地爾硫卓口服治療不穩定型心絞痛的臨床療效及安全性觀察

李偉

【概要】目的? 依據臨床對照試驗，探索口服地爾硫卓對于不穩定型心絞痛的治療臨床療效及安全性，為不穩定型心絞痛疾病治療提供參考的治療依據。方法 將豐臺中西醫結合醫院心內科收治的61例不穩定型心絞痛患者隨機分為觀察組（31例）和對照組（30例）。對照組接受不穩定型心絞痛常規治療，觀察組再此基礎上額外口服地爾硫卓治療（3次/天， 15 -30mg/次），共治療14天。14天后根據患者胸痛發作次數、心電圖變化等檢查結果，對比2組患者一定時間內胸痛發作總次數、硝酸甘油總用量、每次平均持續時間、24h心肌缺血總負荷分別改善程度影響及變化，對比2種治療方案的臨床療效和安全性。結果 觀察組：治療后總有效率93.3%。對照組：治療總有效率63.3%。兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。結論 地爾硫卓對于治療不穩定型心絞痛方面具安全、有效、簡便的優勢，值得臨床推廣。

【關鍵詞】地爾硫卓;不穩定型心絞痛;臨床療效;安全性。

【中圖分類號】R972+.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）02--02

不穩定型心絞痛（UA）是急性冠脈綜合征中一大類型疾病，其遠期死亡率和發生率高于急性ST抬高型心肌梗死[1]? 。目前治療分口服藥物和介入治療兩類，而口服藥物則為基礎和主要治療手段。由于臨床針對冠心病藥物治療較多，主要通過冠心病二級預防（抗血小板、降血脂、β受體阻滯劑）和硝酸脂類擴張冠脈。但臨床實踐中，仍有部分患者心絞痛反復發作，選擇有效藥物改善冠脈循環，成為治療關鍵。基于此，選擇一種安全、有效、便捷的口服藥物，可以很大程度減輕患者病痛，改善患者生活質量。地爾硫卓在臨床是常用預防和治療冠脈供血不足藥物之一。在2018年1月-2020年1月我科收治的61例不穩定型心絞痛病例，口服地爾硫卓治療不穩定型心絞痛（UA），對其進行臨床療效、安全性進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料 選取在二零一八年一月至二零二零年一月豐臺中西醫結合醫院心內科，住院的不穩定型心絞痛（UA）患者61例。隨機分為觀察組：31例，男17例，女14例，平均年齡68.5± 9.5歲，合并糖尿病病史12例，有高血壓病史15例;對照組：30例， 男14例，女16例，平均年齡68.5 ± 9.0歲，合并糖尿病史10例，有高血壓病史14例。兩組患者的性別、體重、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。住院前1周（在家）胸痛發作總次數、硝酸甘油總用量、每次平均持續時間、入院時24h心肌缺血總負荷的資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。所有入組患者的臨床資料，均征得患者本人及家屬同意，簽署知情同意書。

1.2入選標準? 不穩定型心絞痛（UA）入選標準： 心肌鈣蛋白無明顯升高，典型胸痛癥狀，心電圖有一過性ST和（或）T波改變[2]。此次入選的61例患者均符合以上要求。排除：心肌鈣蛋白明顯升高、腎衰竭、低鉀和地高辛中毒等所致ST段異常、心功能III-IV級和靜息時心電圖異常：房顫、束支阻滯、心肌肥厚等。已做冠脈CTA和冠脈造影各10例和5例，冠脈條件均≥50%，其中5例因多支病變或患方放棄，未介入處理）。

1.3方法? 觀察組：皮下注射低分子肝素 （LMWH）、硝酸甘油靜點（2.5mg/日）;口服ACEI或ARB、β-受體阻滯劑、阿司匹林，如出現胸痛，臨時給予硝酸甘油0.5mg口含等。口服鹽酸地爾硫卓片，3次/天，15-30mg/次，治療14天。對照組：常規治療，未加用鹽酸地爾硫卓，治療14天。

1.4觀測指標[3]? ? 兩組患者住院治療第一周胸痛發作總次數、硝酸甘油總用量、每次平均持續時間、入院時24h心肌缺血總負荷，分別與入院第二周做比較，差異有統計學意義（P<0.05）。在治療前后，觀察藥物除觀察胸痛、心電圖等，同時觀察血壓、心率，了解地爾硫卓對血壓、心率影響。采用百慧公司生產 的 12 導聯動態心電圖儀 （型號 ：CT-086） ，采集心電信息后，進行ST段分析，計算TIB 值m m ×m in /24 h 。24小時心肌缺血總負荷：心肌缺血總負荷=第一次ST下降幅度*持續時間+第二次ST段下降幅度*持續時間……。TIB ≥ 60 m m ×m in /24 h為 陽性[4] 。

1.5療效判定[5]? ?顯效：比前一周胸痛發作次數明顯減少，持續時間減少>80%。有效：相比前一周胸痛發作次數減少50%-80%，持續時間縮短。無效：相比前一周胸痛發作次數減少<50%，發作次數較治療前增加或者持續時間增加。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。前后1周內硝酸甘油總用量、平均每次胸痛持續時間、24小時心肌缺血總負荷，結果對比差異有統計學意義（P<0.05）。

1.6統計學方法 采用Spss23軟件統計分析。計量資料采用均數±標準差（x±S）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用比率（%）表示，采用X2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1? 入選的兩組患者在一定治療時間內，效果對比。觀察組：前后1周內治療效果對比：顯效 20例，有8效例，無效3例，總有效率為93.3%，差異具有統計學意義（P<0.05）。對照組前后1周內治療效果對比：顯效12例，有效7例，無效11例，總有效率為63.3% ，差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組和對照組在治療第2周，胸痛發作總次數、硝酸甘油總用量、每次平均持續時間、入院時24h心肌缺血總負荷資料，進行組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。

2.3? 不良反應兩組治療中均無嚴重臨床癥狀（觀察組有3例治療中心率<55次/分，未停地爾硫卓將β受體阻滯劑減量，心率均恢復至>55次。觀察組有4例，血壓收縮壓<110mmHg，故將地爾硫卓減量或口服降血壓藥物減量，收縮壓均可恢復到≥110mmHg），安全性良好。

3討論

不穩定型心絞痛（UA），與高血壓類似，是一種臨床綜合征。不穩定型心絞痛發作原因：冠狀動脈粥樣硬化的斑塊在心肌耗氧增加（心動過速等）、冠脈血流減少（低血壓等）、血液含氧能力下降（貧血、低氧血癥等）一些誘因影響下，發生斑塊破裂繼發血栓形成、血管收縮等病變、出現心肌供血不足、心肌缺氧[6]。不穩定型心絞痛（UA）病因具體分類如下①在已有的斑塊上形成的非閉塞性血栓：冠脈粥樣斑塊造成的管腔狹窄，在其上的血栓覆蓋，而形成嚴重的阻塞（90%管腔狹窄）。②動態的阻塞（冠脈痙攣或血管收縮）：冠脈輕度狹窄基礎上的鄰近血管痙攣。③進展性機械阻塞④炎癥和/或感染⑤繼發性不穩定心絞痛：在中重度粥樣斑塊阻塞的穩定型心絞痛病人，不穩定型心絞痛是由于并發的疾病引起心肌耗氧量的增多而促發。同時上訴病因不互相排斥，部分病人可以同時存在2-3種病因[7]。

非二氫吡啶類鈣拮抗劑（NDHP—CCBs）在臨床中多用于高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其代表藥物為地爾硫卓等，說明如下1.對血管作用 ：其抑制鈣離子內流，對外周血管作用弱，不會反射性引起交感神經興奮;其能擴張冠狀動脈提高血流量增加氧供，對冠脈動脈痙攣效果明確;可以保護冠狀動脈血管內皮細胞、延緩血管平滑肌細胞增生，抵抗動脈粥樣硬化發生。2.對心臟作用：其具有負性肌力和頻率作用;減弱心臟細胞收縮力 ，提高心室充盈血量，緩解心肌缺血，不同程度減輕心臟左心室肥厚風險。地爾硫卓對竇房結恢復時間有抑制作用。根據其有抑制房室結電生理前傳和房室結慢徑路電生理前傳特點，用于快速房室結折返性心動過速治療。地爾硫卓通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用，對冠狀動脈痙攣為主的心絞痛效果明顯。冠脈痙攣的防治以控制吸煙、降血脂、抑制血小板聚集和非二氫吡啶（NDHP）鈣拮抗劑（CCBs）（NDHP-CCBs）為主的綜合防治方案。目前專家共識冠脈痙攣綜合征均不主張單用β阻滯劑治療[8]。在 2011年 ESC非 ST段抬高型ACS（NSTE—ACS）指南[9]中，亦推薦 NDHP-CCBs優先用于痙攣性心絞痛。針對冠脈慢血流相關研究中 ，Li[10]等口服地爾硫卓觀察組與未口服地爾硫卓對照組比較，6個月的隨訪冠狀動脈血流明顯改善，同時心率下降風險較低。

同時，地爾硫卓不只對不穩定型心絞痛效果明顯，同時對穩定型心絞痛和非ST抬高型心肌梗死亦有效。2012年 美 國 心 臟 病 學 會 基 金 會 （ACCF）/美國心臟協會（AHA）穩定性冠心病指南[11]/2013ESC穩定性冠心病治療指南[12] 在穩定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，推薦 NDHP—CCBs（地爾硫革或維拉帕米）可以作為一線治療藥物，控制心室率和心絞痛癥狀。2012年中國非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[13]指出：病患頻繁發作心肌缺血性胸痛癥狀且β受體阻滯劑為禁忌，在無嚴重左心室功能受損或其他禁忌時，地爾硫卓可以代替β受體阻滯劑用于緩解心肌缺血。有針對性觀察研究表明，ST 段抬高型急性心肌梗死合并冠狀動脈再通但心肌再灌注未恢復（CMVO）的患者，冠狀動脈內使用地爾硫卓可以改善冠脈TIMI血流分級[14]。

綜上地爾硫卓在冠心病的各個分型中應用價值及效果明顯，尤其以不穩定型心絞痛為著。臨床中β受體阻滯劑作為冠心病二級預防和治療基石用藥，當β受體阻滯劑不能充分緩解癥狀時，地爾硫卓也可作為β受體阻滯劑禁忌時的替換和備用選擇。地爾硫卓可以減慢竇房結和房室結的傳導，降低心率，心肌做功減少從而減少心肌耗氧。地爾硫卓對血壓正常者影響小。如果發生心率減慢、血壓下降，及時減量或停用地爾硫卓，不良反應均可短時間消除。目前隨著科學技術進步，冠脈造影、血管內超聲、冠脈支架、藥物球囊甚至冠狀動脈旁路移植術等檢查和治療手段越來越先進和成熟，成為臨床心血管科治療重要手段，亦成為大多數病患的福音。但是在實際臨床中，上述檢查和治療手段受限較多，比如患者支架的接受度、手術并發癥、術后長期抗血小板藥物導致的出血風險、醫療費用、高齡患者等等。故結合臨床實際，針對特定一些人群（高齡、消化道初學等），選擇口服藥物改善冠脈條件減輕臨床癥狀，對醫患雙方則是為較好的選擇。現階段冠心病二級預防和治療已形成基本治療方案，再此基礎上口服地爾硫卓則為一個不錯的選擇。本研究結果證實地爾硫卓在改善冠脈供血方面效果佳，且未發生嚴重不良反應，值得臨床廣泛使用。不足之處：1.服地爾硫卓雖然可以較明顯改善冠脈循環，但是對于冠脈狹窄嚴重（冠脈單支狹窄≥75%）合并斑塊破裂、潰瘍極易出現急性心肌梗死等病例效果仍欠佳。地爾硫卓可抑制心臟起搏器速率并減慢傳導和負性心肌收縮力作用，應避免地爾硫卓或維拉帕米與β受體阻滯劑聯用;老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者要避免使用、血壓偏低者亦慎用。2.針對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，現階段介入仍是快速、有效、可預見性高的處理手段。

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