等［14］認為，9 例慢性CSC 患者中有6 例在FFA 中顯示視網膜循環延遲，因為GCC 通過視網膜循環接受血液供應，推測這可能與GCC 的厚度減少有關。以往研究證實黃斑區視網膜外核層厚度可反映視錐細胞凋亡的程度，與BCVA 呈正相關性，外核層厚度越薄則BCVA 越差，這說明了外核層厚度的改變是影響患者視功能的敏感指標［15］。本研究顯示，慢性CSC 患者外核層厚度較對照組明顯變薄，而且新生者外核層厚度比非新生者顯著變薄，提示慢性CSC 患者視錐細胞數目顯著減少，特別是新生者。脈絡膜厚度與脈絡膜血流量及血管充盈程度密切相關，能反映脈絡膜循環灌注情況，CSC 患眼的SFCT 較正常眼明顯增厚［16］。本研究顯示，觀察組SFCT較對照組明顯增加，可能與脈絡膜血管充盈程度密切相關，這也為CSC發病機制提供了思路。我們還進一步分析了觀察組入選眼黃斑區脈絡膜指標與黃斑區視網膜指標的相關性，CFD 與FD300 呈負相關，CFD 與GCC 厚度呈負相關，CFD 與外核層厚度呈負相關，SFCT 與外核層厚度呈負相關。這說明脈絡膜結構、血流密度的改變與視網膜結構、血流密度的改變關系密切。脈絡膜作為包括中心凹無血管區在內的視網膜外五層氧氣及營養的供應來源，其結構及血流情況的改變直接影響著視網膜視細胞層的代謝及功能，并引起相應視網膜結構及功能的病變。慢性CSC是一種威脅視力的疾病，可能繼發CNV，由于CNV 的存在可能導致患者快速視力喪失，需要采取恰當的治療方法，因此必須進行及時準確的診斷。由于慢性CSC 繼發的Ⅰ型CNV 起病隱匿，部分患者僅通過FFA和ICGA的檢查極易漏診，導致判斷病情缺乏準確性，而OCTA 在檢測慢性CSC 繼發Ⅰ型CNV 方面準確性較高，本文通過OCTA 檢測到46.3%的慢性CSC 患者存在Ⅰ型CNV，其中84.2%的新生者OCTA 表現為雙層征，36.8%的新生者OCTA 表現為血管性PED，研究表明大部分Ⅰ型CNV 相對應的視網膜會出現雙層征這一征象，雙層征是由RPE 與Bruch 膜組成的，考慮新生者出現雙層征的原因可能是CNV 的持續滲漏造成RPE 與Bruch 膜連接松弛。因此，在OCTA 中的B-scan 血流圖上，雙層征是Ⅰ型CNV的特征表現。

總之，相對于正常人而言，慢性CSC患者黃斑區CFD、FD300、GCC 厚度及外核層厚度明顯減小，FAZ面積、FAZ 周長、AI 及SFCT 明顯增加。相對于非新生者，新生者外核層厚度明顯減小，且雙層征的發生率明顯增加。慢性CSC患者的黃斑區脈絡膜指標與黃斑區視網膜指標有密切關系。