CETU法在經方治急癥教學中的應用*

施 榮 王之通 王文清 諸炳驊 周 丹

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203）

快速發展的自然科學推動了現代醫學的不斷進步，給中醫急診帶來了前所未有的沖擊，使中醫急診越來越處于從屬地位。筆者在臨床工作中發現，在全面開展現代醫學診療的今天，也有越來越多的急癥通過經方治療能獲得較好臨床療效，或與西醫聯合治療能達到明顯改善癥狀的疊加作用。中醫經典方簡稱經方，主要指《傷寒論》和《金匱要略》中收載的200多首方劑[1]。《傷寒論》開創了辨證論治的先河，創造性地建立了經典的六經辨證論治和臟腑辨證理論體系，向后世展現了中醫在理、法、方、藥方面的價值和魅力。經方數千年來，通過無數真實可靠的臨床案例進行配伍的嚴謹檢驗，以及對其有效性和安全性進行驗證，結果顯示，經方不僅是中醫在臨床上搶救病患的有效手段，更是傳承中醫學術的重要載體[2]。掌握經方是步入中醫殿堂的金鑰匙；熟練應用經方治急癥更是樹立中醫臨床信心的重要法寶[3]。因此開展經方治急癥教學對提高醫學生臨床技能及信心，傳承中醫具有重要意義。CETU法是案例（Case）、實踐（Experiment）、思考（Thinking）、提升（Up-grading）的縮寫。筆者長期從事中醫急診臨床及教學工作，綜合分析后提出CETU教學法應用于經方治急癥教學。現就當前經方治急癥教學現狀及CETU法的具體內容和教學效果進行闡述。

1 經方治急癥教學現狀

1.1 中醫在急診中處于從屬地位 急診內科的主要任務是救治急性發病或危重患者，通過快速、積極、有效的治療手段，使生命體征趨于平穩后，有機會接受專科治療。當前，中醫急診從業者經方治急癥能力參差不齊。造成以上現象的主要原因為以下兩個方面：第一，民眾對經方治急癥的信任度低；第二，越來越多的中醫急診醫師依賴于中成藥或現代中藥制劑，缺乏臨床中醫辨證論治思維能力。雖然現代化的中藥制劑推動了中醫的現代化進程。但臨床工作中，越來越多的從業者在開具以上中藥時，僅以病名為主要適應證，忽略了中醫核心辨證論治的精髓。

筆者就經方治急癥相關內容對院內規培醫師進行調查。結果顯示（見表1），有35.43%的受訪者不知道經方的定義，在問及經方是否能治療急癥時，77.16%的人認為經方可以治療急癥，但當調查用經方治療急癥的經歷及經驗時，僅有不足10%的年輕醫師有經方治急癥的經歷或經驗。顯然，對于經方治療急癥的信心和信念更多是停留在書面或醫案上。超過85%的調查者承認，在臨床實踐中，急診科從業者從正面或側面表現出經方治急癥的不可靠性和不確定性。雖然以上調查可能存在一定局限性，但也在一定程度上反映出中醫急診從業者對年輕醫師在中醫治急癥方面的消積影響。

表1 經方治急癥教學調查（n=127）

1.2 經方治急癥教學開展不足 與其他學科相比，醫學的實踐性是其主要特征，要求臨床醫師要有終身學習的良好習慣并將理論學習不斷融入臨床工作中進行實踐。經方的魅力在于經方有真實、客觀、針對性強、充分辨證論治等特點。學好經方，按經方方證進行臨床實踐具有療效可靠、可重復性強等優勢。但因當前經方在急診地位低及中醫急診帶教者師資能力參差不齊等因素，導致當前經方治急癥教學開展仍有進一步提升空間。在臨床調查中，進一步尋找年輕醫師應用經方治急癥能力不足的原因時，發現96.06%的年輕醫師沒有接受過經方治急癥的教學經歷（見表1）。接受過類似教學的也以學術講座為主，而在臨床中結合實際案例或門診跟診教學的經歷幾乎為零。因此，現階段經方治急癥教學仍等進一步提高。

1.3 經方治急癥教學方法單一，學生對經典掌握不足 教學方法包括教授法和學習方法兩大方面，是教授方法與學習方法的統一。教師在醫學教育的過程中，帶教老師處于主導地位，所以在教法與學法中，教法也處于主導地位。好的教學方法能夠加強學生的自覺性，提高學生學習的效率。因此好的教學方法有著很重要的意義。當前臨床科室專職從事教學任務的人才較少，能充分掌握多種教學方法的教學主任或教學干事嚴重不足，從而導致在經方治急癥的教學過程中存在教學方法單一的局面，嚴重影響教學質量的提高。

對經典掌握不足是當前中醫學生普遍現象，通過調查127名醫學生中，僅有12.60%（16）會經常閱讀四大經典，但當對每周閱讀四大經典時間進行問答時，沒有1名學生每周閱讀時間超過3 h（見表2）。通過以上調查不難發現，作為中醫核心的四大經典鮮有學生重視，相反在臨床中花費時間更多的則是現代醫學的學習。實習醫師認為，造成以上的主要原因為臨床實習中各臨床科室均以講解西醫為主，指導學生進行經方臨床應用的教學活動不足，導致學生沒有興趣閱讀四大經典，更沒信心實踐經方。因此，通過教學前的課前預習，可以引導學生進行經典學習，提高對經典的掌握能力。

表2 閱讀四大經典習慣調查（n=127）

2 CETU教學法簡析

2.1 案例（Case）教學 筆者在前期教學調查發現，在經方治急癥的教學活動中，與條文分析、經方講解相比，受訪的127名實習醫師均希望在臨床教學中結合經典病案展開。臨床工作中，選取并收集經方治療臨床常見急癥的成功案例，按主訴、四診、診斷、鑒別診斷、方藥等模塊，將案例轉換為文字、圖像、PPT等數據庫進行教學具有重要意義。在進行教學活動前2～3 d將該病案通過教學群發送給醫學實習生，讓學生通過自學、查找資料、小組內討論等方式，完成該病例的中醫診斷、病機分析、經方治療方案，以及治療過程中就當注意的細節，通過這種方式可以引導學生進行有針對性的經典閱讀。

2.2 實踐（Experiment） 現代醫學教育應更加注重于實踐與理論的結合[4]。臨床實踐法就是根據臨床情況，選取臨床典型病例進行教學，在教師的引導下，將前期所學知識應用于臨床。或選取臨床接診的具有經典案例相似的“標準化”或“非標準化”患者，學生根據所學進行模擬接診，辨病辨證并開出方藥，帶教老師適時給予指導。急診科教學和病房教學存在一定差異，急診更多的精力都集中于門診或留觀患者。臨床帶教過程中，實踐教學最能完整體現中醫辨證論治精髓，在受訪實習生中，超過70%的實習生均表示，實時跟診或對急癥患者應用經方后全程觀察是最具有教學價值。因此，在帶教過程中，筆者尤其重視實踐教學法，通過典型病例的接診和及時的案例教學能收到良好的教學效果，達到預期教學目的。

2.3 思考（Thinking）法 思考法的核心是引導學生通過經典案例的學習實現理論到接診的突破。在這個過程中，由于急診的特殊性，在接診的過程中，除完成中醫理論的學習和實踐外，診斷或鑒別診斷能力的培養也尤其重要。因此應當引導學生思考在就診過程中應該排除或鑒別的其他急危重癥。如腹痛患者，臨床中應完成重點的腹部查體及生命體征的評估，同時應有針對性地完成理化檢查，排外急腹癥。在治療的過程中，同時應引導學生提升思辨能力。現代醫學和中醫學是相輔相成的兩種手段，其共同目標均為盡最大努力幫助患者緩解病痛，解決臨床實際需求。因此接診過程中，因根據患者實際需求，提供最適合的治療方式。“教學相長”，思考同時也是對帶教老師帶教方式、效果評估的思考，是臨床帶教老師不斷提升教學和臨床能力的必經之路。在完成每次帶教活動后，均應對教學內容及效果及時進行評估和測試，對未達到教學目的的教學環節應積極思考其原因，并努力提高[5]。

2.4 提升（Up-grading）法 教學是一個立體的、全方位的過程，不能僅局限于特定的教學活動。如表3所示，通過教學活動，超過90%的學生有意愿在臨床過程中實踐經方治急癥。在實踐過程中，學生們在獲得經方治急癥的成就感時，也必然會遭遇各種失敗和挫折，再次產生對經方治急癥有效性的質疑，如何幫助學生提升辨證論治能力也是帶教老師應當密切關注的問題，也是學習的必經之路。因此，教學活動之余，帶教老師應當通過多種渠道，如微信、電話、現場指導等方式，用足夠的耐心對學生產生的疑惑進行及時解答并提供幫助，從而達到讓學生從理論到臨床的過度，提升經方治急癥的臨床技能和信心[6]。通過以上完整的教學活動，帶教老師也才能不斷提高自身業務素養，更高效地投身于臨床教學活動中。

表3 學員自評表（n=127）

3 CETU教學法結果分析

3.1 研究對象及方法 選擇2018年10月至2021年6月期間，在上海中醫藥大學附屬曙光醫院急診科參加住院醫師規范化培訓成員作為研究對象。所有研究對象均完整接受CETU教學法，研究對象分別于教學前及教學后完成問卷調查，教學前主要調查內容為經方治急癥的信心、學習經方的興趣、核心條文熟悉程度、方證核心病機理解程度等；教學后主要調查內容為教學對條文熟練程度、核心病機的理解、類證鑒別等方面的幫助，教學方法增強經方治急癥信心、學習經方興趣的提升，以及改進建議等。主要教學病程有發熱、腹痛、喘病、心悸、腹瀉、胸痹、嘔吐、咳嗽、水氣等，涉及方劑大小青龍湯、葛根湯、大小承氣湯、白虎湯、柴胡類方、五苓散、瀉心湯類、烏梅丸、真武湯、四逆湯、桂枝湯、苓桂劑類、麻黃附子細辛湯、豬苓湯、厚樸麻黃湯、厚樸七物湯、射干麻黃湯等。

3.2 學員自評結果 通過系統的CETU教學法，規培醫師對所教學所涉及的疾病及方證有了更深的認識，幫助其更好地理解條方；極大地提高了各級醫師應用經方治療急癥的信心，讓更多的醫師有信心在臨床工作中來實踐經方，應用經方治療常見急癥。見表3。

3.3 教學質量評價 CETU教學法結束后，針對所講述核心條文進行問卷調查，主要內容為教學對條文熟練程度、核心病機的理解、類證鑒別、方義分析方面的提高。77.17%規培醫師認為教學顯著提高了對核心條文的熟悉，并顯著提高了對核心病機的理解（74.80%）。通過教學，對重點難點的類證鑒別有82.68%的調查者認為有顯著提高。通過教學，結合案例及臨床實踐，對經方方義分析有了更深入的認識和掌握，有92.91%的規培醫師提到了顯著提高。見表4。

表4 教學質量調查表[人（%），n=127]

4 討 論

快速發展的自然科學推動了現代醫學的不斷進步，先進的生命支持系統，完善的救治體系給中醫急診帶來了前所未有的沖擊。在臨床救治急、危重癥過程中，越來越依靠現代醫學的模式使中醫急診處于從屬地位。筆者在臨床工作中發現，在全面開展現代醫學診療的今天，也有更多的急癥在西醫治療效果欠佳時，可以通過經方治療達到現代醫學所不能及的治療目的。除以上經典病案外，如反復就診急診的常見癥狀如發熱、心悸、腹瀉、咳嗽、喘促、無菌性的尿路刺激癥狀等，通過經方治療均能獲得良好臨床療效，或與西醫聯合治療能達到明顯改善的疊加作用。因此，通過學習經方、應用經方治療急癥能明顯提升當前中醫治急癥信心不足的局面[7]。具有教學任務的中醫院帶教老師，在努力提高自身經方治急癥的能力時，有義務和責任全身心投入教學工作中，將經方治急癥的信心和信念進行傳遞，將中華文化之玫寶進行傳承。

教學過程中，病機分析是整個教學的重點環節，也是實現辨證診治的核心。組織學生針對案例進行討論分析，應充分引導學生從不同角度和層次進行。討論結束后，及時詳細的進行歸納。教學活動中同時注重條文解析及方解教學。《傷寒論》條文的最大特點就是對病機或癥狀的描述及其簡潔，這給初學者對條文的理解帶來很大困難。因此對條文的講解應基于經典，同時又緊密聯系臨床。結合臨床對條文講解就更容易入手，更能加深學生對條文的理解。療效是檢驗臨床技能的金標準。經方治急癥的魅力在于療效，進行經方治急癥教學的目的就是通過療效來提升學生學習經方，應用經方的興趣和信心。療效分析時，應結合患者主要癥狀進行療效判定。療效的完整展示充分體現了經方在治急癥中的重要作用及優勢，能最大程度提升學生學習經方的信心。筆者將CETU教學法應用于經方治急癥教學，能較系統地完成教學活動，達到一定教學目的，但因筆者知識和能力之局限性，仍須進一步完善和提高，期待同道的指正。