兩種填塞材料在鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術中的應用效果

季青山，陳圓圓，韓婧，羅丹，溫躍春，石磊

中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)眼科，合肥 230001

內鏡下淚囊鼻腔吻合術 (EES-DCR) 是治療慢性淚囊炎的主要手術方式之一，但文獻報道其治療效果差異較大[1-4]。引起手術失敗主要原因是吻合口被肉芽組織或瘢痕組織阻塞[5-6]。現越來越多證據表明EES-DCR術中聯合使用可吸收的鼻腔填塞物不僅可以預防術后出血，同時可促進吻合口上皮化，減少肉芽或瘢痕組織增生，提高手術成功率[7-9]。

本研究回顧性分析EES-DCR術中使用2種不同可吸收填塞材料(納吸棉和明膠海綿)的效果，從而為EES-DCR選擇理想的填塞物提供可靠的證據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年9月在中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)確診的慢性淚囊炎并行EES-DCR手術患者。根據EES-DCR術中使用鼻腔填塞物的不同，分為A組(納吸棉組)和B組(明膠海綿組)。本研究納入的所有患者均簽署知情同意書并獲中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：根據病史和眼專科檢查確診慢性淚囊炎患者并隨訪至少12個月。排除標準：合并淚小管或淚總管阻塞、有鼻部外傷史、合并嚴重鼻中隔偏曲和鼻息肉等疾病。

1.3 EES-DCR手術方法 參照吳文燦等[10]的方法進行手術。患者常規消毒鋪巾，丙美卡因和鹽酸腎上腺素按1∶1等體積混合液浸潤棉片并填塞鼻腔收縮鼻黏膜3 min，將利多卡因和羅哌卡因按1∶1等體積混合液行手術側眶上、眶下、篩前神經局部阻滯麻醉及鉤突前黏膜下浸潤麻醉。自中鼻甲前端附著處上方8 mm作為起始，自上向下平行于鉤突做15 mm長的弧形鼻黏膜切口，用帶吸引的剝離子分離鼻黏膜瓣并暴露上頜骨額突，咬骨鉗自淚頜縫咬取部分骨質，制作合適大小骨孔，暴露淚囊內后壁，用淚道探針頂壓淚囊并用20G穿刺刀切開淚囊形成弧形的淚囊瓣，修剪鼻黏膜瓣并將鼻黏膜瓣和淚囊黏膜瓣對位吻合。其中A組使用納吸棉填充吻合口、覆蓋切口創緣及裸露骨質；B組使用明膠海綿填充吻合口、覆蓋切口創緣及裸露骨質。

1.4 術后處理和隨訪 術后常規使用布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，術后次日行沖洗淚道，每天1次，共5次;術后至少隨訪12個月。隨訪內容包括：患者溢淚、溢膿癥狀是否消失；淚道沖洗是否通暢及吻合口開放情況。

1.5 手術成功標準 按照Wu等[11]制定的標準。治愈：患者癥狀消失；淚道沖洗通暢；內鏡下吻合口開放。未愈：仍有溢淚、溢膿癥狀；淚道沖洗有返流；吻合口閉鎖。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。2組患者年齡定量資料比較，采取獨立樣本t檢驗。2組患者性別、眼別和手術成功率比較采取χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 最終共有60例(60只眼)患者納入并進行療效回顧性分析。2組患者的年齡、性別和眼別之間差異無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 手術成功率比較 術后隨訪12個月，A組和B組手術成功率分別為96.9%(31/32)和78.6%(22/28)，2組患者手術成功率比較差異有統計學意義(χ2=4.855，P=0.028)。

2.3 手失敗原因分析 術后隨訪鼻內鏡檢查發現A組有1例因瘢痕組織增生阻塞吻合口引起手術失敗，再次手術后隨訪6個月，吻合口保持通暢；B組有3例因局部粘連，2例肉芽組織增生和1例因瘢痕組織引起吻合口阻塞造成手術失敗。

3 討論

EES-DCR手術失敗主要的原因是肉芽組織或瘢痕組織阻塞吻合口，而提高手術成功率的關鍵是維持吻合口持續的開放。目前有許多方法，如置管[12]、淚道支架[13]和絲裂霉素C[14]等方法，但這些方法仍存在一定不足，如置管和淚道支架置入可引起吻合口周圍肉芽組織增生，絲裂霉素C雖然可抑制肉芽組織或瘢痕組織增生，但同時抑制黏膜的上皮化。近來隨著一些生物材料在鼻竇手術中應用，越來越多生物填塞材料應用到EES-DCR手術中，包括不可吸收材料、膨脹海綿、止血棉；以及可吸收材料美樂膠、明膠海綿和納吸棉等。不可吸收材料填塞，術后須取出，往往會引起患者疼痛及術后出血等諸多不適。而可吸收材料，可自行吸收降解，除了局部止血、同時可促進吻合口上皮化，減少肉芽組織和瘢痕組織增生，從而提高手術成功率[15]。本研究主要通過回顧性分析EES-DCR術中使用2種不同可吸收填塞材料(納吸棉和明膠海綿)的效果，從而為EES-DCR選擇理想的填塞物提供可靠的證據。

關于鼻腔填塞是否能夠促進鼻竇黏膜的上皮化，減少肉芽組織或瘢痕組織增生仍存在一定爭議。Berlucchi等[16]研究發現可吸收性填塞材料較不可吸收材料術后鼻腔粘連發生率更低，鼻黏膜上皮化更快、肉芽組織增生更少。然而Wang等[17]研究發現應用可吸收材料填塞可導致早期傷口愈合階段肉芽組織的增生和出血；Shoman等[18]研究發現可吸收材料納吸棉和不可吸收材料止血棉對術后出血和患者不適沒有顯著差異。Wu等[19]進行一項前瞻性隨機對照研究，根據EES-DCR術中是否填塞可吸收材料，分為2組，術后隨訪9個月，美樂膠填塞組手術成功率達94.6%(106/112)高于非填塞組的80%(92/115)，并進一步證實EES-DCR聯合美樂膠填塞可促進術后早期吻合口上皮化，減少肉芽組織和瘢痕組織增生，提高手術成功率。本研究中EES-DCR聯合納吸棉填塞術后隨訪12個月，手術成功率為96.9%(31/32)，與之前報道[20-21]EES-DCR手術成功率基本一致。但是EES-DCR聯合明膠海綿組手術成功率偏低為78.6%(22/28)。可能的原因是：(1)納吸棉具有高膨脹彈性可以產生均勻的壓力，可有效止血的同時對吻合口具有良好支撐作用，從而減少吻合口閉鎖；而明膠海綿質軟，易碎，在吻合口周圍易發生移位，因此對吻合口支撐作用差。(2)慢性淚囊炎多合并鼻中隔偏曲，鼻腔狹窄，術后黏膜腫脹，使其吻合口周圍空間變得更窄，故易引起局部黏膜創面的粘連，造成手術失敗。納吸棉具有良好膨脹彈性，填塞鼻腔，可有效防治鼻中隔或中鼻甲與吻合口粘連，從而提高手術成功率，而明膠海綿質軟易移位，因此易發生局部黏膜創面粘連，本研究中明膠海綿組術后局部粘連吻合口發生率明顯高于納吸棉組，進一步說明納吸棉在EES-DCR術中應用的效果更佳。(3)納吸棉對EES-DCR術后吻合口黏膜上皮化具有良好促進作用，快速上皮化可有效減少肉芽組織或瘢痕組織增生。在本研究中同樣發現納吸棉填塞組在吻合口愈合的早期階段未見任何過度肉芽組織增生；而明膠海綿組，術后出現2例因肉芽組織增生阻塞吻合口引起手術失敗。

本研究存在一定的局限性。首選，本研究屬于小樣本回顧性研究；其次，患者年齡、術側鼻腔狹窄及鼻中隔偏曲可能影響結果分析；因此后續有必要進一步擴大樣本進行前瞻性隨機對照研究。

綜上所述，EES-DCR聯合納吸棉填塞優于聯合明膠海綿填塞，減少吻合口粘連和肉芽組織增生，提高手術成功率。