跨理論模型在維持性血液透析患者水鹽控制中的應(yīng)用研究進(jìn)展

藍(lán)釧予 張洋 仇雨靜 錢亞靜 嚴(yán)杰

【摘要】維持性血液透析是終末期腎病患者最主要的替代治療手段，嚴(yán)格限制水和鈉的攝入，成為患者終身面臨的問題。但多項(xiàng)研究表明血透患者水鹽控制現(xiàn)狀不盡人意，而跨理論模型的運(yùn)用可以改善患者的水鹽控制行為。本文就跨理論模型在血透患者水鹽控制中的干預(yù)措施、應(yīng)用效果等方面進(jìn)行綜述，旨在為該類患者的飲食干預(yù)提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】跨理論模型;維持性血液透析;水鹽控制

【中圖分類號】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）02--02

近年來，慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease， CKD）已成為危害全球公共健康的主要疾病之一。最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球CKD患病率約為14.3%，中國患病率約為10.8%，平均每十個(gè)成年人中就有一個(gè)人患有慢性腎臟病[1-2]。當(dāng)疾病進(jìn)展至終末期腎病時(shí)，患者只能依賴透析或腎移植維持生命，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis， MHD）是終末期腎病患者最主要的替代治療手段，嚴(yán)格限制水和鈉的攝入、控制體液容量，已成為MHD患者終身面臨的問題。然而研究表明，46%～76%MHD患者存在容量超負(fù)荷[4]。依據(jù)《中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南（2021版）》推薦的每日鈉鹽攝入量<5.0g[5]，并以<3.0g[6]為宜，目前MHD患者采取的低鈉飲食行為仍處于中等偏下水平[7-8]。近年來，基于跨理論模型的健康教育在MHD患者的水鹽控制中已有較多應(yīng)用，現(xiàn)就該方面研究進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理人員制定針對性的飲食管理方案提供參考依據(jù)。

1血液透析患者水鹽控制現(xiàn)狀

MHD患者需要嚴(yán)格控制液體攝入量，但從臨床實(shí)際調(diào)查結(jié)果來看不盡人意。一項(xiàng)研究[9]以透析期間平均體重增加相對值>5%作為血液透析患者液體攝入不依從的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示有21.6%患者未能達(dá)到要求。根據(jù)MHD患者飲食指導(dǎo)原則，每日鹽攝入量應(yīng)控制在2～3g為宜，但大部分患者尚未達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。張立國等[10]調(diào)查結(jié)果顯示，89%的患者能夠在日常生活中進(jìn)行低鹽清淡飲食，但只有19%的患者能夠量化每日攝入的鹽量。牛洪艷[11]等人的研究發(fā)現(xiàn)，雖然多數(shù)患者能理解嚴(yán)格控制水鹽攝入的重要性，但還是不愿意改變現(xiàn)存的生活方式和飲食習(xí)慣。

2 血液透析患者水鹽控制影響因素

2.1 性別

張靜[12]等人的研究發(fā)現(xiàn)，在所調(diào)查的人群中，男性的液體攝入依從性要比女性差。這一現(xiàn)象可能與男性是家中的重要支柱，平時(shí)參加的應(yīng)酬較多，不能很好地控制液體攝入量有關(guān)。另外，女性更注重自我形象，為避免體質(zhì)增加、水腫等，更愿意遵從液體限制的要求[13]。

2.2 年齡

研究數(shù)據(jù)[12]顯示，年齡大者比年齡小者液體攝入依從性要好。分析原因可能是：年輕者參加的聚會、聚餐較多，加之他們可能會對疾病產(chǎn)生一種盲目自信，對可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥尚未有清晰的認(rèn)知，從而導(dǎo)致依從性較差。而隨著年齡的增長，患者會越來越重視自己的身體，依從性也會提高[12]。

2.3 透析齡（月）

研究發(fā)現(xiàn)，透析齡（月）越大者，水鹽控制依從性越高[12]。原因可能是：透析齡大者并發(fā)癥較多，經(jīng)歷過高鈉飲食、容量負(fù)荷過重所帶來的不良后果，相較于透析齡小者更愿意遵從水鹽控制的標(biāo)準(zhǔn)[12]。

2.4 收入情況

研究發(fā)現(xiàn)，收入越高者者依從性越高[13]。原因可能是收入越多，越有能力去承擔(dān)治療和護(hù)理所帶來的費(fèi)用，對治療越有信心。加之收入高者可能更追求生活質(zhì)量，為了減輕疾病帶來的痛苦，更愿意遵從水鹽控制標(biāo)準(zhǔn)，依從性更高。

2.5 希望水平

研究顯示，患者的希望水平越高，其液體攝入依從性越好[13]。希望水平高，表示患者能以更積極的態(tài)度對待生活，對治療更有信心，對未來充滿希望，更愿意嚴(yán)格執(zhí)行水鹽控制標(biāo)準(zhǔn)，從而提高自己的生活質(zhì)量。

2.6 自我效能

患者的自我效能水平越高，其透析間期體重控制得越好，液體攝入依從性越高[9]。原因可能是自我效能高者對限制液體攝入行為的信心及效率較高，更愿意采取積極主動(dòng)的行為來限制液體攝入。

2.7 社會支持

研究指出患者的社會支持水平越高，其透析間期體重控制得越好，液體攝入依從性越高[9]。但社會支持尚未進(jìn)入透析間期體重控制的多因素回歸模型，可能提示該因素未在血透患者液體攝入依從性方面起到直接影響。但在臨床工作中，仍不可忽視社會支持對血透患者的重要作用。有研究指出，社會支持能促使血透患者堅(jiān)持遵循治療方案，對預(yù)后有著積極的影響。

3 跨理論模型在血透患者水鹽控制中的實(shí)施

3.1 實(shí)施過程

團(tuán)隊(duì)成員主要由醫(yī)師、營養(yǎng)師、血液透析專科護(hù)士等組成，根據(jù)MHD患者所處的行為階段制定相應(yīng)的干預(yù)措施。干預(yù)措施可為群體干預(yù)和個(gè)體化指導(dǎo)相結(jié)合，群體干預(yù)主要為發(fā)放健康手冊和組織健康講座，個(gè)體化指導(dǎo)可由團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)MHD患者情況進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。具體措施如下[14]：①無意圖期：患者尚未意識到水鹽控制的重要性，且沒有在未來的6個(gè)月有行為改變的打算。該期的措施是向患者講解水鹽控制的重要性和必要性，講解低鹽飲食的相關(guān)知識，由患者自行決定是否改變飲食飲水習(xí)慣。②意圖期：此期患者已經(jīng)意識到水鹽控制的重要性，但還未有行動(dòng)改變。該期的重點(diǎn)是向患者說明水鹽控制的重要性，告知攝入水量和鹽量的標(biāo)準(zhǔn)并糾正患者的日常飲食攝水誤區(qū)，幫助患者樹立正確的飲食觀念。③準(zhǔn)備期：患者在未來的1個(gè)月預(yù)計(jì)會發(fā)生行為改變。此期重點(diǎn)在于要為患者制定控鹽控水標(biāo)準(zhǔn)和飲食計(jì)劃，并動(dòng)員患者家屬參與其中，個(gè)體化分析患者在執(zhí)行過程中可能出現(xiàn)的問題并及時(shí)提出解決方法。④行動(dòng)期：患者已經(jīng)發(fā)生行為變化，但維持時(shí)間不足6個(gè)月。定期給患者開展健康教育和小組討論，定期評估患者的控鹽控水情況，循序漸進(jìn)地將患者每日食鹽量和飲水量控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)。⑤維持期：患者的行為改變已維持6個(gè)月以上。針對該期的患者應(yīng)定期評估患者的控鹽控水情況，肯定患者所做出的努力。

3.2應(yīng)用效果

3.2.1 水鹽控制依從率

劉小燕等人[15]采用跨理論模型對該院收治的63例血液透析患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后患者的水鹽控制依從率較干預(yù)前明顯改善，提示運(yùn)用該模型對患者進(jìn)行行為指導(dǎo)能有效改善患者的水鹽控制依從率。分析其原因：跨理論模型針對患者所處的行為階段制定相應(yīng)的干預(yù)措施，全程對患者進(jìn)行攝鹽攝水的指導(dǎo)，使得患者認(rèn)識到低鹽控水的重要性，從而提高了水鹽控制依從率。

3.2.2口渴狀況

李阿敏等人[14]采用跨理論模型對某三級醫(yī)院血液凈化中心的64例MHD患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后患者口渴各項(xiàng)指標(biāo)較干預(yù)前明顯改善，提示運(yùn)用跨理論模型對患者進(jìn)行行為指導(dǎo)能有效改善患者的口渴狀況。通過基于跨理論模型的低鹽飲食干預(yù)方法，對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)和健康教育，使其能嚴(yán)格執(zhí)行低鹽飲食標(biāo)準(zhǔn)。在減少患者每日攝鹽量的同時(shí)減輕了其鈉負(fù)荷，進(jìn)而減輕了患者的口渴癥狀[14]。

3.2.3手衛(wèi)生情況

馮素娟[16]等人采用行為分階段轉(zhuǎn)變理念對某醫(yī)院行血液透析的86名患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后試驗(yàn)組患者的手衛(wèi)生執(zhí)行率和洗手正確次數(shù)明顯升高，提示采用基于行為分階段轉(zhuǎn)變理念的護(hù)理干預(yù)能有效改善患者的手衛(wèi)生情況。該干預(yù)模式針對患者所處的不同心理和行為階段制定相應(yīng)的措施，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性，使患者引起重視并掌握正確的洗手方法。通過持續(xù)和分階段地加深印象，利于患者手衛(wèi)生情況的改善并保持良好的手衛(wèi)生習(xí)慣[16]。

3.2.4 主觀幸福感

喬志等人[17]采用跨理論模型對該醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療的102例患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后患者的自我效能、幸福感受及自信心各維度得分均高于對照組，提示基于跨理論模型的延續(xù)性護(hù)理能有效改善患者的主觀幸福感。跨理論模型的特性在于對患者和護(hù)理人員有著明確的定位和規(guī)范，全程確保實(shí)施到位，有效改善患者的生理功能與生活質(zhì)量，從而提升其主觀幸福感。

4 小結(jié)

MHD是終末腎病患者最主要的替代治療方法，患者需要終身嚴(yán)格執(zhí)行水鹽控制。但大量研究表明，多數(shù)患者的水鹽控制并沒有達(dá)到預(yù)期效果。大部分MHD患者知曉日常需要低鹽飲食，但對其重要性和緊迫性認(rèn)識不足，缺乏飲食控制技巧，難以堅(jiān)持[7]。多項(xiàng)研究證實(shí)，跨理論模型的運(yùn)用可以改善MHD患者的水鹽控制行為。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士可以運(yùn)用跨理論模型對處于不同行為階段的MHD患者制定針對性的行為轉(zhuǎn)變方案，加強(qiáng)患者對水鹽控制重要性的認(rèn)識，讓更多的患者能自覺堅(jiān)持控鹽控水行為，從而大大改善患者的生活質(zhì)量。

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基金項(xiàng)目：江蘇省大學(xué)生實(shí)踐創(chuàng)新訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目（202113986015Y）

作者簡介：藍(lán)釧予（2001—），女，在讀本科生

* 通訊作者：嚴(yán)杰