超聲下髂筋膜神經阻滯對高齡股骨近端骨折患者血流動力與術后疼痛的影響

楚雙萍，朱忠權，蔡振，鄢潤斌，彭文勇

金華市中心醫(yī)院麻醉科，金華 321000

股骨近端骨折是骨科的常見骨折類型，患者以老年人為主，發(fā)病與骨質疏松有直接關聯(lián)，常因跌倒而致傷[1-2]。臨床針對該病以手術治療為主，效果顯著，可使骨折得以盡快愈合。但是，對于老年患者尤其是≥80歲的高齡患者而言，手術麻醉是一大難題。高齡患者因為機體各項器官功能衰退、免疫力低下，常合并一種或幾種慢性病，導致其對手術與麻醉的耐受性較差，應激反應強烈，術中血流動力學不穩(wěn)定，麻醉風險加大[3-5]。所以，探討一種有效、安全的麻醉方法非常重要也極有必要。基于此，本文就100例高齡股骨近端骨折患者的病歷進行分析，并對比兩種不同麻醉方法的效果，旨在明確超聲下髂筋膜神經阻滯的應用優(yōu)勢及其對患者血流動力學與術后疼痛的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取金華市中心醫(yī)院麻醉科2019年3月至2020年12月的100例高齡股骨近端骨折患者，根據不同麻醉方法將其分成PCB組與FICB組，每組50例。PCB組中男27例，女23例；年齡(84.8±2.4)歲，體重(47.6±3.1)kg；FICB組中男26例，女24例；年齡(84.8±2.4)歲，體重(47.7±3.1)kg。2組性別、年齡、體重、受傷至手術時間、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已通過金華市中心醫(yī)院倫理委員會的審查。納入標準：①病歷完整；②年齡≥80歲；③有明確的外傷史，經查體、影像學檢查等證實，符合股骨近端骨折診斷標準；④擇期手術，滿足手術指征，可耐受手術；⑤無麻醉禁忌證，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑥對研究知情且同意。排除標準：①重要器官功能不全；②癌癥；③精神病；④血液病；⑤凝血異常；⑥藥物過敏。

1.2 研究方法 2組均先行全身麻醉：術前常規(guī)禁食、飲，入室后建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征；肌注0.08 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產)，無不良反應則靜脈注射0.04 mg/kg咪達唑侖+5 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產)+1.5 mg/kg丙泊酚(Fresenius Kabi AB生產)+1～2 mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產)；注藥后5 min，行機械通氣；術中予以丙泊酚+瑞芬太尼進行麻醉維持，監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心電圖等，血壓搏動基礎值控制在±25%，脈搏血氧飽和度>90%。

PCB組：行超聲下腰大肌神經阻滯麻醉。患者側臥，屈髖，患側向上；運用AI-5200S彩色多普勒超聲診斷儀行超聲引導，于患側腹股溝韌帶置入探頭(頻率4～8 MHz)；定位腰大肌間隙，觀察橫斷面超聲圖像，清晰則注入麻醉藥；使用16G硬膜外穿刺針，運用平面內技術，進針點為髂嵴連線頭側4 cm、脊柱中線阻滯側旁開4.0～4.5 cm處，針體與皮膚內側成30°～45°；注入2～5 mL的0.9%氯化鈉溶液，液體向間隙擴散提示定位正確；注入0.2%羅哌卡因(成都天臺山制藥有限公司生產)0.4 mL/kg，保證藥物均勻在腰大肌間隙中分布。

FICB組：行超聲下髂筋膜神經阻滯麻醉。患者仰臥，超聲定位髂筋膜間隙，進針點為髂前上棘、恥骨結節(jié)連線中外1/3交匯處向尾端2 cm處，注入0.2%羅哌卡因0.4 mL/kg，保證藥物在髂筋膜間隙中均勻分布；其余操作方法同PCB組。

1.3 觀察指標 (1)一般資料：包括性別、年齡、體重、受傷至手術時間、致傷原因。(2)神經阻滯效果：包括運動阻滯起效時間、感覺阻滯起效時間、運動恢復時間、感覺恢復時間。運動阻滯起效時間：從注射神經阻滯藥物到不能抬起下肢的時間；感覺阻滯起效時間：從注射神經阻滯藥物到痛覺完全消失的時間；運動恢復時間：從注藥結束到膝關節(jié)能自主抬起、伸展的時間；感覺恢復時間：從麻醉起效后到針刺有痛覺的時間[6]。(3)血流動力學指標：包括動脈壓、心率，于入室、注藥后5 min、注藥后30 min、術畢進行記錄。(4)術后疼痛：運用視覺模擬評分法(VAS)進行評估，滿分10分，得分越低提示疼痛越輕微，分別于術后1、6、12、24 h進行記錄[7]。(5)股四頭肌肌力評分：分別于術前及術后12、24、48、72 h對患側股四頭肌肌力進行評估，0～5分依次表示完全癱瘓、可收縮不抗重力、抗重力不抗阻力、抗弱阻力、肌力正常[8]。

2 結果

2.1 神經阻滯效果對比 FICB組運動、感覺的阻滯起效時間與恢復時間均短于PCB組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者神經阻滯效果對比

2.2 血流動力學指標對比 FICB組注藥后5 min、注藥后30 min、術畢時的動脈壓均高于PCB組，心率均低于PCB組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血流動力學指標對比

2.3 術后疼痛對比 FICB組術后1、6、12、24 h的VAS評分均低于PCB組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者VAS評分對比分)

2.4 股四頭肌肌力評分對比 FICB組術后24、48、72 h的股四頭肌肌力評分均高于PCB組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者股四頭肌肌力評分對比分)

3 討論

股骨近端骨折的麻醉方法較多，全身麻醉為傳統(tǒng)方法，因麻醉誘導時患者的生命體征較不穩(wěn)定，血流動力學波動大，血液中的麻藥濃度高、排出困難，不良反應發(fā)生率高，導致其應用受限[9-10]。腰硬聯(lián)合麻醉的見效快、神經阻滯完善，但其麻醉穿刺難度較大，且大劑量麻藥下易出現(xiàn)廣泛的阻滯平面，繼而影響患者的呼吸循環(huán)，這對高齡患者而言非常不利。相比之下，神經阻滯麻醉的應用優(yōu)勢明顯，可明顯減少全身麻醉藥用量，且其麻醉平面易控制，患者術中的血流動力學穩(wěn)定性較高，呼吸循環(huán)基本不受影響[11]。神經阻滯麻醉是一種針對性麻醉法，麻醉藥可在神經組織中快速起作用，具有麻醉效果確切、對機體影響輕微的特點[12]。腰大肌間隙的神經分布較密集，鎮(zhèn)痛效果好，但操作難度大，并發(fā)癥高，嚴重者甚至會出現(xiàn)全脊神經根阻滯[13]。髂筋膜間隙被視為是當前最理想的股骨近端骨折手術神經阻滯區(qū)域，操作簡單，不需要神經刺激器即可完成，且穿點部位遠離血管與神經，大大提高的麻醉的安全性，具有見效快、神經阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果佳的優(yōu)勢[14-16]。在超聲引導下進行神經阻滯操作，可準確定位，且能觀察針的走向與藥液的擴散區(qū)域，進一步提高了麻醉的有效性與安全性[17-18]。

本研究結果顯示，F(xiàn)ICB組運動、感覺的阻滯起效時間與恢復時間均短于PCB組，提示髂筋膜神經阻滯的神經阻滯效果優(yōu)于腰大肌神經阻滯，起效更快，與史雙友等[19]報道基本一致。術中血流動力學的穩(wěn)定，對手術的順利完成具有非常重要的意義。本研究結果顯示，2組患者術中的動脈壓與心率均有一定的變化，但FICB組的變化幅度較小，且術畢時已基本恢復至入室時的水平，提示FICB組患者術中的血流動力學更穩(wěn)定，說明超聲下髂筋膜神經阻滯對患者血流動力學的影響更輕微，有利于手術順利完成。疼痛是股骨近端骨折術后的常見并發(fā)癥，會引起交感神經興奮，引發(fā)應激反應，也會影響術后的康復訓練，導致恢復時間延長，住院時間增加[20]。因此，有效的術后鎮(zhèn)痛尤為重要。本研究對比顯示，F(xiàn)ICB組術后各時間點的VAS評分均低于PCB組，提示FICB組患者的術后疼痛較輕微，說明在術后鎮(zhèn)痛方面，髂筋膜神經阻滯優(yōu)于腰大肌神經阻滯。對股四頭肌肌力的影響方面，F(xiàn)ICB組術后24、48、72 h的股四頭肌肌力評分均高于PCB組，提示FICB組患者術后股四頭肌肌力的恢復效果更佳，間接說明超聲下髂筋膜神經阻滯對患者運動功能的影響小，有助于術后更好地下地活動。

綜上所述，超聲下髂筋膜神經阻滯對高齡股骨近端骨折患者的麻醉效果顯著，神經阻滯效果佳，且患者術中血流動力學較穩(wěn)定，術后疼痛輕微，有助于患肢股四頭肌肌力恢復。