快速康復治療后胃癌患者的自護能力和營養狀況

仇靜霞，楊斌，蔡澤君，謝浩芬

胃癌列中國癌癥發病率和病死率的第2位，每年死亡患者近50萬例[1]，對醫療環境造成了巨大壓力。手術是臨床上治療胃癌的主要方法，而且胃癌作為一種消耗性疾病，多數患者術前就存在營養不良狀態，手術治療導致消化道重建、應激反應等進一步加重患者的營養不良[2]。胃癌術后的研究主要集中在患者的手術指標、免疫功能及并發癥情況，而對患者心理、行為方面的研究較少。自護理論由美國護理專家Orem提出，為個體保證生活、維持健康及安定所創造采取的行為[3]。良好的自護能力可提高患者的治療效果，改善患者的健康狀態[4]。本研究探討胃癌快速康復術后患者自護能力與營養狀況的相關性，為患者提供有效的護理干預，促進胃癌患者術后康復，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月至2021年6月在寧波市第一醫院行胃癌根治術的140例患者，均符合：（1）年齡≥18歲；（2）經病理檢查確診為胃癌，且未行放化療治療；（3）意識清楚，能正常讀寫并理解本研究目的。排除：（1）拒絕接受問卷調查者；（2）合并其他惡性癌癥，或曾有胃癌手術史者；（3）存在精神障礙、心理障礙者。本研究經本院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法 給予患者快速康復計劃，并順利完成。內容包括：（1）術前完成全面檢查，并評估患者機能情況，進行相應改善；（2）術前與患者及家屬交流溝通，介紹疾病與手術相關知識，了解患者心理狀況并及時疏導；（3）術前10 h口服10%葡萄糖溶液1 000 ml，術前2 h再次口服500 ml，術前半小時給予抗生素預防感染；（4）術中盡早進行液體復蘇，不常規放置胃管，盡量減少腹腔引流管留置，術中利用保溫毯保暖；（5）術后采取多模式鎮痛方案，減少使用阿片類鎮痛藥，盡早拔出胃管、導尿管，腸鳴音恢復后盡早進食，術后1 d協助下床活動，直至進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 基礎資料收集 包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、職業、居住地、經濟狀況及腫瘤分期。

1.3.2 自我護理能力 用漢化的自我護理能力量表（ESCA）量表[5]評估，該量表由自我概念、自我責任感、自我護理技能及健康知識水平4個維度組成，共43個條目，總分為172分。＜57分為低水平，57～114分為中等水平，＞114分為高等水平。得分指標=該條目的實際得分/維度總分。該量表的重測信度系數為0.80～0.83。由經統一培訓的2名研究人員對術后3個月患者進行調查，使用統一指導語向患者說明目的和意義，指導患者認真填寫問卷內容，結束后調查人員當場進行檢查，若有漏項指導患者補充完整。

1.3.3 營養狀況 采用營養風險篩查2002評分（NRS2002）進行營養篩查，該量表包括疾病嚴重程度、營養狀態受損和年齡等3部分，各部分得分相加為總分，≥3分為存在營養風險。對存在營養風險的患者再進行營養不良診斷，包括病因型指標和表現型指標兩部分（病因型指標包括：食物攝入或吸收減少和疾病負擔/炎癥，表現型指標包括：非自主性體質量丟失、低體質量指數和肌肉量降低），同時滿足表現型指標和病因型指標二者中的一項即可診斷為營養不良[6]。營養風險篩查與營養不良評定人員均進行“營養風險-不足-支持-結局-成本/效果（NUSOC）多中心數據共享協作組”研究成果培訓。

1.4 統計方法 使用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；相關性分析采用spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 男110例，女30例；年齡25～50歲16例，51～70歲68例，71歲以上56例；文化程度高中及以下118例，大專及以上22例；所有患者均已婚；在職48例，不在職92例；農民居住地為農村城鎮84例，城市56例；家庭月收入＜3 000元50例，≥3 000元者90例；腫瘤分期：Ⅰ期56例，Ⅱ期50例，Ⅲ期34例。

2.2 自我護理能力 術后患者ESCA總分為（104.47±5.34）分，得分指標高維度為自我責任感，為86.5%，得分指標最低維度為自我護理技能，為51.6%。見表1。

表1 胃癌快速康復術后患者自護能力得分情況

2.3 營養狀況 86例（61.4%）患者存在營養風險，有46例（32.8%）患者存在營養不良。

2.4 患者自我護理能力與營養狀況的相關性分析 營養不良組患者的自我責任感、自我概念、健康知識水平、自我護理技能得分及自護能力總分均低于營養正常組（均P＜0.05），見表2。將營養狀況作為因變量并進行賦值（營養正常=0，營養不良=1），自我責任感、自我概念、健康知識水平、自我護理技能得分及自護能力總分作為自變量，進行相關性分析后顯示營養狀況與自我概念、自我責任感、自我護理技能、健康知識水平及總分均呈負相關（r=－0.587、－0.636、－0.452、－0.359、－0.813，均P＜0.05）。

表2 不同營養狀況患者自護能力的比較 分

3 討論

本研究140例胃癌快速康復術后患者自護能力總分（104.47±5.34）分，得分指標為60.7%，表明胃癌術后患者自我護理能力基本處于中等水平。這可能是快速康復外科采取的一系列優化措施加快了胃腸道功能的恢復，降低了并發癥的發生率，促進了患者的康復[7]，使患者術后具有一定的自護能力。從ESCA量表評分來看，雖然胃癌作為一種惡性腫瘤，但患者的自我責任感和自我概念水平仍較高，這跟全民健康意識普遍提高有關。加之快速康復理念下優化措施的實施，激發了患者對疾病自我管理的意愿和對手術預后良好的渴望，從而自護能力提高。得分指標較低的維度為健康知識水平（52.9%）和自我護理技能（51.6%），這說明胃癌術后患者對疾病相關知識和術后自我護理技能的掌握度較差。考慮可能原因：（1）胃癌患者大多存在負性情緒，不良的心理狀態降低了他們自我尋求健康的能力；（2）術后的焦慮心理及疾病的不確定感，使患者在自我護理的決策上更傾向于家屬與醫護人員的建議，而缺乏主動求知的欲望。醫護人員應重視對出院患者及家屬的健康教育和心理護理，充分利用延續護理干預，以提高胃癌患者的疾病管理能力和自我護理能力。

本研究顯示，86例（61.4%）患者存在營養風險，46例（32.8%）患者存在營養不良，營養不良患病率低于錢艷等[8]的46.5%。這可能因為錢艷等評估對象為出院6個月以上的胃癌患者，隨著出院時間的延長，患者逐漸遺忘醫護人員的營養指導，忽視營養隨訪的重要性，使營養狀況變得更差。由于胃癌的特異性，多數患者術前已存在消化道功能障礙，圍手術期帶來的創傷、應激又增加了機體的營養消耗[9]，術后消化道重建使胃腸功能進一步下降，導致患者術后營養不良率普遍較高?？焖倏祻屯饪莆赴┗颊咦≡簳r間逐漸縮短，較短的圍手術期內可能無法顯著改善患者的營養狀況，醫護人員在做好圍手術期營養管理的同時，應重視出院患者的營養隨訪，持續進行營養評估和干預，降低術后營養不良發生率。

本研究顯示，營養正常組自護能力各維度得分高于營養不良組（P＜0.05），且ESCA量表中各維度得分及總分與患者營養狀況呈負相關。這可能是自護能力好的患者越重視自身的健康管理、對術后康復更有信心、對醫護人員的營養指導更依從，從而提高了術后營養狀況。營養正常組的自我概念得分較營養不良組高（P＜0.05），這說明營養正?；颊呙鎸膊『蜖I養教育更積極，重視出院后自身的營養管理。營養正常組自我責任感較營養不良組高（P＜0.05），這表明患者責任感越強，對自身營養關注度越大，懂得積極尋求資源提高自身營養狀況。營養正常組自我護理技能和健康知識水平得分均較營養不良組高，這說明自我護理技能和健康知識水平得分越低，營養狀況越差。圍手術期患者的營養來源主要為腸內、腸外營養支持，導致出院患者對自主營養飲食感到迷茫，缺乏專業營養知識和求醫資源，從而影響患者的營養狀況。在臨床中，應該對不同患者制定個性化的營養指導，提高患者的自我護理技能及健康知識水平，強化自我概念和自我責任感，以期改善胃癌術后患者的整體營養狀況。

綜上所述，提高快速康復胃癌患者的自護能力，可以改善營養狀況。醫護人員在做好快速康復圍手術期營養管理的同時，應重視出院患者的延續化護理及營養干預[10]，提高患者自護能力，改善營養狀況，以期提升術后生存質量。