超聲引導下前路肩胛上神經阻滯對肩關節鏡術后鎮痛及呼吸功能的影響

周維德,楊歆璐,汪姍,柴小青

中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)麻醉科,合肥 230001

肩關節鏡手術因其創傷小、住院時間短，近年來廣泛應用于臨床。然而，術后仍有約45%的患者存在中重度急性疼痛，嚴重影響其功能鍛煉及早期康復治療[1]。肌間溝臂叢神經阻滯曾被公認為肩部術后鎮痛的金標準，卻存在極高的膈肌麻痹發生率[2-3]。肩胛上神經阻滯作為可能的替代方法日益受到關注，但其鎮痛效果尚存在爭議[4-5]。本研究旨在通過評估超聲引導下前路肩胛上神經阻滯對肩關節鏡患者術后鎮痛及呼吸功能的影響，評價其安全性、有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇中國科學技術大學附屬第一醫院2019年7月至2020年3月擇期行肩關節鏡下肩袖修補術的患者60例，美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡21～65歲，性別不限，體重指數(BMI)18～25 kg/m2。按照隨機數字表法將其分為肌間溝臂叢神經阻滯組(I組)和肩胛上神經阻滯組(S組)。2組患者的性別、年齡、BMI、ASA 分級、手術時間差異無統計學意義。本研究方案經中國科學技術大學附屬第一醫院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 排除標準 (1)合并有凝血功能障礙、穿刺部位皮膚感染、局部麻醉藥過敏史等外周神經阻滯禁忌者；(2)術前合并有呼吸系統疾病、肺功能損害、糖尿病伴神經功能損傷者；(3)長期使用阿片類藥物；(4)不能理解和配合神經阻滯操作或術后視覺模擬評分法(VAS)評分。

1.3 麻醉方法 穿刺操作前，予以咪達唑侖0～0.2 μg/kg緩慢靜脈滴定至Ramsay評分2～3分。I組患者采取仰臥位，頭偏向對側，將高頻超聲探頭置于前中斜角肌間，采用平面內技術，于C6水平進針，針尖抵達神經束周圍，予以0.375%羅哌卡因注射液15 mL。S組患者取半坐位，將超聲探頭斜矢狀位置于鎖骨上窩，平行于鎖骨，向后上方滑動，于上中下干外側緣、肩胛舌骨肌附近定位肩胛上神經[6](圖1)。采用平面內技術，注射0.375%羅哌卡因注射液15 mL。所有穿刺操作均由同一名高年資主治醫生完成。阻滯完成后，采用冷感覺評估感覺阻滯程度，每5分鐘評估1次感官和運動阻滯程度，持續30 min。如阻滯失敗，則剔除出組。

圖1 超聲顯示擇期行肩關節鏡下肩袖修補術患者的肩胛上神經

所有患者均采用全身麻醉：咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導，待意識消失、Nacrotrend值下降至D1以下(低于56)后行氣管插管，機械通氣。術中有創血壓監測，丙泊酚持續泵注6～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼泵注0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，七氟烷1%～2%，維持Nacrotrend值在20～46。若心率增快≥10次/min或收縮壓上升≥20 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)時追加舒芬太尼5 μg。術畢所有受試者穿刺部位及傷口均以同等大小敷料覆蓋，術畢入恢復室，常規靜脈注射新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg，拮抗肌松藥殘留作用，符合拔管指征者，拔除氣管導管。接鎮痛泵行靜脈自控鎮痛(PCIA)。配方：舒芬太尼100 μg+昂丹司瓊16 mg+0.9%氯化鈉注射溶液至100 mL。無負荷劑量和背景維持量，患者PCIA單次劑量2 mL，鎖定時間15 min，維持鎮痛48 h。術后48 h內常規給予氟比洛芬酯靜脈注射100 mg,每日2次。當患者VAS>4分時給予哌替啶50 mg肌注作為補救鎮痛。術后由對分組不知情的研究者完成隨訪和數據收集。

1.4 觀察指標 (1)在阻滯前、阻滯后30 min、拔管后30 min，采用M型超聲對深呼吸狀態下膈肌移動度進行測量[7]。與阻滯前相比，膈肌移動度降低<25%為無麻痹，膈肌移動度降低≥25%診斷為部分麻痹，膈肌移動度降低≥75%、膈肌無運動或呈矛盾運動診斷為完全麻痹；(2)采用肺功能檢查儀測量并記錄患者術前、阻滯后30 min、拔管后30 min第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣流量(PEF)，每組數據測定3次，取均值；(3)評估并記錄患者拔管后30 min、術后6、12、24 h的靜息VAS評分，及術后12、24 h被動運動時的VAS評分；(4)記錄術后24 h內PCIA泵首次按壓時間、有效按壓次數、實際按壓次數及術后補救鎮痛次數；(5)記錄神經損傷、氣胸、局部麻醉藥毒性反應等不良事件的發生情況。

2 結果

2.1 2組患者膈肌麻痹情況比較 阻滯后30 min 2組均出現不同程度的膈肌麻痹，其中I組20例，S組2例，總麻痹率間差異有統計學意義(66.7%比6.7%,P<0.05);拔管后30 min I組9例患者膈肌功能恢復，膈肌麻痹率低于阻滯后30 min(36.7%比66.7%，P<0.05)。

2.2 2組患者肺功能比較 2組患者阻滯前FEV1、FVC、PEF差異無統計學意義；阻滯后30 min，I組FEV1、FVC、PEF明顯降低(P<0.05)，S組高于I組(P<0.05)；與阻滯后相比，拔管后30 min I組FEV1、FVC、PEF 升高，但仍低于阻滯前水平(P<0.05);S組阻滯后PEF較阻滯前低(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者阻滯前后肺功能比較

2.3 術后各點VAS評分比較 S組拔管后30 min VAS靜息評分高于I組(P<0.05)，2組術后6、12、24 h靜息VAS與術后12、24 h運動VAS評分差異無統計學意義。見表2。

表2 2組患者不同時間點VAS評分分)

2.4 術后鎮痛指標比較 2組術后PACI泵首次按壓時間差異無統計學意義[(129±37)min比(113±42)min,P>0.05]，術后有效按壓次數、實際按壓次數及補救鎮痛次數差異無統計學意義。見表3。

表3 2組患者術后鎮痛指標的比較次)

2.5 不良反應 I組2例患者出現反復呃逆(6.7%)，1例患者主訴胸悶(3.3%)，但在未吸氧情況下，血氧飽和度仍能維持在90%，S組有2例患者出現異感(6.7%)，均于術后12 h內恢復。2組患者均未出現局部麻醉藥中毒、氣胸、穿刺部位血腫、感染等并發癥。所有患者術后24 h術側肢體感覺、運動功能均無異常。

3 討論

肩關節術區的神經支配復雜，肩胛上神經、胸長神經、肩胛下神經均有所涉及，現常用的鎮痛方案中，當局部麻醉藥容量大于20 mL時，在阻滯肌間溝臂叢神經的同時，幾乎100%合并該側膈神經阻滯，使其肺活量降低37%，通氣量減少20%[1]，從而限制了該項技術在術前合并有肺功能損害的患者中的應用。隨著超聲技術的發展，有學者提出可行遠端神經阻滯替代肌間溝臂叢阻滯[6-8]，在保證鎮痛效果的同時減少并發癥。肩胛上神經由頸5、6神經合成的臂叢上干發出，可提供70%肩關節神經支配，且在解剖上離膈神經較遠，近年來備受關注[1]。

有關肩胛上神經阻滯是否能提供不遜于肌間溝臂叢阻滯的鎮痛效果，一直存在爭議。Kumara等[9]發現相較于肌間溝臂叢可提供(7.23±6.83)h的術后鎮痛，肩胛上阻滯僅能持續(2.53±2.26)h，顯著低于肌間溝組，高達63.3%的患者需補救鎮痛，且岡上窩入路可出現神經卡壓。Hussain等[10]分析了納入1 152例受試者的16篇文獻后則指出兩者間微弱的差異并無顯著臨床意義，相較之下，肩胛上神經阻滯因其低風險及有效鎮痛更適用于肩關節鏡手術。Auyong等[11]報道行前路肩胛上神經阻滯時，不論單次推注還是連續導管輸注，均出現了腋窩和肩胛下神經的效應區域阻滯效果，推測局部麻醉藥物從注射區域向臂叢神經上干后支擴散，從而產生優于岡上窩入路的鎮痛效果。本研究結果顯示，與I組相比，S組拔管后30 min靜息VAS評分較高，但2組術后不同時間點靜息VAS評分、運動VAS評分及術后PCIA首次按壓時間、按壓次數及補救鎮痛差異均無統計學意義，提示雖早期肩胛上神經阻滯鎮痛效果弱于肌間溝臂叢，但術后6～24 h仍可為肩關節鏡手術提供類似肌間溝臂叢阻滯的鎮痛效果。

Bergmann等[12]報道于環狀軟骨水平注射1%羅哌卡因15 mL行肌間溝臂叢阻滯，可使FEV1降低40%，FVC降低39%，PEF降低43%。本研究結果與之相似，雖本研究采用了更低藥物濃度的羅哌卡因，與術前相比較，阻滯后30 min I組FEV1、FVC、PEF仍依次下降了33%、28%、37%。與I組相比，S組FEV1、FVC則與術前無明顯變化，阻滯后PEF明顯高于I組。本研究同時監測了膈肌移動度，結果顯示，I組膈肌麻痹率高達66.7%，顯著高于S組的6.7%，拔管后30 min I組膈肌麻痹率雖降至36.7%，仍高于S組，提示前路肩胛上神經阻滯對肺功能相關指標及膈肌移動度的影響更小。

綜上所述，前路肩胛上神經阻滯可為肩關節鏡手術患者提供滿意的術后鎮痛，且對肺功能的影響更小，可作為合并有肥胖、COPD等肺功能損害患者圍術期鎮痛的新選擇。