烏魯木齊某綜合醫院多重耐藥菌感染現狀及控制效果評價

李迎

近年來，多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）已成為全球備受關注的社會性問題，耐藥菌所致感染已構成新世紀抗感染治療的新挑戰[1]，MDRO感染不僅會增加治療難度、加重經濟負擔，還會增加病死風險。MDRO管理涉及多學科、多環節，如何實施規范的醫院感染管理，以降低MDRO 感染發生風險，推廣制定一套適合我國國情的感染防控措施勢在必行，有研究顯示，綜合干預措施能夠有效減低MDRO感染率及病死率[2]?，F將烏魯木齊市某綜合醫院2017年1月—2018年12月MDRO感染現狀及控制效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在烏魯木齊市屬某綜合醫院臨床各科室2017年1月—2018年12月住院患者中的MDRO感染患者中進行。

A組：2017年1—12月的MDRO感染患者。

B組：2018年1—12月的MDRO感染患者。

1.2 研究對象分組

A組、B組患者在性別、年齡、基礎疾病等方面均具有可比性。

1.2.1 性別 A組男性371例，占63.64%；女性212例，占36.36%；B組：男性412例，占60.41%，女性270例，占39.59%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.641，P=0.082）。

1.2.2 年齡 A組：MDRO患者583例，平均年齡（60.59±13.82）歲，B組：MDRO患者682例，平均年齡（61.66±11.31）歲，兩組比較差異無統計學意義（t=1.514，P=0.130）。

1.2.3 基礎疾病 A組：583例患者中基礎病患者394例，達67.58%。其中高血壓96例、占24.37%；糖尿病68例、占17.26%；慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫59例、占14.97%；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病74例、占18.78%；其他（2種及以上基礎病）97例、占24.62%。

B組：682例患者中基礎病患者489例，達71.70%。其中高血壓患者124例、占25.36%；糖尿病79例、占16.16%；慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫74例、占15.13%；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病90例、占18.40%；其他（2種及以上基礎?。?22例、占24.95%。兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.873，P=0.138）。

1.3 調查內容

包括兩組患者的科室、住院號、病室、床號、姓名、性別、年齡、入院診斷、基礎疾病、入院日期、出院日期、住院天數、感染日期、感染類型（社區或院內）、送檢標本類型、檢出情況、抗生素使用情況、易感因素等以及醫護人員MDRO感染知識培訓情況、醫務人員手衛生依從性、洗手準確率以及抗菌藥物使用情況等。

1.4 干預方法

1.4.1 A組 給予常規干預，醫師經驗用藥、常規消毒、隔離等。

1.4.2 B組 釆取針對性的綜合干預措施并進行實時監測。

1.4.2 .1 主動監測 微生物室對送檢標本進行培養、鑒定、藥敏后，由主檢醫師第一時間通知標本檢出科室和感控科；主管醫師即刻下達隔離醫囑、在病歷上記載并在24 h內通過醫院感染監測系統上報感控科；感控專職人員即開展流行病學調查，指導醫護人員落實消毒隔離、手衛生等隔離防控措施，并跟蹤防控措施執行情況。

1.4.2 .2 加強知識宣傳培訓 感控科每年將MDRO相關知識培訓列入科室年度工作計劃，手衛生、個人防護等涉及全院職工的培訓可每季1次，ICU、呼吸與危重癥科、兒科、康復科等MDRO高頻檢出科室可以科室或一個護理單元為單位，利用科室晨交班及每周科室例會的時間集中進行。采用多媒體、現場演示與操作、播放宣傳片、個體化指導等多種形式來提高全員的認知水平和參與意識，使感控工作在參與中不斷加強。培訓結束及時對培訓效果進行跟蹤落實，通過提問、筆試、現場演示等形式隨機抽查，以了解醫護人員對耐藥菌相關知識及防控措施掌握情況。

1.4.2 .3 加強醫務人員手衛生 嚴格執行《醫務人員手衛生規范》[3]，每個病室門前、病區走廊、治療車等高頻接觸的表面放置快速手消毒劑，感控科專職人員每季對臨床、門診、醫技及相關科室和部門醫務人員的手衛生情況進行檢查，將檢測結果定期公布，并與工作質量考核掛鉤。

1.4.2 .4 嚴格實施隔離措施 對確定MDRO感染患者或定植患者，在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施。管床醫生在接到MDRO預警后，根據患者的具體情況開“標準預防+接觸隔離”醫囑，在該患者病歷上粘貼接觸隔離標識，與管床護士及科室醫務人員進行晨交班，護士執行隔離醫囑盡量選擇單間隔離，沒有條件實施單間隔離時應當進行床旁隔離。隔離房間顯著位置有隔離標識，不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。

1.4.2 .5 抗菌藥物合理使用 對于多重耐藥菌進行抗感染治療，須嚴格遵守抗菌藥物臨床使用的基本原則[4-6]，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，同時規范標本送檢流程，提高標本送檢率及MDRO檢出率，及時掌握科室耐藥菌感染動態。根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，避免經驗用藥和試驗用藥，減少或者延緩MDRO的產生。

1.5 觀察指標

1.5.1 MDRO感染現狀指標 MDRO感染率、社區感染人數構成比、醫院感染人數構成比、醫院感染科室構成比等。

1.5.2 MDRO控制效果指標 MDRO醫院感染率、MDRO知識培訓合格率。

1.5.3 手衛生指標 包括手衛生依從率、手衛生知識知曉率、洗手正確率。

1.5.4 抗菌藥物使用指標 包括抗菌藥物使用率，一、二、三聯抗菌藥物使用構成比，限制性抗菌藥物使用率，特殊級抗菌藥物使用率等。

1.6 統計學處理

利用SPSS 22.0統計軟件，兩組患者年齡等計量資料表示為（±s），比較用t檢驗，性別、MDRO感染情況、醫院感染科室構成比、培訓效果滿意度、手衛生依從性、手衛生知識知曉、洗手正確率以及抗菌藥物使用率等計數資料表示為（n，%），比較用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院患者MDRO感染現狀分析

2.1.1 MDRO感染構成情況 A組住院患者20 619例，監測出MDRO感染患者583例，感染率2.83%，其中社區感染354例，占60.72%，醫院感染229例，占39.28%；B組住院患者22 284例，監測出MDRO感染患者682例，感染率3.06%，其中社區感染479例，占70.23%，醫院感染203例，占29.77%。兩組患者感染構成情況均以社區感染為主，A組與B組感染人數比較：χ2=12.652，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 A組和B組患者MDRO感染情況比較

2.1.2 住院患者MDRO醫院感染科室分布情況 A組有229例患者發生醫院感染，B組有203例。兩組間科室構成比較χ2=34.146，差異有統計學意義（P＜0.05）。在感染科室構成上均以ICU、泌尿外科、呼吸科、普外科為主，干預后ICU、呼吸科、普外科、兒科感染構成比有所降低，康復科構成比有所升高。見表2。

2.2 綜合干預措施落實情況

2.2.1 MDRO知識掌握情況 2017年MDRO知識培訓主要是面向醫院全員集中培訓，培訓形式多以多媒體及授課為主，形式單一，缺乏管理者、感控專職人員與臨床醫護人員之間的互動以及技能演示等環節，培訓效果不明顯，2018年調整計劃，對醫院醫護、醫技、行政、后勤人員采取不同形式進行培訓，成效明顯，培訓合格率較2017年顯著升高，χ2=146.583，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 醫務人員MDRO知識培訓情況

2.2.2 醫務人員手衛生執行情況 根據國家衛健委頒布的《醫務人員手衛生規范》要求，重點加強督導，狠抓手衛生落實，手衛生依從率由干預前的60.25%提高到86.92%、手衛生知識知曉率由69.36%上升到93.12%、洗手正確率由干預前的74.84%提高到91.57%，干預效果明顯。χ2=119.462、137.337、55.609，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 手衛生執行情況比較

2.2.3 抗菌藥物合理使用情況 該院抗菌藥物使用率由干預前的39.63%下降到29.94%，抗菌藥物使用率顯著降低，χ2=444.636，差異有統計學意義（P＜0.05），一聯用抗菌藥物使用率由2017年度的89.93%上升至2018年度的91.72%，聯合用藥逐漸減少，二聯用藥由9.35%降至8.28%，三聯用藥0.72%降至0，限制級抗菌藥物使用率由18.77%降至18.00%，特殊級抗菌藥物使用率也由1.62%降至1.35%，見表5。

表5 抗菌藥物使用情況

2.3 住院患者MDRO感染控制效果

A組發生醫院感染229例，感染率為1.11%，2018年度對MDRO患者實施綜合干預措施后MDRO醫院感染率顯著下降，B組發生醫院感染203例，感染率為0.91%，χ2=4.283，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組MDRO醫院感染率比較

3 討論

3.1 MDRO感染現狀

3.1.1 多重耐藥菌定義 MDRO是指對3類或以上的抗生素同時耐藥[7]。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐 萬古霉素腸球菌（Vancomycin-resistant enterococci，VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（Extended spectrum β-lactamase，ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（carbapenemresistant enterobacteriaceae，CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（Carbapenem-resistant acinetobacter bowman，CRAB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（Multi-drug/Pan-drug resistant pseudomonas aeruginosa，MDR/PDR-PA）和多重耐藥結核分枝桿菌等。這些耐藥菌株已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌[8-9]。且具有分布廣、傳播快的特點，容易產生暴發流行，給臨床醫療護理及醫院感染防控帶來很大困難，醫院面臨著治療和社會影響的雙重壓力[10]，有效預防和控制多重耐藥菌的傳播已成為醫療單位關注的重要問題。

3.1.2 兩組MDRO感染情況 監測數據顯示，該院B組MDRO感染所占比例較A組降低，感染均以社區感染為主，由于導致社區感染的外在因素較為復雜，不易防控，因此本研究側重于通過實施綜合干預措施減少或避免醫院感染的發生。

3.1.3 兩組MDRO醫院感染構成比 A、B兩組的ICU MDRO醫院感染構成比均較其他科室明顯增高，主要原因是ICU收治的均為危重并伴有多臟器功能衰竭的患者，且各種侵入性操作多，再加上免疫功能低下、抗感染能力差，是MDRO感染的高危人群。

B組醫院感染構成比較A組明顯降低，表明通過主動監測、實施精準防控的干預策略有效?？祻涂漆t院感染構成比，B組較A組有所升高，考慮原因是：患者多為65歲以上的老年人，伴有基礎性疾病、免疫功能低下、治療困難，再加上探視、陪護等外在因素，極易發生醫院感染，下一階段的工作是將康復科納入到重點科室監測范圍。

3.2 綜合干預

3.2.1 主動監測 主動監測、及早診斷感染是實施干預措施的前提，實施主動監測后，臨床科室能夠及時獲取預警信息，盡早采取MDRO防控措施。感控科收到報告后，能夠盡快深入臨床一線，指導、協助臨床科室進行防控。只有各部門、各科室共同參與、相互配合、協作，醫院感染防控工作才能真正落到實處。為便于MDRO感控信息交流及資源共享，由醫院感控科牽頭，每季度組織各部門、科室召開MDRO聯席工作會議，各部門信息渠道暢通，明確信息監控內容、時限和責任人。檢驗科定期向全院開展細菌耐藥性的監測，并發放監測簡報。藥劑科及時發布抗菌藥物耐藥預警信息，感控科對全院進行耐藥菌培訓，個案督導具體到每一位患者。臨床重點科室醫務人員對耐藥菌執行有效的隔離措施。各協作科室將信息以紙質、網上等形式向全院發布，使各臨床科室及時了解抗生素、MDRO信息，通過信息的了解，相關科室發現問題及時調查、杜絕，現場指導包括懸掛隔離標識等，進行干預，有效地防止了耐藥菌的傳播。

3.2.2 培訓 感控科根據既定的培訓計劃要求及具體的內容，逐步進行各級醫務人員的培訓。其中以科室為單位進行有針對性的培訓和技能演示做的較多，通過培訓，各級醫務人員對MDRO有了更深的理解和掌握，手衛生依從性有了明顯的提高、無菌觀念也有所加強。培訓合格率由干預前的73.29%上升到目前的96.56%，培訓效果令人滿意。

3.2.3 醫務人員手衛生 MDRO是院內感染的主要菌群，易引起院內感染的暴發流行，因此醫務人員應嚴格執行無菌技術操作規程、嚴格遵守手衛生規范。但在實際工作中由于對手衛生認知度低，加上工作強度大、人員少以及手衛生設施不完善等諸多因素導致醫護人員在執行手衛生“五個時刻”的依從性并不高。有調查顯示，在ICU能夠嚴格按照規范進行洗手的醫務人員僅為40%左右[11]。近幾年，該院各科室手衛生設施配備基本到位，為執行手衛生提供了必要的保障與有效的監管措施，但由于各科為節省成本，不愿過多消耗手消液，加上醫務人員手衛生意識差，故而一直不能保證手衛生的全面實行，醫護人員普遍存在手衛生依從性低、洗手順應性差，從而增加了MDRO的傳播風險[12]。針對手衛生依從性低、洗手順應性差，該院加大檢查考核力度，定期、不定期地對醫務人員手衛執行情況進行檢查，并與各科工作質量月考核、季考核、年考核掛鉤。除此之外，還通過“手衛生宣傳周”、觀看手衛生視頻、下發宣傳冊、多媒體講座、微視頻大賽等，對全院職工進行不同形式的手衛生宣教，使全院職工洗手意識進一步提高，從而保證了手衛生的全面落實。手衛生依從率、手衛生知識知曉率、洗手正確率均有了明顯的提升。

3.2.4 隔離措施落實 實施接觸隔離能有效阻斷MDRO的傳播[13-15]?，F有的循證證據[16]表明，主動篩查、分組護理、規范操作以及教育培訓等措施對預防MDRO的傳播有著積極的作用。對確診為MDRO感染的患者，按照《醫院隔離技術規范》要求，做好接觸隔離：盡量單間安置，病室最好有獨立的衛生間；無單間時，可將相同 MDRO感染/定植患者安置在同一房間；減少人員出入隔離病室并減少患者的轉運和移動；接觸患者時根據可能暴露的風險，穿戴合適的防護用品；隔離房間或隔離區域有隔離標識，并有注意事項提示；隔離房間診療用品應專人專用。通過嚴格把關，規范了醫務人員的行為，有效地防止了院內感染的發生。

3.2.5 抗菌藥物使用 MDRO的出現原因主要是不合理、濫用抗菌藥物導致的。為規范抗菌藥物合理應用，醫院結合實際，重新調整和細化各科室抗菌藥物臨床應用指標，藥劑科、檢驗科定期發布抗菌藥物使用和細菌耐藥情況。臨床藥師深入臨床科室了解藥物臨床應用動態，協助臨床醫師選藥及合理用藥，具體到針對每一位患者設計個體化給藥方案，對藥物治療提出建議。感控科及時到臨床科室訪視，督導防控措施落實情況。通過實施干預，該院住院患者抗菌藥物使用率呈現明顯下降趨勢，2017年度為39.63%，2018年度為29.94%，且單一用抗菌藥物使用率相對升高，聯合用藥逐漸減少，達到了全國抗菌藥物臨床應用專項整治監控指標。

3.3 MDRO醫院感染控制效果

3.3.1 干預后醫院感染率 實施綜合干預措施后，醫院感染率由1.11%降低至0.91%，感染率明顯降低，說明實施綜合干預措施對控制醫院感染成效顯著[17]。本研究顯示，該院的醫院感染率，低于國內相關文獻所報道的感染率[18-19]，控制醫院感染率仍是醫院感染控制工作的重點。

3.3.2 康復科MDRO醫院感染分析 康復科MDRO醫院感染控制效果不明顯，除患者自身多種基礎疾病、住院時間長、機體免疫力低、抵抗力差、并發癥多，接受泌尿道插管、動靜脈置管等侵入性操作較多外，護理不當、探視頻繁等也是導致MDRO醫院感染的因素之一。針對上述因素，科室將加強基礎護理，勤換床單被罩，勤換衣褲，勤擦洗。毛巾清潔，洗尿道口和洗肛門毛巾分開，每日開水浸泡消毒；MDRO患者要及時啟動相應的消毒隔離措施，患者盡可能單間隔離，床旁接觸隔離，避免與抵抗力弱、留置管道和氣管切開者同居一室。懸掛隔離標識，正確執行消毒隔離常規；根據藥敏結果，有針對性的選用抗生素；感染一旦控制，應及時停藥，防止二重感染；另外，加強病區人員管理，限制陪護數及探視人員數和次數，從而減少MDRO的發生及傳播。

MDRO感染防控具有它的特殊性，涉及到醫療機構的各個部門和方方面面。需要全社會共同參與。只有全院上下齊抓共管，多個部門、多學科協作才能有效地降低醫院感染的發生，保證醫療安全。