老年慢性便秘患者營養和焦慮抑郁狀態及認知功能分析

黃畢林，方中良，方向，丁西平，單培彥，胡世蓮

1.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)老年醫學科，合肥 230001；2.安徽省老年醫學研究所；3.腫瘤免疫與營養治療安徽省重點實驗室；4.山東大學齊魯醫院老年醫學科

慢性便秘是一種常見的老年綜合征，主要表現為排便次數減少、糞便干結和(或)排便困難，其患病率隨年齡增加而增加[1-2]，慢性便秘給老年人生活質量及身心健康帶來嚴重影響，且易誘發腸梗阻及心腦血管疾病等多種并發癥，給社會醫療資源帶來巨大的負擔，是目前老年人群所面臨的一個重要公共衛生問題[3-5]。本研究通過分析老年住院患者慢性便秘情況，并評估其營養和焦慮抑郁狀態、認知功能及生活質量等情況，了解老年慢性便秘患者精神心理認知及綜合生活質量，并分析老年慢性便秘的危險因素，為老年慢性便秘患者的綜合管理提供臨床資料依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2020年12月于中國科學技術大學附屬第一醫院老年醫學科住院的老年患者160例，年齡(77.3±5.6)歲；其中男性87例，女性73例。結合患者主訴及便秘診斷標準，將患者分為老年慢性便秘組和非便秘組。老年便秘患者共85例，其中男性47例，女性38例。老年非便秘患者共75例，其中男性40例，女性35例。2組患者在年齡、體重指數、受教育程度等方面差異無統計學意義。

1.2 納入與排除標準 慢性便秘患者納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)結合患者主訴并符合羅馬Ⅳ慢性便秘的診斷標準；(3)既往診斷為便秘，需要連續或間斷服用通便藥物或使用其他輔助通便藥物的患者。排除標準：(1)嚴重心肝腎功能損害的患者；(2)臥床超過1年的患者；(3)完全無生活自理能力及理解能力的患者。

1.3 老年患者慢性便秘診斷標準[6-7]診斷癥狀至少持續6個月，近3個月內有癥狀出現，且至少四分之一的排便情況符合以下2項或2項以上：排便費力感、干球糞或硬糞、排便不盡感、肛門直腸梗阻感和(或)堵塞感、甚至需手法輔助排便，且每周排便次數少于3次。

1.4 研究方法 患者入院時采用微型營養評估量表(MNA)進行營養狀態評估，采用簡易智能評估量表(MMSE)篩查認知功能，并采用老年抑郁量表(GDS)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估所有納入患者的抑郁和焦慮情緒。對所有老年慢性便秘的患者采用便秘患者生存質量自評量表(PAC-QOL)評估患者的生活質量。同時記錄患者的年齡、性別、體重指數等一般情況，并記錄所有患者合并的基礎疾病種類、平素是否服藥≥5種及便秘患者住院期間針對便秘相關治療藥物等臨床資料。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件分析數據，對符合正態分布的2組間計量資料進行t檢驗。2組間的計數資料比較采用χ2檢驗。將單因素分析結果具有統計意義的因素納入logistic回歸方程行多因素回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者精神心理、營養、認知及生活質量評分比較 見表1。

表1 老年慢性便秘與非便秘患者一般情況比較分)

2.2 慢性便秘的logistic回歸分析 先進行便秘的單因素分析，單因素分析的變量如下：年齡、性別、服藥種類、老年共病、HAMA評分、GDS評分及MMSE評分。結果顯示，服藥種類5種以上、老年共病(合并3種以上基礎疾病)、HAMA評分≥14分、GDS評分≥11分及MMSE評分<27分，以上因素增加了老年慢性便秘的發生風險，見表2。以單因素分析有差異的變量為自變量，進行logistic回歸分析。結果顯示，存在抑郁狀態即GDS評分≥11分、存在焦慮狀態即HAMA評分≥14分和多重用藥(用藥≥5種)均增加了老年慢性便秘的發生風險，見表3。

表2 老年慢性便秘危險因素單因素分析結果

表3 營養不良狀態危險因素的多因素logistic 回歸分析結果

2.3 便秘患者住院治療情況及住院前后生活質量變化 83例(97.6%)患者應用了瀉藥，41例(48.2%)患者應用了促胃腸動力藥，29例(34.1%)患者聯合應用瀉藥及促胃腸動力藥物，25例(29.4%)患者應用抗焦慮抑郁藥物，此部分患者均為瀉藥或促胃腸動力藥聯合抗焦慮抑郁藥物綜合治療老年便秘。85例便秘患者平均住院10 d，經對癥治療后，PAC-QOL量表評分由(78.6±14.8)分降低為(60.2±8.6)分，P<0.05。所有便秘患者中，有77例患者合并有焦慮或抑郁的情緒，該部分患者入院時PAC-QOL量表評分為(78.4±10.5)分，其中25例患者經聯合抗焦慮抑郁情緒及通便藥物治療后，出院時PAC-QOL量表評分為(65.2±9.6)分，未行抗焦慮抑郁治療的便秘患者出院時PAC-QOL量表評分為(70.4±8.2)分，兩者相比較，差異有統計學意義(t=2.87，P=0.03)。

3 討論

慢性便秘是一種異質性、多癥狀、多因素的疾病[8]。同時，慢性便秘是一種常見、持續性的疾病，目前，慢性便秘在全世界范圍內發病率高達15%[9]，隨著人口老齡化的進展，老年慢性便秘患者占老年人口比例越來越大，慢性便秘造成了巨大的經濟負擔[10]。一項納入300余萬人群的大型隊列研究結果顯示，與非便秘的患者相比較，便秘患者的全因死亡率高出12%(HR=1.12；95%CI：1.11～1.13)，冠心病的發病率高出11%(HR=1.11；95%CI：1.08～1.14)，缺血性卒中的發生率高出19%(HR=1.19；95%CI：1.15～1.22)[11]，而以上疾病均是老年人群易同時合并的慢性基礎疾病。由此可見，慢性便秘對老年人群的健康危害巨大，了解老年慢性便秘患者的綜合情況，識別導致和增加老年慢性便秘的危險因素，大幅度降低慢性便秘帶來的危害是老年科醫師所需要重視的問題。

研究提示，老年便秘患者易合并有焦慮抑郁狀態，與老年非便秘組患者相比較，老年便秘組患者GDS評分及HAMA評分均明顯升高，且PAC-QOL量表評分亦升高明顯。有研究對功能性便秘的患者行抑郁量表評分，49%的患者存在評分異常[12]，與本研究結果一致；提示老年便秘患者存在抑郁狀態的情緒比例較高。在日常生活中，壓力等情緒異常亦可導致便秘的發生[8]，而排便困難等癥狀又會加重患者的心理負擔進一步造成心理困擾，從而加重患者心理焦慮情緒，進一步影響患者的生活質量。本研究中焦慮及抑郁量表評分異常均增加了老年患者便秘的發生風險。這可能由于焦慮、抑郁等精神心理因素影響老年人胃腸道的感覺、運動和分泌功能[13]，通過對副交感神經的抑制，鈍化排便反射，誘發或加重便秘有關[14-15]。《老年人慢性便秘的評估與處理專家共識》中推薦對便秘的患者加強心理疏導，提高患者對便秘的認知水平，對有明顯心理障礙的患者給予抗抑郁焦慮藥物治療[16]。在本研究中，對GDS評分或HAMA評分提示合并有焦慮或抑郁狀態的便秘患者進行病情評估，29.4%合并有焦慮或抑郁的患者在應用瀉藥或促胃腸動力藥的同時給予了抗焦慮抑郁治療，與未同時行抗焦慮抑郁的患者相比較，該部分患者出院時PAC-QOL量表評分偏低；提示針對存在有焦慮抑郁情緒的患者，必要時給予抗焦慮抑郁藥物治療能提高患者生活質量。

隨著現代老年醫學的發展，在關注老年人群軀體健康的同時，需要關注老年人群的精神心理及認知的健康。因此，不僅要重視便秘患者的生理功能，同時要重視患者的精神心理狀態和社會關系，關注患者的生活質量。本研究采用PAC-QOL中文版量表對老年便秘患者進行生活質量的評分，PAC-QOL中文版量表是一份具有較好信度、效度和反應度，適合于評價中國便秘患者生活質量的量表[17]。便秘患者行肛管直腸動力學監測提示排便障礙的人群存在排便時括約肌松弛不夠[18]，老年患者可能會因為直腸和(或)腹部推進力不足、肛門松弛受損、肛門外括約肌異常收縮及恥骨直腸肌收縮導致肛門出口阻力增加等眾多因素，導致其排便時腹部、直腸和盆底肌肉無法協調而出現排便障礙，對于排便障礙和慢傳輸型便秘的患者，其健康相關的生活質量和生活功能明顯受損。本研究提示，老年便秘患者PAC-QOL量表的各維度因子總得分較非便秘患者高，提示老年便秘患者的生活質量下降明顯。

目前，對于關注老年便秘患者的精神心理及認知等功能的呼聲越來越高[19]。本研究中，老年便秘患者合并認知障礙的比例較高，提示我們對存在認知功能障礙的老年慢性便秘患者進行恰當的認知功能訓練、適當增加活動量可以改善認知功能和提高日常生活能力，有利于老年便秘患者的治療和管理，提高老年便秘患者的整體生活質量。老年患者往往多病共存，在這種情況下，多種藥物治療在老年人中越來越普遍，藥物之間的相互作用和相關的副作用亦突顯出來[20-21]。有研究[22-24]指出，阿片類藥物、鈣鐵補劑、苯二氮類藥物、鈣通道阻滯劑、利尿劑、抗膽堿能藥物及抗抑郁藥等都是導致老年人群便秘的藥物。本研究中85例慢性便秘的患者，其中75歲以上者54例，他們大多存在多病共存的現象，本研究亦提示，共病(合并慢性疾病≥3種)及平時長期(持續3個月以上)服用5種以上的藥物增加了老年便秘發生的風險。

因此，控制好老年患者的基礎疾病，多方位關注老年便秘患者的精神、心理、認知等情況，識別老年患者便秘的危險因素，做到良好的共病管理、合理用藥、改善焦慮抑郁情緒、提高認知功能等，從而能改善老年便秘患者的生活質量。