孕前體重指數及孕期增重對新生兒體重影響及其交互作用

高稚 楊興華

新生兒體重是衡量胎兒宮內發育情況和母親圍孕期營養狀況的重要指標[1]，出生體重異常不僅與明顯增加的圍生期死亡率和患病率有關，還會引起遠期的兒童發育和代謝異常，與患兒成年后的健康情況也有著密切聯系[2-4]。相較于低出生體重兒(新生兒體重<2 500 g)和巨大兒(新生兒體重>4 000 g)評價胎兒生長發育情況的評價標準，小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)和大于胎齡兒(large for gestational age，LGA)的評價標準排除了胎兒孕周對其出生體重的影響，在評價胎兒生長發育情況方面更為準確和全面[5]。本研究通過對北京市某三甲醫院近4年婦產科分娩產婦及新生兒數據分析，探討孕前體重指數(body mass index，BMI)及孕期增重(gestational weight gain，GWG)對新生兒體重的影響關系，旨在為女性孕前及孕中體重管理提供參考依據。

資料與方法

一、資料來源

收集北京市某三甲綜合醫院婦產科2017年4月—2021年3月分娩的產婦電子病歷資料。納入標準：(1)單胎、活產；(2)孕周滿28周；(3)產婦年齡20～45周歲；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)既往有高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、肝病史、腎病史；(2)既往有家族遺傳病史；(3)既往有傳染病接觸史；(4)既往有吸煙史、飲酒史。通過納入排除標準最終4 529對產婦及新生兒納入本研究。

二、研究方法

1.數據采集與質量控制：本研究數據來自于醫院電子病歷系統，收集了產婦年齡、身高、孕前體重、入院體重、孕周、新生兒體重、醫療付款方式、出院診斷、妊娠史、分娩史、既往病史、家族病史、傳染病接觸史、吸煙飲酒史等數據。該病歷數據經婦產科、病案室、醫務處三級質控，真實可靠。

2.新生兒體重分組：SGA指新生兒出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位數以下，適于胎齡兒 (appropriate for gestational age，AGA)指新生兒出生體重在同胎齡平均體重的第10～90百分位數，LGA指新生兒出生體重在同胎齡平均體重的第90百分位數以上。根據2015年中國不同胎齡新生兒出生體重百分位數參考值[1]，結合新生兒體重及孕周，將新生兒分為SGA、AGA和LGA三組。

3. 孕前BMI分組：BMI=體重(kg)/身高2(m2)。2013年國家衛生健康委員會提出了針對中國成人的BMI標準[6]，具體如下：體重偏低：BMI<18.5 kg/m2，體重標準：18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2，超重：24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2，肥胖：BMI≥28.0 kg/m2。通過孕前體重和身高計算孕前BMI，將產婦按上述標準分為體重偏低、體重標準、超重、肥胖四個組。

4. 孕期增重分組：孕期增重為分娩前體重減去孕前體重。對孕前不同BMI的產婦，相應的GWG適宜范圍有所不同。美國醫學研究所(Institute of Medicine，IOM)分別在1990年和2009年制定和修訂了孕期體重增加推薦值[7-8]，該范圍標準為：孕前BMI體重偏低增重適宜值：12.5～18.0 kg，孕前BMI體重標準增重適宜值：11.5～16.0 kg，孕前BMI超重：7.0 ～11.5 kg，孕前BMI肥胖：5.0 ～9.0 kg。通過計算產婦入院時體重與孕前體重差值，結合孕前BMI，將產婦按上述標準分為GWG增重不足組、增重適宜組和增重過多組。

結 果

一、一般情況

4 529例產婦年齡為20～45歲，平均年齡為(31.6±4.0)歲，其中高齡產婦(≥35 歲)703例(15.5%)，初產婦2 513例(55.4%)，體外受精產婦128例(2.8%)；孕周均值為(38.6±1.4)周；孕前BMI均值為(22.5±3.8)kg/m2，其中體重偏低460例(10.2%)、體重正常2 791例(61.6%)、超重897例(19.8%)、肥胖381例(8.4%)；孕期增重均值為(14.3±5.6)kg，其中增重不足905例(20.0%)、增重適宜1 838例(40.6%)、增重過多1 786例(39.4%)；住院天數均值(4.2±1.7)d，住院次數均值(1.5±0.8)次；醫療付費方式中，城鎮職工基本醫療保險218例(4.8%)，新型農村合作醫療2例(<0.01%)，生育保險3 478例(76.8%)，其他831例(18.3%)。4 529例新生兒中SGA組287例(6.3%)，AGA組3 785例(83.6%)，LGA組457例(10.1%)。新生兒體重均值(3 291.3±452.8)g。見表1。

表1 研究對象基本情況(n=4 529)Table 1 Basic information of the subjects (n=4 529)

二、影響新生兒體重的單因素分析

不同年齡分組、產次、住院次數、孕前BMI、GWG、分娩方式的新生兒體重差異有統計學意義(P<0.05)，是否有不良孕產史、是否妊娠期貧血、是否子癇前期、是否臍帶繞頸、是否羊水過少可影響新生兒出生體重(P<0.05)；不同孕周、是否體外受精、是否妊娠期高血壓、是否妊娠期糖尿病、是否妊娠合并甲狀腺機能減退、不同醫療付款方式的新生兒體重差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

孕前BMI體重偏低組SGA發生率高于體重正常、超重、肥胖組，孕前BMI肥胖組LGA發生率高于體重不足、體重正常組，差異有統計學意義(P<0.05)；孕前BMI體重正常組AGA發生率高于體重偏低和肥胖組，GWG增重適宜組AGA發生率高于增重過多組，差異有統計學意義(P<0.05)；GWG增重不足組SGA發生率高于增重適宜和增重過多組，GWG增重過多組LGA發生率顯著高于增重不足和增重正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

三、孕前BMI及孕期增重與新生兒體重的相關性

在控制住院次數、年齡、產次、是否有不良孕產史、分娩方式、是否妊娠期貧血、是否子癇前期、是否羊水過少、是否發生新生兒臍帶繞頸等混雜因素后，以孕前BMI體重標準、GWG增重適宜及AGA為參照組，多因素Logistic回歸分析顯示，孕前BMI體重偏低產婦是發生SGA的危險因素(OR=18.20，95%CI：13.65～24.26)，超重和肥胖是發生SGA的保護因素(OR=0.22，95%CI：0.11～0.46；OR=0.88，95%CI：0.18～0.97)，肥胖是發生LGA的危險因素(OR=8.78，95%CI：6.84～11.28)，體重偏低和超重是發生LGA的保護因素(OR=0.24，95%CI：0.13～0.46；OR=0.26，95%CI：0.17～0.40)；GWG增重不足是發生SGA的危險因素(OR=1.45，95%CI：1.07～1.97)，增重過多是發生LGA的危險因素(OR=5.80，95%CI：4.44～7.58)。見表3。

表3 孕前BMI及孕期增重與新生兒體重的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of pre-pregnancy BMI, GWG and neonatal birth weight

四、孕前BMI和GWG與新生兒體重關系的交互作用

在控制住院次數、年齡、產次、是否有不良孕產史、分娩方式、是否妊娠期貧血、是否子癇前期、是否羊水過少、是否發生新生兒臍帶繞頸等混雜因素后，利用相乘模型分析，對于LGA，孕前BMI肥胖和增重過多之間存在負向交互作用(OR=0.51，95%CI：0.30～0.87)，對于SGA，孕前BMI偏低和增重不足存在正向交互作用(OR=4.70，95%CI：2.10～10.51)。利用相加模型分析可得，孕前BMI肥胖和增重過多之間存在正向交互作用(RERI=47.96，95%CI：22.40～73.52，API=0.65，95%CI：0.52～0.78，SI=2.93，95%CI：1.99～4.33)，孕前BMI體重偏低和增重不足之間存在正向交互作用(RERI=14.62，95%CI：3.09～26.15，API=0.48，95%CI：0.26～0.70，SI=1.97，95%CI：1.27～ 3.07)。見表4。

表4 不同孕前BMI及GWG對新生兒體重影響的交互作用Table 4 The interaction of different pre-pregnancy BMI and GWG on neonatal birth weight

討 論

本研究SGA發生率為6.3%，與李輝霞等[11]在2017年的研究結果6.5%持平，LGA發生率為10.0%，略高于李輝霞等[11]的7.9%。

有研究顯示[12]，孕婦體內脂肪、蛋白質儲存不足，營養狀況不良可減少胎盤重量與表面積，減少胎盤的物質交換。推斷由此可能造成母嬰間營養傳輸差，導致SGA的發生。孕前肥胖或GWG過多孕婦更可能發生胰島素抵抗，導致機體代謝異常，胎兒可通過胎盤獲取更多母體營養物質，從而導致胎兒高胰島素血癥并加速胎兒在母體內生長發育，進而導致LGA發生[13]。本研究顯示，孕前體重偏低、孕期增重不足，可增加SGA發生率，孕前體重肥胖、孕期增重過多，可增加LGA發生率，該結論與國內既往研究結果一致[5,14-15]。因此，婦幼保健機構及醫院婦產科室應加強備孕期婦女孕前BMI合理范圍值的科普及宣傳，強化孕前、孕中的體重監測，制訂孕期不同階段體重管理參考手冊，及時對孕期不同階段體重未達標者進行干預，以減少新生兒體重異常的發生。

本研究結果顯示，孕前超重同時是SGA和LGA的保護因素，與既往研究結果相悖[5,15]，推測可能因既往研究將超重和肥胖孕婦合并為一組導致，也可能與北方人群平均身高、體重較南方人群更高導致，提示后續研究可分別針對孕前超重產婦與孕前肥胖產婦并擴大樣本量來分析其與新生兒體重的關系。

有研究顯示[16-18]，負向相乘交互作用不能指示兩因素是否具有生物學交互作用，相加模型來分析生物學交互作用更為科學。故本文在相乘模型和相加模型結果不一致時，以相加模型結果為準。本研究結果顯示，對于發生SGA，孕前BMI偏低和增重不足在相乘和相加模型下，都顯示為正向交互作用；對于發生LGA，孕前BMI肥胖和增重過多在相乘模型下為負向交互作用，在相加模型下為正向交互作用。與先前研究中[5,15]二者無交互作用的結論不一致。提示對于孕前BMI偏低或孕前BMI肥胖的產婦，醫務人員應重點關注，加強孕期體重管理，將GWG維持在適宜標準內，以降低不良新生兒體重發生率。

羊水過少可影響新生兒體重，推測是由于胎盤功能老化，母嬰間液體循環和代謝能力下降造成[19]。本研究未發現妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病與新生兒體重相關，與既往研究中[11]妊娠期高血壓增加SGA風險、妊娠期糖尿病增加LGA風險的結論不一致，建議更多地區、更大樣本量的相關研究進一步開展。

本研究收集了近4年產婦及新生兒數據，排除既往病史、家族史、吸煙史、飲酒史等因素，同時將年齡、產次、既往妊娠史、分娩方式等混雜因素進行調整，樣本量較大，指標較全面，數據結果可靠。本研究存在幾點不足，一為孕前BMI為產婦入院后填寫，可能存在回憶偏倚；二為部分混雜因素未收集到，包括新生兒性別、產婦常住地、家庭月收入、教育水平等；三為數據來源局限于單一醫院，而非區域性數據。后續研究可擴大到多地區不同級別醫院和婦幼保健機構。