《甲狀腺結節及相關疾病熱消融中西醫結合診療指南》（2021版）

上海市中西醫結合學會甲狀腺疾病專業委員會 全國甲狀腺疾病中西醫結合診治專家組

近年來甲狀腺結節熱消融術因其療效確切、損傷小、恢復快、不影響美觀等優點，在醫學界逐漸廣泛應用。但熱消融術仍然存在適應證是否合適、臨床操作是否規范、術后如何促進康復等問題。針對上述問題，中醫從整體出發，分期辨證論治，大量高質量的臨床證據證實，中醫藥在改善甲狀腺結節及相關疾病臨床癥狀、促進熱消融術后康復、控制復發轉移等方面發揮積極作用。本指南所述甲狀腺疾病主要指甲狀腺良性結節（包括結節性甲狀腺腫、結節伴慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺高功能腺瘤、甲狀腺腺瘤及單純性甲狀腺腫囊性病變）、微小乳頭狀癌、甲狀腺癌熱消融術后復發結節及轉移淋巴結。

本指南編寫從中西醫結合的角度入手，設計與制定步驟參照《世界衛生組織指南制定手冊》[1]，具體參照《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診療指南》和《中醫臨床診療指南·第3版》，并結合綜合分析的高質量臨床證據，匯集國內著名專家的臨床經驗與意見，應用改良Delphi法[2]和牛津大學循證醫學中心制定的證據等級標準[3]進行證據分級及意見推薦，規范了甲狀腺良性結節（包括單純性甲狀腺腫、結節伴慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺高功能腺瘤、甲狀腺腺瘤及單純性甲狀腺腫囊性病變）、微小乳頭狀癌、甲狀腺癌熱消融術后復發結節及淋巴結轉移灶的診斷、分期辨證論治、熱消融治療準則與操作規范、療效評價及疾病預防與調護相關內容。

1 專家共識

1.1 病因

現代醫學認為本指南所訴甲狀腺結節相關疾病與碘代謝異常變化、甲狀腺激素合成和分泌障礙、女性激素水平、地理環境及家族遺傳、放射線及自身免疫功能失調有關[4]。

傳統中醫將甲狀腺良性結節歸屬于“癭病”范疇，與情志失調、飲食內傷、水土失宜、稟賦遺傳及外感六淫有關[5]。

1.2 臨床類型

西醫按照病理及其功能分類，將甲狀腺結節分為良性結節和惡性腫瘤，良性結節包括結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤（包括甲狀腺高功能腺瘤和甲狀腺腺瘤）、甲狀腺囊性病變以及結節合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎[6-8]。本指南重點討論結節性甲狀腺腫、結節合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺高功能腺瘤、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊性病變、甲狀腺微小乳頭狀癌、甲狀腺癌熱消融術后結節復發及淋巴轉移。

中醫將甲狀腺結節歸屬于“癭病”的范疇。包括氣癭（本指南所指結節性甲狀腺腫和甲狀腺結節伴淋巴細胞性甲狀腺炎）、肉癭（本指南所指甲狀腺高功能腺瘤、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊性病變）、石癭（本指南所指微小乳頭狀癌、甲狀腺癌熱消融術后復發及淋巴轉移）等。

1.3 甲狀腺結節的診斷

1.3.1 甲狀腺結節的臨床表現和相關臨床癥狀與體征 （1）頸部腫物：體積較大的良性結節體檢時可觸及單個或多個圓形或橢圓形結節，結節表面光滑，界限清楚，活動度好，可隨吞咽上下移動；體積較小未觸及腫物，可在超聲檢查中證實“結節”的存在。而微小乳頭狀癌多數無特殊癥狀，但少數可以出現頸部淋巴結腫大。甲狀腺癌熱消融術后復發結節及淋巴結轉移灶表現為頸部單個或多個相連的硬結。結節質地較硬，表面不光滑，界限不清，移動度差。

（2）壓迫癥狀：多數患者無明顯癥狀；結節大到一定程度時，會壓迫氣管、食管、喉返神經，出現不同程度的呼吸不暢、吞咽不適、哽塞感、聲嘶。

（3）頸部淋巴結腫大：頸部淋巴結分共7區，Ⅲ區、Ⅳ區和V區是甲狀腺淋巴結轉移發生率最高的部位[9-10]。淋巴結腫大時可在皮下觸及腫物。

（4）伴隨癥狀：若結節患者伴有甲狀腺功能亢進，可伴有突眼、急躁、心悸、脈數、消瘦、乏力等征象。若結節患者伴有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，同時伴有較嚴重的甲狀腺機能減退者，可伴有乏力、怕冷、心動過緩、腫脹等。

1.3.2 輔助檢查 （1）甲狀腺功能的實驗室檢查：包括甲狀腺常規功能和免疫功能的檢測。例如：血中總甲狀腺素（total thyroxine，TT4）、總三碘甲狀腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）、游離型甲狀腺素（free thyroxine，FT4）、游離型三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、促甲狀腺激素（thyrotrophic hormone，TSH）、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）、促甲狀腺激素受體抗體（thyrotropin receptor antibody，TRAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（antithyroglobulin antibodies，TGAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（antithyroid peroxidase autoantibody，TPOAb）[11-13]。推薦級別A。

結節伴慢性淋巴細胞性甲狀腺炎出現TGAb和（或）TPOAb的升高。結節伴慢性淋巴細胞性甲狀腺炎同時伴有甲亢或甲減者，除了抗體升高外，還可出現FT3、FT4、TSH的異常表達。甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）術后血清TSH抑制是防止腫瘤復發的有效治療措施，抑制程度應在建議的范圍；甲狀腺球蛋白（TG）是預測癌組織風險和淋巴轉移的指標[14]。

（2）超聲檢查與診斷：向所有已知或可疑有甲狀腺結節的患者均推薦行甲狀腺及甲狀腺旁腺、頸部I～VI區淋巴結超聲檢查[10，15]。按照甲狀腺超聲影像報告和數據系統（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）超聲分級對甲狀腺結節進行超聲分級。推薦級別A。

超聲造影。推薦級別B。

表1 甲狀腺結節及相關疾病超聲分級

（3）甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（fine needle aspiration biopsy，FNAB）與粗針穿刺組織學檢查（core needle biopsy，CNB）：穿刺活檢（needle aspiration biopsy，NAB）是術前評估甲狀腺結節性質最準確、最敏感且性價比最高的診斷方法之一。具體評估方法與實施參照2017版ETA指南[16]。

若影像結果提示結節具有可疑聲像圖表現，建議行細針穿刺；當對細針穿刺診斷有疑問時，術中可選擇粗針穿刺，以明確診斷[17]。推薦級別A。

（4）分子標志物檢查：對于FNAB無法明確病理類型的結節，推薦進行穿刺物分子標志物檢測。

BRAF-V600E和Galectin-3、Tert標志物高表達，推薦級別A。

（5）甲狀腺核素顯像：對于直徑＞1 cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結節，應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結節是否有自主攝碘功能[18]。推薦級別B。

（6）CT平掃合并增強掃描：對于臨床上結節惡性程度高，或淋巴結受累，或懷疑喉、器官、食管受累的患者，或因超聲不能充分成像深層結節解剖結構的患者，建議行CT[19]。推薦級別B。

（7）MRI：MRI適用于了解頸部淋巴結情況。推薦級別B。

1.4 甲狀腺結節熱消融術的適應證和禁忌證

1.4.1 甲狀腺良性結節 熱消融治療作為甲狀腺良性結節常規的治療方法之一，其適應證、禁忌證如下：

（1）適應證：在FNA或粗針穿刺證實良性結節的前提下，同時需滿足以下條件之一：①超聲提示良性，診斷分類為3類；②患者出現明顯的臨床癥狀，如異物感、壓迫感或疼痛等；③患者因其他病情不適合傳統外科手術治療；④患者因患病思想焦慮過重影響正常生活和工作，或影響美觀，或者主觀意愿要求行熱消融治療；⑤伴有甲狀腺激素或抗體異常；⑥手術后殘余或復發結節，或結節體積明顯增大[12，20-21]。

（2）禁忌證：符合以下任意一項即排除：①孕婦；②凝血功能障礙和（或）重要臟器功能不全；③異位甲狀腺結節，特別是胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結節位于胸骨后方（作為相對禁忌，可以選擇分次消融治療或姑息性熱消融治療）；④術前經電子喉鏡檢查，明確對側聲帶功能障礙；⑤有頸部手術史且擬消融甲狀腺結節緊鄰關鍵結構的結節（相對禁忌證）；⑥有兒童期放射接觸史[20-22]。

1.4.2 甲狀腺微小乳頭狀癌 已經有相當數量的臨床研究證據證明熱消融對甲狀腺微小乳頭狀癌的有效性和安全性。2021版ETA CIRSE臨床實踐指南已將熱消融術列為甲狀腺微小乳頭狀癌切除術的替代療法[23]。對于強烈要求行熱消融治療微小乳頭狀癌的患者，應充分術前評估并與患者深度交流，患者充分明確熱消融的利和弊。術后應積極隨訪。

（1）適應證：需同時滿足以下2項。①經臨床細胞學檢查證實為微小乳頭狀癌；②不適宜傳統外科手術或了解熱消融利弊明確要求行熱消融治療[23-25]。

（2）禁忌證：符合以下任意一項即排除。①病理學檢查證實為高危細胞型結節（如高細胞癌、島狀細胞癌、柱狀細胞癌）；②超聲下提示癌腫有包膜浸潤和甲狀腺外侵犯（氣管、頸總動脈或食道）、有淋巴結轉移、結節距內側后包膜≤2mm；胸部CT及MRI顯示有遠處轉移；③腫瘤最大直徑＞10 mm；④癌灶侵襲性較強，即癌灶6個月內增大超過3 mm；⑤意識障礙或伸頸障礙，不能配合或耐受熱消融手術；⑥凝血功能障礙和（或）重要臟器功能不全；⑦結節緊鄰重要血管或神經，無法用液體隔離法分離[24-25]。

1.4.3 甲狀腺癌熱消融術后復發結節及淋巴轉移灶 （1）適應證：頸部轉移性淋巴結需同時滿足以下條件之一。FNA證實轉移淋巴結的前提下：①行規范的根治性治療后，超聲或輔助檢查提示孤立頸部淋巴結轉移；②患者不適合或者主觀意愿拒絕傳統外科手術治療；③病灶部位熱消融可操作性強，無重要血管和神經侵犯或轉移[24-25]。

（2）禁忌證：符合下列任意一項即排除。①復發結節經臨床細胞學檢查證實為惡性腫瘤高危型結節；②其病灶對側聲帶功能不正常；③凝血功能障礙和（或）重要臟器功能不全[24-25]。

1.5 中醫中藥治療

中醫中藥治療適用于甲狀腺結節相關疾病熱消融診治過程的不同階段，尤其在消融術后1周，根據患者病情，辨證論治，運用中醫中藥治療。口服中藥一般1個月為一療程，每副中藥早晚飯后各服一次。可以選用外用中藥制劑“消癭散”凝膠或敷貼等，促進甲狀腺消融結節的吸收，利于患者康復[26-27]。

1.5.1 氣癭 適用于本指南中所述結節性甲狀腺腫和甲狀腺結節伴淋巴細胞性甲狀腺炎。應進行辨證論治。

（1）肝郁痰凝證。

證候：頸前結喉處漫腫、結塊，邊緣不清，隨喜怒消長，皮色如常，質軟無壓痛；伴急躁易怒，善太息；舌質淡紅，苔薄，脈沉弦。

治法：疏肝解郁，化痰散結。

方藥：四海舒郁丸加減[28]（推薦級別B）。

常用柴胡、香附、木香、陳皮、郁金、海螵蛸、夏枯草、半夏、白芥子、土貝母等。

（2）肝郁腎虛證。

證候：頸前結喉處漫腫、結塊；伴有腰酸頭暈，神疲乏力，月經不調；舌質淡，脈沉細。

治法：疏肝補腎，調攝沖任。

方藥：四海舒郁丸合右歸飲加減[5]（推薦級別B）。

常用柴胡、木香、陳皮、夏枯草、土貝母、菟絲子、山茱萸、女貞子、當歸、鹿角膠等。

1.5.2 肉癭 適用于本指南中所述甲狀腺高功能腺瘤、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊性病變。應進行辨證論治。

（1）氣郁痰凝證。

證候：頸前結喉一側或兩側腫塊，呈圓形或卵圓形，質地柔韌，頸部覺脹，胸悶，善太息或胸脅竄痛，病情常隨情志波動，苔薄白，脈弦滑。一般無明顯全身癥狀，如腫塊過大可有呼吸不暢或吞咽不利。

治法：理氣化痰，消癭散結。

方藥：四海舒郁丸[29-30]（推薦級別B）。

柴胡、海螵蛸、陳皮、郁金、夏枯草、半夏、白芥子、土貝母等。

（2）氣陰兩虛證。

證候：頸部結喉處腫塊，質地柔韌；伴有急躁易怒、汗出心悸、失眠多夢、消谷善饑、形體消瘦、月經不調、手部震顫等；舌紅，苔薄，脈弦。

治法：益氣養陰，軟堅散結。

方藥：消瘰丸加減[31]（推薦級別B）。

常用黨參、麥冬、五味子、白芍、玄參、貝母、牡蠣、白芍、當歸、陳皮、龜板、鱉甲、莪術、夏枯草。

1.5.3 石癭 西醫甲狀腺惡性腫瘤的范疇，適用于本指南中微小乳頭狀癌、甲狀腺癌熱消融術后復發及淋巴轉移。應進行辨證論治。

（1）痰結血瘀證。

證候：頸部結喉處腫塊堅硬如石，高低不平，推之不移，頸部憋悶或疼痛，舌質暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀。

治法：理氣化痰，活血消堅。

方藥：海藻玉壺湯合桃紅四物湯加減[32-33]（推薦級別B）。

常用青皮、陳皮、法半夏、浙貝母、連翹、當歸、川芎、桃仁、紅花、三棱等。

（2）瘀熱傷陰證。

證候：結喉處腫塊堅硬，或伴有頸部他處發現轉移性結塊；口干咽燥，聲音嘶啞，咳嗽少痰，形倦體瘦；舌紫暗，或見瘀斑，脈沉澀。

治法：化瘀散結，和營養陰。

方藥：通竅活血湯合養陰清肺湯加減[5]（推薦級別B）。

常用生地黃、白芍、麥冬、玄參、浙貝母、牡丹皮、川芎、桃仁、紅花、莪術、山慈菇、露蜂房等。

（3）陰虛火旺證。

證候：頸前結節有或無；神疲氣短，心慌心悸，口干咽燥；舌紅，少苔，脈細弱。

治法：養陰清火，化痰散結。

方藥：二冬湯合消瘰丸加減[5]（推薦級別B）。

常用天冬、麥冬、北沙參、天花粉、黃芩、知母、玄參、牡蠣、浙貝母、甘草。

1.5.4 中醫外治 適合甲狀腺良性結節或甲狀腺微小癌熱消融術后治療。主要包括中藥貼敷療法、中醫透藥療法等方法，如“消癭方”中藥外用凝膠定向透藥法：將涂有“消癭散”凝膠或敷貼的電極，覆蓋于頸前區甲狀腺部位，將敷片的導線連接于定向透藥治療儀導線，予定向透藥干預，每次治療20 min，隔日1次，15次為1個療程，治療2個療程[26-27，34-35]，推薦級別B。

1.6 其他治療

內分泌治療：甲狀腺癌熱消融術后常規行TSH抑制治療。推薦級別A。

對于復發中風險、高危癌，術后1年內血清TSH＜0.1 mIU/L，術后1年后TSH控制在0.1～0.5 mIU/L；對于低危癌，術后1年內TSH控制在0.5～1.0 mIU/L，術后5～10年如無復發跡象且TSH＜2 mIU/L，可改為單純甲狀腺激素替代治療，也可選擇階段性口服左甲狀腺素鈉片。

2 操作指南

2.1 熱消融操作流程與要點

本指南所指熱消融包括微波、射頻、激光消融。

2.1.1 術前評估與準備 術前須行細針穿刺明確細胞學診斷。

具體術前檢查：術前需完成常規檢查和甲狀腺功能檢查，以及甲狀腺和頸部淋巴結超聲檢查。必要時行CT和MRI檢查。

對患者全身情況進行評估；了解患者是否服用阿司匹林、華法林、氯吡格雷、丹參滴丸等抗凝活血藥物，并向患者解釋是否需要停藥和停藥的必要性；囑女性患者避開經期；患者簽署知情同意書。

根據上述檢查結果結合患者意愿，全面評估患者病情，選擇合適的熱消融治療方案與方法。與患者充分溝通交流，簽署術前知情同意書。

術前可選擇中醫中藥的干預，調整患者狀態，利于術后康復。

2.1.2 手術操作流程與內容

2.1.2 .1 麻醉的選擇 通常首選局部麻醉，根據患者的病情，可選擇全身麻醉、針刺復合麻醉等。

2.1.2 .2 熱消融術的具體操作流程 （1）選擇合適的穿刺路徑，一般采取“經帶狀肌頸中間隙入路”和“頸側入路”，在超聲引導下避開頸部血管、氣管、食管、神經等重要結構。

（2）建立甲狀腺周圍液體隔離帶，超聲引導下以2%利多卡因或其稀釋液在甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙進行局部浸潤麻醉。用生理鹽水或滅菌注射液將甲狀腺外包膜與頸動脈間隙、甲狀腺后包膜與食管間隙、甲狀腺與甲狀腺旁腺間隙及甲狀腺后包膜與喉返神經穿行區域、轉移性淋巴結與周圍組織間隙分離，形成約0.5～1.5 cm隔離帶[36]。

（3）熱消融實施，針對病灶及患者情況可選擇固定消融法和移動消融法。

①固定消融法消融：消融電極通過峽部或旁側刺入一側甲狀腺的目標結節中心，通過超聲影像顯示的橫切面，操作者可看見探針進入甲狀腺的整個長度，尤其要時刻看清針尖位置及完整針干，實施全覆蓋消融。

②移動消融法消融：對消融體積大的結節推薦使用移動消融技術，可將病灶人為分為多個小的消融單元，將電極針穿入結節內置于最深處，通過移動熱源，由深及淺、由遠及近，逐個對消融單元進行序列性熱消融覆蓋，需確保病灶于三維上能實現整體熱消融。囊實性瘤體的處理，可以選擇先吸盡液體，再消融；先注入少量硬化劑，再消融等。

能量選擇：功率輸出由小到大逐步調節，一般推薦30～40 W，根據具體消融形式、病灶大小、病灶周圍毗鄰、設備廠家推薦值等情況適當調整消融功率與時間，當實時超聲顯示病灶完全被熱消融產生的高回聲所覆蓋，停止消融。

2.1.2 .3 病理留取及方法 術前FNA已明確診斷的，不需要再行粗針穿刺；對FNA診斷有疑問的患者，術中可選擇行粗針活檢。粗針活檢宜先將腫瘤病灶血管消融凝固，然后行穿刺，以有效避免穿刺出血。

2.1.2 .4 超聲造影 超聲造影是目前準確有效的即時消融范圍評估手段。消融結束后，行超聲造影，通過供血判斷消融滅活的效果。

2.1.2 .5 熱消融聯合硬化劑補充治療 適用于甲狀腺結節為囊實性的患者[37]。

對于囊實性結節，囊性部分操作，在超聲引導下用注射器抽吸盡囊內液體，反復用生理鹽水沖洗至清亮，然后適量注入硬化劑；實性部分進行消融治療。當結節緊鄰重要血管、神經、氣管和食管，無法達到消融全覆蓋時，可以注入硬化劑作為補充治療。推薦級別 A。

2.2 術后常見并發癥及不良反應的防治

甲狀腺消融術后并發癥發生率低，但仍有部分患者出現下列情況。

2.2.1 術中出血 術中注意觀察活檢部位有無出血并及時止血；術后即刻給予冰袋敷于穿刺部位，必要時可用止血藥，嚴密觀察患者是否出現心率、呼吸、血壓的變化，是否有因出血導致的呼吸困難和窒息。

如出現不可控制的出血，應當立即按照開放甲狀腺手術方式，充分止血。

2.2.2 喉返神經及喉上神經損傷 出現輕度或暫時性喉返神經及喉上神經損傷而導致聲音嘶啞，或發聲障礙、音質改變、聲頻范圍降低，或嗆咳、誤咽等，可適當予以營養神經的藥物，或同時選擇中醫中藥口服、外用、針灸治療[38-39]。

若出現雙側喉返神經損傷導致兩側聲帶麻痹，出現失音，甚或呼吸困難，需做氣管切開術和相應手術。

2.2.3 甲狀腺功能異常 術后可能出現甲狀腺功能及抗體等異常，對于此類患者可采用中醫中藥治療及短期激素治療[40-41]。

2.2.4 頸部灼熱感及疼痛 術后出現穿刺點疼痛，或頸部脹痛，均為術后正常改變，可不做處理自行緩解，若嚴重者可適當對癥用藥。

2.2.5 消融病灶液化性壞死 首選中藥口服、外用，必要時行穿刺，中醫外科藥線引流治療 ；必要時切排引流[42]。

2.3 療效評價

2.3.1 結節體積及體積縮小率 熱消融治療前及治療后的第1、3、6、12個月行超聲影像學檢查，觀察消融灶的吸收情況，并計算結節的體積和縮小率[43]。

釋義：結節體積=π abc/6（a是最大直徑，b和c是另外兩個垂直直徑）；結節體積縮小率（nodule volume reduction rate，VRR）=[（治療前體積-隨訪時體積）/治療前體積]×100%。

2.3.2 消融灶滅活范圍 在消融前、消融后、必要時消融中分別對病灶行超聲造影檢查，并以增強影像學結果作為消融術后即刻和術后隨訪療效的指標之一。

2.3.3 臨床癥狀的改善 參考THYCA-QoL量表[44-45]。該量表共包括24個癥狀。所有癥狀評估的時間框架為過去1周。所有項目計1～4分，分為4個等級（沒有、有點、相當、非常）。

2.4 注意事項

2.4.1 術前評估與準備 嚴格評估甲狀腺結節患者是否符合適應證；制定合理的方案，給予患者心理指導、行為治療、飲食指導以及充分的手術風險及預后預判告知；選擇合適的麻醉方式。

2.4.2 消融操作注意事項 熟悉解剖結構，術中精準操作，消融部位周圍血管、神經、氣管、食管、甲狀旁腺應注射液體隔離帶，充分予以保護。

2.4.3 術后康復 選擇適當的中醫中藥促進患者康復。

2.4.4 定期隨訪 囑患者術后第1、3、6、12個月定期復查甲狀腺超聲，其中第3個月復查甲狀腺超聲造影，術后第1、3、6個月時復查甲狀腺功能及相關指標。尤其對微小乳頭狀癌的患者應充分注意隨訪觀察。

囑患者忌飲酒戒煙，少食含碘高的食物或藥物，根據病情指導患者是否需要碘鹽。指導患者健康生活習慣。