口腔運動干預在氣管插管拔管后獲得性吞咽障礙患兒中的研究

劉清 鄭燕玲 朱秀瓊 廖艷芳 李奕 辛晶

氣管插管作為搶救呼吸功能障礙患兒的重要措施，主要通過將特制的氣管內導管經聲門置入氣管或支氣管內，以達到為呼吸道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引等提供最佳條件的目的[1-2]。氣管插管雖顯著提高了呼吸功能障礙患兒的臨床診療效果，但卻使患兒的喉上抬及前移能力受到限制，影響正常吞咽[3]，臨床發現患兒吞咽障礙若不及時干預，不僅會顯著降低患兒生存質量，亦會增加敗血癥及成年代謝性疾病的發生風險[4]。既往，臨床常采用留置鼻胃／腸管進行鼻飼飲食以在一定程度解決吞咽困難患兒喂養問題，但卻會增加吸入性肺炎以及再插管率增加等風險[5]，因此，探討科學有效的干預手段對于改善氣管插管拔管后獲得性吞咽障礙患兒的臨床癥狀具有重要意義。近年來，隨著新生兒重癥醫學技術的迅猛發展，臨床逐漸提出口腔運動干預模式以增強患兒口腔運動功能和協調能力，改善患兒的經口進食能力，進而達到最大限度地促進患兒吞咽功能恢復的目的[6-7]，但卻缺乏口腔運動干預應用于氣管插管拔管后獲得性吞咽障礙患兒的相關研究。因此，本次研究選取2020年6月—2021年3月收治于醫院的經口氣管插管后存在獲得性吞咽障礙患兒60例作為研究對象，通過口腔運動干預氣管插管拔管后吞咽障礙患兒，規范氣管插管拔管后吞咽障礙患兒管理，以期為后期進一步開展口腔運動評估與后期神經發育問題及喂養困難的相關性研究奠定基礎。現將相關研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2020年6月—2021年3月收治于醫院的經口氣管插管后存在氣管插管拔管后獲得性吞咽障礙患兒60例作為研究對象，嚴格遵循隨機數字表法分為治療組30例及對照組30例。其中對照組男18例，女性12例，年齡1個月～2歲，平均年齡（0.8±0.4）歲，胎齡35～40周，平均胎齡（37.8±1.4）周，平均出生體質量（2.8±1.1）kg；對照組男16例，女性14例，年齡1個月～2歲，平均年齡（0.9±0.3）歲，胎齡34～40周，平均胎齡（38.4±1.6）周，平均出生體質量（2.9±1.3）kg。經基線分析，治療組合對照組患兒間性別、胎齡以及體質量等一般資料的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。經研究者的耐心講解，兩組患兒家屬均在自愿前提下簽署《口腔運動干預在氣管插管拔管后獲得性吞咽障礙患兒中的研究》知情同意書。本研究已成功獲得倫理批件。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）入組患兒明確確診為氣管插管拔管后獲得性吞咽障礙；（2）入組患兒生命體征穩定；（3）入組患兒無嚴重器質性疾病或嚴重并發癥；（4）患兒家屬明確研究意義，并自愿簽署知情同意書。

排除標準：（1）腦出血患兒；（2）基因異常、神經系統畸形、先天性心臟病、先天性消化道畸形等先天性疾病的患兒；（3）患兒家屬依從性較差，不自愿簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 常規干預 所有對照組患兒行常規治療護理干預，每次喂養10 min，若奶瓶喂養未完成，剩余奶量則從胃管內注入。喂養的奶量需根據患兒身體情況（消化情況、體質量、日齡等）進行相應調整。當奶量達120 mL／（kg·d）則無需管飼。

1.3.2 口腔運動干預 所有治療組患兒在對照組的基礎上由經過培訓合格的專科口腔運動干預團隊成員給予口腔運動干預。口腔運動干預包括非營養性吸吮、口腔按摩和口腔支持，治療組患兒在清醒狀態給予非營養性吸吮和口腔按摩。具體操作如下：（1）在實施口腔按摩時，護理人員需嚴格遵守無菌操作原則。口腔按摩操作方法參考Boiron等手法，每天3次，每次在喂奶前30 min給予12 min的口腔按摩；（2）在實施口腔支持時，護理人員左手手掌托起患兒的頭與頸肩部，同時大拇指向壓緊面頰，右手無名指壓緊另一側面頰，以預防溢奶及減少奶液流失。此外，護理人員用右手大拇指、食指和中指固定奶瓶，同時小指壓緊下頜口腔底部，幫助穩定下頜、輔助患兒吞咽[8]。

1.4 觀察指標

通過比較兩組患兒新生兒口腔運動評估量表評分（neonatal oral-motor assessment scale，NOMAS）[8]評分、吮奶速率、鼻胃管營養時間、開始經口喂養轉換為完全經口喂養的耗時以及住院時長等相關指標的差異，以期系統評估口腔運動干預的臨床應用潛力。

新生兒口腔運動評估量表：總分為10分，分數越高表明吞咽改善越明顯。

吮奶速率：也即每分鐘經口奶量，單位為mL/min，計算公式為吸吮攝入奶量/所用時間。

鼻胃管營養時間：單位為d，鼻胃管營養時間越長表明患兒對鼻胃管依賴性越強，吞咽能力越弱。

開始經口喂養轉換為完全經口喂養的耗時：單位為d，開始經口喂養轉換為完全經口喂養的耗時越短，表明患兒恢復吞咽能力的效果越好。

住院時長：單位為d，住院時長越短，意味著患者恢復越好。

1.5 統計學處理

本研究采用SPSS 24.0處理數據，本研究所涉及新生兒口腔運動評估量表評分、吮奶速率、鼻胃管營養時間、開始經口喂養轉換為完全經口喂養的耗時以及住院時長均為計量資料，用（±s）表示，采用t檢驗。計數資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，若P＜0.05，則表明兩組之間相應指標的差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒NOMAS評分及吮奶速率對比

在干預前，兩組患者間NOMAS評分及吮奶速率差異無統計學意義（P＞0.05），在行相應干預后，治療組患兒的NOMAS評分及吮奶速率分別為（7.2±1.5）分及（1.6±0.5）mL/min，對照組患兒NOMAS評分及吮奶速率分別為（2.8±0.6）分及（0.9±0.2）mL/min，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。相關研究結果提示，口腔運動干預能顯著提高患兒NOMAS評分及吮奶速率。

表1 兩組患兒NOMAS評分及吮奶速率對比（x- ±s）

2.2 兩組患兒喂養臨床指標對比

在行對應干預后，與對照組患兒相比，治療組患兒的鼻胃管營養時間以及開始經口喂養轉換為完全經口喂養的耗時均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒住院時長對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒喂養臨床指標對比（d，x- ±s）

3 討論

新生兒氣管插管作為搶救危重新生兒呼吸衰竭的重要措施，其優勢在于能快速建立有效的呼吸氣道以及給氧方式，幫助護理人員清理患兒呼吸道分泌物。但另一方面，新生兒氣管插管所導致的獲得性吞咽障礙亦不容忽視。獲得性吞咽障礙會降低新生兒生存質量，在住院期間，若新生兒的經口喂養困難持續存在，不僅會導致患兒厭惡經口喂養，存在長期的喂養困難，造成患兒營養不良，亦會嚴重影響患兒生存質量，給患兒家庭造成較大的經濟負擔[9]。據相關研究表明，新生兒成功的經口喂養取決于吸吮-吞咽-呼吸的協調發展[10]，故探討科學有效的干預手段以促進新生兒吸吮-吞咽-呼吸的協調發展具有重要臨床意義。在本研究中，筆者通過系統的文獻調研并基于多年新生兒科臨床實踐經驗的積累，嘗試使用口腔運動干預改善獲得性吞咽障礙患兒的吞咽效果，并對其臨床應用潛力進行系統評估。

研究結果表明，口腔運動干預能顯著提高患兒NOMAS評分及吮奶速率，顯著患兒吞咽效果，具有較大的臨床應用價值（見表1和表2）。當患兒中樞神經系統受損后，其結構和功能均具有極強的重組能力以及代償能力，且年齡越小，中樞神經系統代償和重組能力越強。在周圍環境視、聽、觸覺等感覺刺激前提下，大腦能發揮代償和重組能力，進而重建神經系統受損部分。新生兒的口部區域有豐富的感覺接收器，當進行口腔運動干預時，患兒感覺接收器接收相應的刺激，刺激的感受一方面可促進功能性神經通路形式的建立，提高神經系統的興奮性，另一方面可有效促進殘留神經系統功能重組，增強口腔運動功能和協調能力，從而改善患兒的經口進食能力，最大限度地促進患兒吞咽功能恢復[11]。曾有研究系統研究了口腔運動干預對于早產兒吸吮吞咽功能障礙的臨床應用效果，研究發現干預后，干預組早產兒吮奶速率和吮奶量均優于對照組，相關研究結果與本研究結果類似[12]。口腔運動干預包括非營養性吸吮、口腔按摩和口腔支持，其中口腔按摩可以通過刺激臉頰、唇、舌、頜、喉等部位的肌肉收縮力，進而有助于啟動患兒吸吮和吞咽反射。其次，本研究亦基于患兒非營養性吸吮，非營養性吸吮可在口腔訓練后通過及時模擬進食動作，為后續經口進食過程做好準備，而這亦是口腔運動干預顯著降低鼻胃管營養時間以及開始經口喂養轉換為完全經口喂養的耗時的重要原因之一[12]。此外，口腔按摩及支持通過患兒皮膚觸覺及脊髓壓力刺激副交感神經系統，促進患兒損傷神經的再修復，進而達到提高吸吮吞咽能力的目的[13]。

綜上所述，本研究認為將口腔運動干預運用于氣管插管拔管后吞咽障礙患兒，建立護理專科人才隊伍，深化多學科、醫護一體化管理模式，對氣管插管拔管后吞咽障礙患兒的預后加強重視，可顯著降低住院天數及住院費用，提高患者家屬滿意度，減少醫療資源的浪費，提高救治率的同時優化生存質量。本研究不足之處在于，鑒于樣本數量有限，故本研究結果的嚴謹性可能存在一定的局限，后續建議納入建立大樣本庫，并納入更多的客觀的觀察指標，以期為進一步論證口腔運動干預的臨床應用潛力奠定數據基礎。