穴位埋線治療膝骨關節炎臨床觀察

黃 宇

膝骨關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種臨床常見的進展緩慢但無法治愈的高發疾病，其主要表現為關節疼痛、腫脹和活動受限等[1]。主要以膝關節產生退行性變化為主，在中老年人群中發病率較高，由于尚未明確其發病機制，所以在病癥早期及中期的治療過程中，中醫療法可緩解疼痛、僵硬及腫脹等癥狀，提高患者的生活質量。因此探尋一種安全有效的中醫外治法改善患者臨床癥狀，提高KOA臨床療效具有十分重大的現實意義。穴位埋線具有操作安全、創傷小、經濟有效、療程短等特點，臨床上可用于治療KOA，但臨床療效及具體作用機制有待做更多的研究。此研究通過探究穴位埋線治療膝骨關節炎的臨床療效及可能的作用機制，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機將2020年3月—2021年3月福建中醫藥大學附屬第三人民醫院就診的40例膝骨關節炎患者分為治療組和對照組，每組20例。治療組：男6例，女14例，共30例膝；年齡40～72歲，平均年齡(56.25±7.23)歲；病程最短6個月，最長20年，平均病程(18.56±5.18)年。對照組：男7例，女13例，共29例膝；年齡41～69歲，平均年齡(57.15±6.36)歲；病程最短8個月，最長20年，平均病程(17.87±4.94)年。試驗過程中，51例膝(治療組25例膝，對照組26例膝)完成了治療。2組患者年齡、病程等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準依據相關診斷標準[2]：①在1個月時間內，患者大部分情況下存在膝關節疼痛表現；②X線顯示關節邊緣存在骨贅；③關節滑液檢查符合膝骨關節炎；④年齡40歲以上；⑤晨僵持續時間≤30 min；⑥關節活動時有摩擦音。同時滿足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者即可診斷為KOA。

1.3 納入與排除標準納入標準：①與上述診斷標準相符合；②年齡40～70歲；③在入選前，未采取對本試驗產生影響的藥物，包括免疫抑制劑和非甾體類抗炎藥物；④自愿參與此臨床研究，且簽署了知情研究協議的患者。排除標準：①存在嚴重的關節畸形，對進針產生影響的患者；②存在嚴重器質性病變的患者；③哺乳及妊娠期女性；④嚴重精神疾病，自主能力較差的患者；⑤暈針或者存在嚴重過敏反應的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法治療組采用穴位埋線療法。患者取俯臥屈膝位，以局部取穴為主，取疼痛膝關節的陽陵泉、陰陵泉、足三里、血海、梁丘、鶴頂。操作：采用注線法。埋線材料選用醫用可吸收縫線，針具選用一次性專用埋線針。戴一次性無菌手套，埋線穴位采取碘伏進行局部消毒，消毒次數為3次，左手使患者穴位周圍皮膚緊繃，右手拿持帶可吸收縫線的埋線針，使針尖垂直快速刺入皮下。在足三里、陰陵泉及陽陵泉分別直刺2 cm，注入羊腸線，在梁丘及血海針尖分別斜向上與皮膚夾角呈70°刺入1.5 cm后注入羊腸線，鶴頂針尖斜向上與皮膚夾角呈45°刺入抵達骨膜后，后退2 mm注入羊腸線。于治療第1天、第8天、第15天、第22天、第29天分別埋線1次，共治療5次。注意：①嚴格遵循無菌操作，不可將線頭外露在皮膚以外的部位，以降低感染的發生率。②必須對埋線深度進行嚴格把控，不能對神經干及大血管造成損傷。③治療當天，必須禁止患者食用辛辣性食物，禁煙酒，并禁止洗澡。④必須禁止患者做劇烈的體力活動，減少線頭在皮面位置暴露的可能性。對照組關節腔內注射玻璃酸鈉。以玻璃酸鈉注射液于膝關節腔內注射，在患者外側髕股間隙位置進行穿刺，確定穿刺部位無紅腫和潰破等異常情況出現，采用碘伏進行消毒處理。應用5 ml的一次性注射器刺入關節腔，回抽無血即可，回抽見關節液則說明進入關節腔，對針頭進行保留，原針筒部位置換玻璃酸鈉注射液，全部注入玻璃酸鈉，拔針以后對注射部位進行適度按壓，外敷創可貼，若患者雙膝同時發病，則對雙膝進行相同治療。于治療第1天、第8天、第15天、第22天、第29天分別進行膝關節腔內注射玻璃酸鈉治療，共治療5次。

1.4.2 調護治療中，對照組和治療組均要進行飲食、運動、活動及休息等健康宣教。

1.5 觀察指標①臨床療效評定。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]；依據骨性關節炎指數可視化量表WOMAC評分，分值為0～100分，評分與病程、疾病嚴重程度呈負相關。②IL-1、TNF-α測定。用Elisa法檢測，在治療前1 d，療程結束后1周，分別進行關節液的抽取，將其在-20 ℃的冰箱中保存，對關節液室溫情況下進行解凍，依據試劑盒的說明書進行操作。

2 結果

2.1 臨床療效2組臨床療效比較，治療組總有效率、總顯控率均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。證實穴位埋線療法對KOA臨床療效優于關節腔內注射玻璃酸鈉。見表1。

表1 2組KOA患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 WOMAC評分2種治療方法均可有效降低WOMAC評分，具有良好的臨床療效，且治療組優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組KOA患者WOMAC評分比較 (分，

2.3 IL-1 TNF-α含量2種治療方法均能降低關節滑液中IL-1、TNF-α含量，且治療組降幅優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組KOA患者IL-1 TNF-α濃度比較

3 討論

隨著中國社會老齡化進程，KOA的發病率逐年遞增，已成為影響中老年人健康的重大公共衛生問題[4]。所以，積極進行KOA防治方式的探尋十分重要。對于KOA的治療，現代醫學常以改善關節癥狀、延緩軟骨退變為原則，選擇用消炎止痛類和氨糖類藥物、局部封閉治療、關節腔內注射潤滑液、膝關節鏡下手術或人工膝關節置換術等方法綜合治療，雖有一定療效,但存在治療時間長、不良作用較大、不良反應多、易出現并發癥，且容易反復發作等問題[5，6]。KOA屬中醫學“膝痹病”范疇，其病位主要在肝腎及膝部，病性屬本虛標實。穴位埋線療法可有效改善患者臨床癥狀，然而關于穴位埋線治療膝骨性關節炎的具體作用機制尚不完全明確，探究穴位埋線治療膝骨性關節炎的臨床療效及可能的作用機制具有重要意義。

目前，對于骨性關節炎的病因亦尚未完全明確，大多數學者認為其發生除與性別、年齡、肥胖、關節應力失衡和遺傳因素、環境因素等有關外，還涉及全身和局部的諸多因素。炎性因子的刺激是KOA發病的重要病因學因素。當前，開展細胞因子研究表明[7]，KOA的發生與細胞因子存在顯著相關性，其中白細胞介素-1(Interleukin，IL-1)及腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor，TNF-α)屬于參與關節病變的炎性因子及細胞因子，是調節炎性反應的關鍵介質。IL-1和TNF-α對骨關節炎的發生、發展起到重要作用，骨性關節炎病變與IL-1、TNF -α密切相關。臨床研究表明[8]：關節液中IL-1、NO的增高，會引起膝關節內關節液分泌增多，疼痛加重，進一步產生滑膜炎，破壞軟骨，加速膝骨關節炎的進程。炎性刺激會對膝骨關節炎的治療產生不良影響。膝骨關節炎病癥發生與IL-1存在相關性，其影響膝骨關節炎的機制十分復雜，可提升軟骨細胞的凋亡速度，促進軟骨細胞基質的有效降解，其可對關節軟骨產生破壞。IL-1及TNF-α分別從關節軟骨破壞和滑膜炎癥反應2個方面參與了KOA病理過程的發生發展。在此過程中，TNF-α屬于骨性關節炎發生中破壞關節軟骨的關鍵因素。KOA病癥發展中，TNF-α可刺激滑膜形成滑膜細胞，以此導致軟骨細胞生成MMP的炎性遞質，對軟骨關節產生降解，對膠原及蛋白多糖產生降解，促進膝骨關節炎的發展。TNF-α及IL-1的影響會對滑膜巨噬細胞產生分化作用，形成破骨細胞，對周圍骨質產生破壞，對基質的修復產生抑制。TNF-α亦可對細胞因子產生誘導，導致單核粒細胞及IL-1的生成，IL-1又可促進TNF-α活性的提升，彼此協同發揮作用，破壞關節軟骨。臨床研究顯示：按照TNF-α在膝關節液中含量的高低對膝骨關節炎嚴重度進行排列發現，膝關節骨性關節炎程度越嚴重，則可見TNF-α亦呈上升趨勢，KOA患者后期的TNF-α表達尤為顯著。所以病癥嚴重程度可依據此2個指標進行判定[9]。

穴位埋線療法屬于一種穴位刺激療法，使針刺療法的刺激模式從反復多次的刺激模式發展到長效刺激模式,不僅提高了臨床治療效果,減少了治療痛苦,也為臨床針灸治療帶來了許多的便利,提高了患者治療的依從性[10]。《靈樞·終始》有云：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深納而久留之”。穴位是人體臟腑經絡之氣輸注并發散于體表的部位，《靈樞·本臟》曰：“視其外應，以知內臟，則知病矣”。穴位埋線療法通過所埋線體對穴位產生刺激，并將其刺激信息由經絡傳入人體內，以“疏其氣血”“令其條達”，從而達到防治疾病的效果，具有協調臟腑、平衡陰陽、疏通經絡、調和氣血、補虛瀉實、扶正祛邪等治療作用[11]。研究表明，穴位埋線的應用，結合多種效應，包括針刺效應、穴位封閉效應、埋針效應、刺血效應等，以彰顯其應用優勢[12]。在時間變化背景下，穴位埋線刺激人體不斷由強轉弱，可對人體生理病理變化進行適應，初期刺激較強，可對臟腑陰陽偏亢情況進行改善，后期刺激較弱，可對陰陽不足進行調理。這一刺激方式，剛柔并濟，可實現臟腑調節效果。除此以外，埋線療法將多種效應和治療方式相融合，屬于復合性治療方式的一種，主要從以下幾個方面進行：①復合刺激。線的規格對其刺激量及吸收時間產生了影響，針刺中的針法與之存在相似性，在機體內埋入羊腸線，會產生異體蛋白刺激效用，其與組織療法存在類似性，可促進免疫功能的提升。埋線過程中，針眼存在少量的滲血，在皮下淤積，會導致穴位刺激量的提升，對經氣產生激發效果，輔助羊腸線發揮長效作用[13]。②促進機體營養代謝能力的提升。由于羊腸線屬于異性蛋白的一種，其在進入穴位后，會提高肌肉合成代謝，降低分解代謝，促進糖類及肌蛋白合成量的提升，降低肌酸及乳酸的分解能力，從而促進機體營養代謝能力的增長。③加速血液循環。羊腸線進入穴位后，可提升炎癥的吸收效率，降低粘連和滲出的發生率。④進行良性誘導。傳統埋線治療中，主要通過皮膚切割及局部麻醉，產生神經、穴位及中樞的綜合效用，促進組織活力的提升，提升血液和淋巴的循環及回流，促進局部代謝的強化，改善營養狀態。再者，疼痛信號會向脊髓后角內傳導，產生脊髓抑制，對其支配的內臟器官進行調節。此外，羊腸線屬于異種蛋白，會對人體變態反應進行誘導，羊腸線會在體內分解、液化，產生對穴位較長時限的生理和生物化學刺激，對針刺療效無法鞏固、治療時間短的缺陷進行了彌補[14]。只是，臨床極少應用穴位埋線治療膝骨關節炎，并未明確其機制及治療效果。此研究的重點為觀察膝骨關節炎應用穴位埋線干預的效果，探究其對TNF-α及IL-1的表達以分析臨床療效及可能作用機制。

綜上所述，穴位埋線治療膝骨關節炎療效確切，可有效提高患者的生活質量，具有較好的臨床推廣價值。