氣管插管對(duì)食管胃底靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療的影響

馮倩 臧立娜 許春紅 趙景潤(rùn) 王緒祥 李森林 石莎

【摘要】目的? 探討食管胃底曲張靜脈出血（EVB）患者行內(nèi)鏡下治療時(shí)采用氣管插管麻醉（ETIA）的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法? 回顧性分析2017年1月至2022年1月于我院住院治療、符合條件的EVB患者，將其分成靜脈全身麻醉（TIVA）組及ETIA組，主要觀(guān)察指標(biāo)為止血成功率，次要觀(guān)察指標(biāo)為操作時(shí)間、6周內(nèi)再出血率、死亡率、套扎點(diǎn)數(shù)、組織粘合劑用量、花費(fèi)及術(shù)后是否出現(xiàn)吸入性肺炎、發(fā)熱等并發(fā)癥。 結(jié)果 共納入符合條件的患者351名，其中ETIA組177名，TIVA組174名，前者內(nèi)鏡止血成功率明顯高于后者（96.0% vs 80.5%，P<0.05），而操作時(shí)間、6周內(nèi)再出血率、死亡率、套扎點(diǎn)數(shù)、組織粘合劑用量、花費(fèi)則明顯低于后者，亦不增加吸入性肺炎、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)論 對(duì)于EVB患者，行內(nèi)鏡治療時(shí)采取ETIA可以提高治療效果，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】肝硬化;食管胃底曲張靜脈出血;氣管插管麻醉;胃鏡

【中圖分類(lèi)號(hào)】R768.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2026-5328（2022）02--02

隨著肝硬化進(jìn)展到失代償期，將會(huì)引起如肝功能不全、門(mén)靜脈高壓、原發(fā)性肝癌等諸多并發(fā)癥，其中最危急甚至致命的并發(fā)癥為食管胃底靜脈曲張出血（esophagogastric varice bleeding，EVB）[1]。近年來(lái)，EVB的相關(guān)死亡率已明顯下降，但6周死亡率、住院期間死亡率仍分別高達(dá)20%、15%[2]。目前推薦胃鏡（esophagogastroduodenal endoscopy，EGD）用以評(píng)估患者是否存在EGV及是否為EVB[3]。時(shí)機(jī)方面，各個(gè)指南均推薦在積極液體復(fù)蘇、生命體征穩(wěn)定的前提下進(jìn)行，但對(duì)于麻醉方式則無(wú)定論。本文回顧性比較分析我院采取內(nèi)鏡下治療的肝硬化EVB患者，在不同的麻醉方式如靜脈全身麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）及氣管插管麻醉（endotracheal intubation anesthesia，ETIA）下，止血成功率、手術(shù)時(shí)間、6周內(nèi)再出血率、死亡率、套扎點(diǎn)數(shù)、組織粘合劑用量、花費(fèi)及并發(fā)癥等指標(biāo)是否相同，以期指導(dǎo)下一步治療。

1. 對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

選取2017年1月至2022年1月于我院住院、符合如下納入標(biāo)準(zhǔn)的患者：（1）年齡18-80周歲;（2）綜合評(píng)估臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)資料或肝穿刺結(jié)果，符合美國(guó)肝病協(xié)會(huì)制定的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（3）行EGD確診EVB;（4）行食管曲張靜脈套扎術(shù)和/或胃底曲張靜脈組織粘合劑注射，并詳細(xì)記錄套扎點(diǎn)數(shù)及組織膠用量;（5）內(nèi)鏡治療前胸部X線(xiàn)檢查未提示肺炎。除外標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）合并HCC;（2）曾行脾切除、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù);（3）合并嚴(yán)重的心臟、肺臟等重要臟器功能不全;（4）在入我院之前曾在外院進(jìn)行治療;（5）拒絕參加本臨床研究。

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

2.方法

2.1 檢索2017年1月至2022年1月于我院住院、符合條件的患者，按照麻醉方式分為T(mén)IVA組及ETIA組。所有的麻醉均由熟練的麻醉醫(yī)生實(shí)施，TIVA采用2%丙泊酚1-2mg/kg，ETIA首先在清醒狀態(tài)下應(yīng)用2%利多卡因6ml進(jìn)行咽部麻醉5分鐘、3ml氣管內(nèi)麻醉2分鐘，之后行ETIA。

2.2 所有患者在入院后給予積極液體復(fù)蘇、輸血、抑酸、降低門(mén)靜脈壓力等治療，確保生命體征穩(wěn)定，在入院24小時(shí)內(nèi)由有豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生完成EGD檢查及治療。如果內(nèi)鏡診斷為食管曲張靜脈出血，則采用EVL，即應(yīng)用套扎器（COOK，6連發(fā)）在出血曲張靜脈遠(yuǎn)端自下而上螺旋式套扎;若為胃曲張靜脈破裂出血，則采用組織粘合劑（德國(guó)貝朗，α-氰基丙烯酸正丁酯）“三明治”法（聚桂醇-組織粘合劑-聚桂醇）行血管內(nèi)注射。若患者內(nèi)鏡下止血治療失敗，則置入三腔二囊管，擇期再次行內(nèi)鏡下治療。

2.3 EVB指胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)EGV活動(dòng)性出血或胃鏡檢查時(shí)胃腔內(nèi)可見(jiàn)新鮮血液且存在EGV，但未發(fā)現(xiàn)其他出血灶。止血失敗指出現(xiàn)了死亡或如下任一情況：（1）內(nèi)鏡下治療后出現(xiàn)嘔血、黑便或鼻胃管內(nèi)引流出≥100ml新鮮血液;（2）出現(xiàn)了低血容量性休克;（3）在未輸血前提下，24小時(shí)內(nèi)血紅蛋白下降30g/l或紅細(xì)胞比容下降9%。再出血指內(nèi)鏡下止血治療5天后再次出現(xiàn)具有臨床意義的嘔血、黑便，如（1）需要再次住院;或（2）需要輸血治療;或（3）血紅蛋白下降30g/l或以上;或（4）6周內(nèi)死亡。早期死亡指第一次出血6周內(nèi)出現(xiàn)的死亡。

2.4所有患者在行內(nèi)鏡下治療后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查胸部X線(xiàn)，詳細(xì)記錄是否存在咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀。

2.5本研究的主要觀(guān)察指標(biāo)為止血成功率，次要觀(guān)察指標(biāo)包括操作時(shí)間、6周內(nèi)再出血率及死亡率、套扎點(diǎn)數(shù)、組織粘合劑用量、花費(fèi)、并發(fā)癥。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s表示。兩組間資料的比較，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若為正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則使用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

1.基本情況

共納入符合條件的研究對(duì)象351名，其中ETIA組 177名，TIVA 174名，兩組患者基本資料對(duì)比，無(wú)明顯差異（P>0.05）。具體臨床特征見(jiàn)表1

2.治療效果評(píng)估

ETIA組成功止血者為170例（96.0%），3例（1.7%）患者因胃腔內(nèi)大量積血、2例（1.1%）患者因內(nèi)鏡治療過(guò)程中出現(xiàn)了嚴(yán)重心律失常（1例、0.6%）、血壓下降（1例、0.6%）終止手術(shù)，該5例患者均行三腔二囊管壓迫止血，擇期成功行內(nèi)鏡下治療，2例患者死亡（1.1%）。而TIVA組成功止血率為80.5%（140例），明顯低于ETIA組（P<0.05），死亡、無(wú)法找到出血點(diǎn)、窒息轉(zhuǎn)氣管插管、生命體征不穩(wěn)定停止手術(shù)的患者分別為5例（2.9%）、14例（8.0%）、12例（6.9%）、3例（1.7%），其中因誤吸轉(zhuǎn)氣管插管的12例，10例患者成功止血，2例患者止血未成功行三腔二囊管壓迫止血后擇期內(nèi)鏡成功止血。具體見(jiàn)表2

兩組患者中成功止血者的出血部位無(wú)明顯差別，其中食管靜脈曲張出血發(fā)生率最高，以下段食管最為常見(jiàn)，ETIA組、TIVA組食管下段出血患者分別為58例（34.1%）、56例（39.9%）。具體見(jiàn)表2

與TIVA組中成功止血的140例患者相比，ETIA組中170例成功止血的患者，操作時(shí)間短（（23.1±4.8）分鐘vs（38.6±8.2）分鐘，P<0.05），套扎點(diǎn)數(shù)（（8.7±1.2）點(diǎn) vs （11.5±0.9）點(diǎn)，P<0.05）、組織粘合劑用量（（1.5±0.3）ml vs （2.5±0.9）ml，P<0.05）、手術(shù)花費(fèi)（（13921±924）元 vs （18023±1039）元，P<0.05）、術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（6例、3.5% vs 18例、12.9%，P<0.05）、吸入性肺炎者（2例、1.2% vs 13例、9.3%，P<0.05）均較少，具體見(jiàn)表3。

3.隨訪(fǎng)

TIVA組6周內(nèi)再出血率及死亡率分別為13.2%、9.8%，均明顯高于ETIA組的3.1%（P<0.05）、1.8%（P<0.05），內(nèi)鏡治療1月后復(fù)查胃鏡提示需要再次行內(nèi)鏡下治療的患者比例亦更高（40.3% vs 17.6%， P<0.05）。

討論

EGD整體并發(fā)癥發(fā)病率為0.06%- 0.54%[5]，死亡率僅為0.001%-0.04%[6]，但是對(duì)于急性上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）患者而言，胃腔內(nèi)血液及內(nèi)容物的影響使得并發(fā)癥發(fā)生率升高至1%-8%[7]，其中最大的風(fēng)險(xiǎn)在于誤吸及心肺并發(fā)癥。

ETIA廣泛被用于保護(hù)氣道，以防止上消化道出血患者EGD過(guò)程中的誤吸及降低心肺并發(fā)癥[8]，但是關(guān)于EVB患者行內(nèi)鏡下治療過(guò)程中采用ETIA的療效的資料甚少。

謝建亮團(tuán)隊(duì)[9]等將70例入住重癥監(jiān)護(hù)室的EVB患者分成ETIA組及普通內(nèi)鏡組，發(fā)現(xiàn)前者止血成功率明顯高于后者，且無(wú)誤吸、窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥，提示ETIA可提高內(nèi)鏡下止血成功率，安全性高。我們的研究得出了類(lèi)似的結(jié)論，同時(shí)發(fā)現(xiàn)ETIA組患者的手術(shù)時(shí)間縮短，套扎點(diǎn)數(shù)、組織粘合劑用量、手術(shù)花費(fèi)明顯減少，短期預(yù)后也得到了改善，6周內(nèi)再出血率、死亡率降低。但是兩個(gè)研究中氣管插管前應(yīng)用麻醉方式不同，前者ETIA是在給予2%丙泊酚鎮(zhèn)靜后實(shí)施，而我們的研究中，ETIA均是在清醒狀態(tài)下給予咽部麻醉及氣管內(nèi)麻醉后進(jìn)行，既減輕了痛苦，又減少了麻醉狀態(tài)下氣管插管導(dǎo)致的誤吸。

英國(guó)肝硬化患者EVB指南[3]明確指出，EVB患者行EGD檢查及治療的最佳時(shí)機(jī)為充分的液體復(fù)蘇及藥物治療之后、建議在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，因此本中心選擇在入院24小時(shí)內(nèi)行EGD及治療。但是關(guān)于內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響的研究，得出的結(jié)論不盡然相同。一項(xiàng)研究[10]將EVB穩(wěn)定的患者分為入院≤4小時(shí)、>4小時(shí)以及≤8小時(shí)、>8小時(shí)和≤12小時(shí)、>12小時(shí)組，發(fā)現(xiàn)每?jī)山M患者的止血成功率、再出血率、輸血量、需要行TIPSS比例、住院周期以及死亡率等指標(biāo)均無(wú)明顯差異。Hsu-YC等[11]的包括311名EVB患者的研究中，多因素分析顯示入院>15小時(shí)后行EGD是影響住院期間死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是并未證明EGD檢查時(shí)機(jī)與死亡率呈線(xiàn)性關(guān)系。Chen Ph等[12]的研究中，將EVB患者分為有嘔血表現(xiàn)和無(wú)嘔血表現(xiàn)兩亞組，發(fā)現(xiàn)對(duì)于前者而言，入院<12小時(shí)內(nèi)行EGD其6周再出血率（18.9% vs 38.9%）及死亡率（27% vs 52.8%）均明顯低于入院>12小時(shí)者，而對(duì)于無(wú)嘔血表現(xiàn)者，EGD檢查時(shí)機(jī)對(duì)患者的6周再出血率（17.6% vs 18.2%）及死亡率（11.8% vs 9.1%）無(wú)明顯影響。

綜上所述，對(duì)于EVB患者，在入院24小時(shí)內(nèi)行EGD檢查及治療時(shí)，ETIA可以提高止血成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，降低了6周內(nèi)再出血率、死亡率，同時(shí)可以減少手術(shù)過(guò)程中套扎點(diǎn)數(shù)、組織粘合劑用量及花費(fèi)。

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通訊作者：石莎，Email：shisha81@126.com