分級診療模式下社區-綜合性醫院聯合對老年癡呆癥患者及照顧者的管理效果

沈嘯翼，丁晶晶，周軍，陸紅，徐仲卿，馮憲真

上海市同仁醫院、上海交通大學醫學院附屬同仁醫院全科醫療科，上海 200336

老年癡呆是一種起病隱匿的進行性發展的神經系統退行性疾病，臨床上以記憶力減退、認知功能損害、視覺空間障礙、個人行為和性格的改變、生活自理能力及社會活動能力下降甚至喪失為特征[1-3]。目前國內以全科醫生為主的多學科團隊對癡呆患者及主要照顧者進行聯合管理的研究不多[4-5]。本研究開展專科-全科-社區家庭醫生對老年癡呆癥患者及病患主要照顧者進行聯合管理，成立多學科團隊為他們提供全方位關愛，進行持續性、綜合性、個體化的全程管理，探索能更好改善癡呆患者生存質量的管理模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年7—12月在社區醫院門診和上海市同仁醫院全科門診經專科確診的老年癡呆癥患者及病患主要照顧者各50例。老年癡呆癥患者男23例，年齡(74±15)歲；女27例，年齡(75±16)歲。照顧者男19例，年齡(55±8)歲；女31例，年齡(56±9)歲。

1.2 納入與排除標準 老年癡呆癥患者納入標準:(1)老年癡呆癥患者經專科簡易智力狀態檢查(MMSE)且符合世界衛生組織的國際疾病分類第十版(ICD-10)診斷標準；(2) 年齡65～85歲；(3)患者及照顧者同意自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標準:(1)有語言障礙，溝通困難者；(2)惡性腫瘤及精神疾病患者；(3) 預期壽命小于1年的患者。病患照顧者納入標準:(1)年齡45～65歲；(2)經同意自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 調查研究 對納入的老年癡呆患者及主要照顧者進行問卷調查并采用相關量表進行評分。

1.3.1.1 老年癡呆患者 進行年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、經濟狀況、慢性病、家庭居住地、有無宗教信仰的情況進行一般信息問卷調查，然后采用老年失能評估量表(EDAS)對50例老年癡呆癥患者進行基線調查，老年失能量表包含28個條目，分屬7個維度(精神功能、器官功能、交流、活動、自理、家庭生活、經濟和社會生活)，采用7分計分法。

1.3.1.2 病患照顧者 進行生理、心理、照護知識、社會經濟等方面問卷調查，評估照顧者生存質量評分(采用健康調查簡表SF-36)。它從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個方面全面概括了被調查者的生存質量，得分越高表示生活質量越好。除了以上8個方面外，SF-36還包含另一項健康指標：健康變化，用于評價過去1年內健康狀況的總體變化情況。

1.3.2 建立內部的病例信息共享機制 每位受試者建立1份完整的健康檔案，包括癡呆癥患者基本信息、病情、治療方案、聯系方式、家庭成員、照護者、照護者與患者的關系及照顧者的一般健康資料，多學科團隊共享患者及照顧者信息。

1.3.3 隨訪 每隔3個月上海市同仁醫院專科-全科-社區醫生共同對患者及照顧者進行隨訪(隨訪形式為門診、電話、上門隨訪、微信)，患者方面：藥物指導、認知干預、疾病變化(精神狀態檢查量表(MMSE)及蒙特利爾認知評估量表(MOCA)、并發癥、對于出現藥物不良反應的患者應進行相應的處置。照顧者方面：照護知識(認知功能康復、預防跌倒和走失、如何有效溝通、并發癥預防)；情感支持(緩解照顧者心理壓力)；心理學角度增強照顧者健康信念。多學科團隊對患者及照顧者聯合管理1年后，對納入的老年癡呆患者再次采用EDAS進行失能評估及照顧者采用SF-36量進行生存質量評估。

1.3.4 回訪率 退出2例，有效回訪率96%。

2 結果

2.1 癡呆癥患者干預前后老年失能評估量表結果比較 經過1年的專科-全科-社區家庭醫生高效合作的多學科團隊管理，老年癡呆癥患者器官功能、家庭生活、經濟和社會生活評分前后對比，差異無統計學意義(P>0.05)，精神功能、交流、活動、自理方面評分較前提高，前后對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 癡呆癥患者干預前后老年失能評估量表結果比較分)

2.2 照顧者干預前后SF-36量表分析結果比較 經過1年的專科-全科-社區家庭醫生高效合作的多學科團隊管理，照顧者生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會功能、精神健康前后對比，差異無統計學意義(P>0.05)，精力、情感職能評分提高，健康變化好轉，前后對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 照顧者干預前后SF-36量表分析結果比較分)

3 討論

隨著我國老齡化加劇，老年癡呆患病人數呈現出逐年遞增趨勢，當前以精神科和神經內科為主的“專科醫生模診療模式”弊端越來越明顯，不能為越來越多的癡呆患者提供足夠的治療，無法滿足癡呆患者醫療方面需求[6-7]。同時我國大多數全科醫生接受癡呆專業培訓甚少，缺乏癡呆的診治經驗，對癡呆患者照顧專業培訓方面經驗不足，導致全科醫生對于承擔老年癡呆社區照顧缺乏信心[8-9]。這就需要三級醫院的專科醫生利用自身的專業知識和大醫院的資源優勢，培養社區全科醫生對癡呆疾病的診治能力，建立以社區全科醫生為主的照顧模式。有證據表明，當社區全科醫生負責癡呆保健時，同樣可以達到與專科醫生相似的結果，在高收入國家，其成本甚至可能比專科醫生保健低40%[10]。

本研究嘗試社區和綜合醫院建立專科-全科-社區家庭醫生多學科團隊聯合管理，為失智老人及主要照顧者提供全方位照顧模式。結果顯示，老年癡呆癥患者受試者1年后在精神功能、交流、活動、自理等方面評分提高，照顧者在精力、情感職能、健康變化亦好轉，說明該管理模式可改善患者及照顧者健康狀況，最終提高癡呆患者及照顧者的生活質量，這與國內外相關研究具有一致性[11-12]。

照顧老年癡呆患者是一項長期而艱巨的任務，癡呆疾病是不可治愈的慢性疾病，并且進行性發展，給主要照顧者帶來巨大的精神負擔、社會負擔、經濟負擔，進而導致自身出現一系列健康問題，如焦慮、抑郁、失眠、慢性疾病等[13]。因此，加強對癡呆患者家庭照顧者的干預已經刻不容緩。多學科管理團隊不僅對患者進行全方位照顧，同時對主要照顧者進行照顧，通過各種方式培訓照顧的技巧、情感支持，從而增強照顧者健康信念[14]，旨在提高照顧者照顧技能，減輕照顧者負擔，促進其身心健康，最終提高癡呆患者及照顧者的生活質量。

全科醫生對慢性病管理的優勢在于能夠為患者提供以人為中心的全面、全方位、全過程的照顧，能夠全面了解患者及患者家庭人員健康狀況，三級綜合醫院各專科在專業和科研能力、醫療設備更具優勢，在臨床、科研和人才培養方面，全方位地支持基層社區衛生服務中心，大力提升社區衛生服務中心對老年癡呆癥管理能力，三級綜合性醫院全科醫學科醫生在醫院各專科和社區衛生服務中心間起到橋梁作用。希望通過建立專科-全科-社區家庭醫生對老年癡呆癥及照顧者多學科團隊管理模式，充分體現了“以患者為中心”的照顧原則，同時滿足患者及照顧者需求，為今后更好地探索癡呆癥管理模式做出更多努力。