艾司氯胺酮預防鼻內鏡手術患者蘇醒期躁動的效果

香效明 楊智學 林有梅 周小敏

鼻內鏡是治療鼻竇疾病的重要手術方法，隨著舒適醫療理念的推廣，為減輕患者痛苦，為術者提供一個安靜良好的手術野，實施鼻內鏡手術時多采取氣管插管全身麻醉[1-3]。雖然手術操作過程會使用長效局麻藥對鼻腔進行表面麻醉，為圍術期提供良好術區止痛，但術后由于鼻腔內填塞無菌紗條或膨脹海綿等止血材料，患者需要改用口腔進行呼吸，鼻腔內填塞物壓迫及改變原有的呼吸方式使患者在全麻術后蘇醒期容易出現躁動。如何降低鼻內鏡手術患者蘇醒期躁動發生率成為近年來麻醉醫生關注的熱點，包括對藥物因素和非藥物因素進行研究，但各種方法均產生不同效果[4-8]。艾司氯胺酮是在國內剛上市的一種鎮靜鎮痛藥物，有較好的應用前景。目前國內外關于艾司氯胺酮在圍術期應用降低蘇醒期躁動發生率的公開報道仍然較少，本研究旨在探討術前艾司氯胺酮預處理預防鼻內鏡手術患者蘇醒期躁動的效果，為臨床提供一定參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項目經東莞市橫瀝醫院醫學倫理委員會批準，在項目實施前均與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2020年6月—2021年4月在醫院擇期行鼻內鏡下鼻竇手術患者60例，納入標準：年齡18～60歲、性別不限、體質量50～70 kg、身高150～175 cm、美國麻醉醫師協會分級（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：明顯的神經系統疾病，如腦出血、腦梗死、腦腫瘤等；明顯的循環系統或呼吸系統疾病，如呼吸衰竭、嚴重高血壓、心臟瓣膜病變等；明顯的消化系統疾病，如肝硬化、消化性潰瘍等；明顯的內分泌系統或泌尿系統疾病，如控制不佳的糖尿病、繼發性高血壓、尿毒癥等；本項目相關藥物過敏史；慢性疼痛病史或長時間服用鎮靜鎮痛藥物，長期酗酒、吸煙；精神障礙無法配合；將60例患者隨機分為對照組（C組）和艾司氯胺酮組（K組），每組均為30例。兩組患者一般資料比較無明顯統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備 在麻醉實施前1 d到病房進行麻醉前訪視，跟患者詳細介紹研究實施方案及如何配合，減輕患者緊張、焦慮情緒，按照鼻內鏡手術常規進行術前準備，在術前8 h禁高熱量固體食物，術前2 h禁清飲料，兩組患者術前均在病房肌肉注射咪達唑侖（國藥準字H20113433，江蘇九旭藥業公司，1 mL：5 mg）5 mg。

進入手術間后常規面罩吸氧，開放靜脈通道，輸注復方氯化鈉液體500 mL。使用多功能生命體征監護儀進行監測，監測指標包括收縮壓、平均動脈壓、舒張壓、心率、脈搏、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度。

1.2.2 干預措施 K組患者在麻醉誘導時除靜脈注射常規鎮靜、鎮痛、肌松藥，還預先靜脈注射艾司氯胺酮（國藥準字H20193336，江蘇恒瑞醫藥公司，2 mL：50 mg）10 mg，C組患者則靜脈注射等容量生理鹽水。

1.2.3 標準化全身麻醉方案 兩組患者均采用標準化全身麻醉方案，靜脈持續輸注右美托咪定（國藥準字H20183219，揚子江藥業公司，2 mL：200μg）0.5μg/kg，15 min輸注完畢，隨后依次靜脈注射舒芬太尼（國藥準字H20060869，江蘇恒瑞醫藥公司，1 mL：50μg）0.3 μg /kg、丙泊酚（國藥準字H20133360，廣東嘉博制藥公司，50 mL：500 mg）2.5 mg/kg、順阿曲庫銨（國藥準字H20054172，湖北宜昌人福公司，10 mg）0.2 mg/kg，患者意識消失，肌松完全后使用可視喉鏡進行氣管插管，插管后使用聽診法確認導管位置合適后機械通氣。術中持續靜脈輸注丙泊酚4～14 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（國藥準字H20030197，湖北宜昌人福公司，1 mg）0.10～0.20 μg·kg-1·min-1，使用丁卡因（國藥準字H20040583，江蘇九旭藥業公司，5 mL：50 mg）+腎上腺素（國藥準字H42021700，遠大中國公司，1 mL：1 mg）+生理鹽水進行鼻腔表面麻醉。手術結束前30 min靜脈注射舒芬太尼5μg，手術結束時停用丙泊酚和瑞芬太尼。待患者意識完全恢復，能夠配合回答問題，咳嗽、嗆咳反射完全恢復且咳嗽動作有力，呼吸功能恢復正常后拔除氣管導管，拔管后患者如出現疼痛難忍或不適，緩慢靜脈注射舒芬太尼5μg。

1.3 觀察指標

比較兩組拔管時間、舒芬太尼鎮痛例數；比較兩組躁動評分及躁動發生率（采用4分法，0分為無明顯體動反應，1分為輕度體動反應，能夠配合；2分為中度體動反應，輕度煩躁，稍微能夠配合；3分為嚴重體動反應，煩躁不安，無法配合，1～3分為發生躁動[2]）；比較兩組拔管時、拔管后10 min、拔管后30 min鎮靜評分；比較兩組48 h內不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用IBM SPSS 20.0軟件對兩組患者研究數據進行統計學處理，計量資料表示為（±s），采用兩獨立樣本t檢驗比較；計數資料表示為（n，%）。采用χ2檢驗比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組拔管時間、舒芬太尼鎮痛例數比較

K組舒芬太尼鎮痛例數明顯低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組拔管時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組拔管時間、舒芬太尼鎮痛例數比較

2.2 兩組躁動評分及躁動發生率比較

K組躁動評分及躁動發生率明顯低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組躁動評分及躁動發生率比較 [例（%）]

2.3 兩組不同時間點鎮靜評分比較

兩組拔管時、拔管后10 min、拔管后30 min鎮靜評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不同時間點鎮靜評分比較（分，±s）

表4 兩組不同時間點鎮靜評分比較（分，±s）

?

2.4 兩組48 h內不良反應發生情況比較

兩組48 h內均未發生麻醉相關不良反應。

3 討論

躁動是全身麻醉后蘇醒期最常見并發癥，主要與手術創傷、疼痛刺激、氣管導管、胃管、引流管刺激相關，在兒童全麻后最為常見。蘇醒期躁動給舒適化醫療推廣帶來嚴峻考驗，躁動導致氣管導管、引流管、動靜脈留置導管脫出，嚴重者危及患者生命安全。蘇醒期躁動發生的原因至今還未完全闡明，主要與手術因素、麻醉因素、患者自身因素相關。麻醉因素包含麻醉方法、麻醉藥物，如單用吸入性麻醉藥實施全身麻醉躁動發生率明顯高于單用靜脈麻醉藥，使用抗膽堿藥發生躁動發生率高于未使用抗膽堿藥物，實施區域阻滯復合全身麻醉躁動發生率明顯低于單用全身麻醉。患者自身因素包括患者精神心理狀態、術前基礎狀態、是否有神經系統疾病等。手術因素主要與手術創傷大小、手術類別、手術時間有一定相關[9-12]。影響全麻蘇醒期躁動發生率以及如何預防成為近年來麻醉學領域研究的熱點。

隨著精準醫學及快速康復外科理念在麻醉學領域的廣泛推廣，各種藥物或非藥物手段被應用于預防蘇醒期躁動，均取得一定效果。使用鎮靜鎮痛藥物預處理防治蘇醒期躁動成為最主要的辦法，臨床上多使用的藥物包括鎮痛藥如阿片受體激動藥舒芬太尼、芬太尼，阿片受體激動拮抗藥如布托啡諾、納布啡，腎上腺素受體激動劑如可樂定、右美托咪定，上述藥物均有較好效果。

艾司氯胺酮是近年來剛在國內上市的一種氯胺酮的右旋異構體，其鎮靜鎮痛強度為氯胺酮的2倍，保留氯胺酮的優勢，如起效迅速、作用確切徹底、呼吸抑制作用弱，一定程度能夠緩解支氣管痙攣。與氯胺酮有區別的是艾司氯胺酮清除速度更快、蘇醒時間更短、患者更舒適、不良反應發生率更低、可控性更強，在圍術期有較好的應用前景，特別是產科麻醉和兒科麻醉[13-16]。

本研究選擇鼻內鏡手術患者作為研究對象，每位患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉后手術前兩組患者均使用局麻藥進行鼻腔表面麻醉，產生良好圍術期鎮痛作用，抑制應激反應。本研究中使用艾司氯胺酮預處理組蘇醒期躁動發生率均明顯降低，但拔管時間不明顯延長，且舒芬太尼補救鎮痛例數明顯降低、拔管后鎮靜評分不明顯升高，提示艾司氯胺酮麻醉誘導前給藥能一定程度降低蘇醒期躁動發生率，但不延長復蘇時間，并能提供一定程度鎮痛作用，減少鎮痛藥物使用，但不影響鎮靜評分。

樣本量較少、選擇手術種類單一、艾司氯胺酮劑量單一均為本項目不足之處，后續計劃增加不同劑量艾司氯胺酮試驗組，并在不同手術中使用，進一步觀察驗證艾司氯胺酮預防蘇醒期躁動的效果。

綜上所述，術前艾司氯胺酮預先靜脈注射能降低鼻內鏡手術患者全麻蘇醒期躁動發生率，但不影響拔管時間，且提供一定程度鎮痛作用，減少其他阿片類藥物使用劑量，不影響鎮靜評分。