從臟腑論治失眠的臨床研究概況

楊麗麗

失眠是睡眠的質量或者時間不能滿足正常生理需要，進而影響白天社會功能的一種主觀體驗，導致失眠的原因包括入睡和(或者)睡眠維持困難，是臨床工作中最常見的睡眠障礙性疾病[1]。在中醫學體系中，失眠被稱為不寐、目不瞑、不得臥等，以經常不能獲得正常睡眠為特征。主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐。病因包括情志失常、飲食不節、勞逸失調、病后體虛[2]。

在臨床工作中，因為失眠就診的患者比例很高，他們飽受疾病的折磨，日常工作生活和身心健康遭受了巨大的影響，經過中醫藥的臟腑辨證論治，多數患者療效顯著。臟腑辨證，是在認識各臟腑生理功能和病理變化的基礎上，綜合分析四診取得的臨床資料，判斷疾病的病因病機，進而確定臟腑證型的一種辨證方法，是中醫臨床辨證論治的核心內容[3]。筆者廣泛檢索并閱讀各位醫家治療失眠的文獻，歸納整理中醫藥從臟腑論治失眠的研究概況，現總結如下。

1 從肝論治

肝具有主疏泄和主藏血的生理功能，前者體現為疏通、暢達全身的氣機；后者體現為貯藏血液、調節血量、防止出血。如果肝的疏泄功能正常，氣機調暢，機體陰陽平衡，疾病無從可生，則為寐；如果肝主疏泄功能異常，氣機逆亂，肝不藏血，氣血逆亂，則為不寐。

馬云枝教授認為，肝體陰不足和肝用陽失常為失眠的主要病機[4]。肝體陰之性以虛者為多，或為肝血虧虛， 或為肝陰不足，治療需要兼以祛邪。如果肝血虧虛，以酸棗仁湯或歸脾湯加減；如果陰虛陽亢，伴有頭暈目眩，舌體和雙手震顫者，用天麻鉤藤飲或鎮肝熄風湯加減。肝用陽失常，病機復雜，臨床表現多變，治療需要兼顧他臟，隨證進行加減。如果肝郁氣滯，用柴胡疏肝散加減；如果郁久化熱，用丹梔逍遙散加減；肝與膽具有互為表里的密切聯系，如果膽郁痰熱，用黃連溫膽湯加減。武艷慧[5]論述了疏肝法在治療失眠時的重要地位，根據臨床表現把失眠劃分為不同的證型，包括肝郁氣滯證、肝郁化火證、肝郁脾虛證和肝郁血瘀證，應用較為頻繁的藥物包括郁金、柴胡、薄荷、香附、青皮、佛手、合歡花、香櫞等，并且著重強調，必須重視調暢患者的情緒，這樣才能事半功倍。劉曉萌等[6]采取循證醫學方法，對運用疏肝法治療失眠的文獻進行系統性評價，結果表明“肝主疏泄”與失眠的發生發展具有緊密的聯系，“疏肝法”是中醫藥治療失眠的一種有效措施，可以單獨使用疏肝法，或者配合使用其他方法治療失眠。彭建中教授認為，肝血虧虛，陰液虧少，肝臟缺乏濡養，虛熱上擾心神，魂不能守舍，導致失眠[7]。許良等[8]運用統計學方法對90例肝郁瘀阻型失眠癥伴記憶力減退患者進行研究，結果顯示平肝活血方(煅牡蠣30 g，葛根15 g，柴胡6 g，丹參30 g，茯神15 g，合歡皮15 g，首烏30 g，益智仁9 g,根據不同的臨床表現進行辨證加減) 可以提升此類型患者認知能力，臨床療效明顯。李曉東[9]對326例失眠患者進行回顧性分析，主要運用了平肝潛陽、養血安神的治療原則(主要藥物為天麻10 g，石菖蒲10 g，遠志 10 g，白芍15 g，郁金 15 g，鉤藤15 g，柴胡15 g，合歡皮30 g，丹參30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，葛根30 g。根據不同的臨床表現進行辨證加減)，研究數據表明從肝論治失眠可以獲得良好的臨床效果。

2 從心論治

心具有主血脈和藏神的生理功能，前者體現為主血(心氣推動和調控血液的運行，輸送營養物質到各臟腑形體官竅)和主脈(心氣推動和調控心臟的搏動和脈管的舒張收縮，維持脈道通利)；后者體現為心統領人體的生命活動和主宰意識、思維等精神活動；兩者的生理功能和病理變化關系密切，若心血不足，心神失養，可以導致心神異常，出現精神恍惚、心悸失眠等臨床表現；心神失常，可以影響心主血脈的功能。

張星平等[10]將失眠分為4個證型進行治療，臨床療效良好。若心陰不足，可以用生地黃、麥冬、知母、夜交藤等治療；若心血不足，可以用當歸、熟地黃、丹參、黨參、酸棗仁等治療；若心火過盛，可以用黃連、淡竹葉、蓮子心、大黃、木通等治療，佐以生地黃、麥冬、玄參養心陰；若心血瘀阻，可以用川芎、桃仁、紅花、丹參、當歸、赤芍等治療；若風痰阻心，可以用清半夏、陳皮、茯苓、枳殼、桔梗、石菖蒲、遠志等治療。嚴石林[11]從虛實治療失眠，實證包括邪熱擾心證、痰熱擾心證、瘀血內阻證，分別使用梔子豉湯、溫膽湯、血府逐瘀湯加味進行治療；虛證包括心氣虛證、心陽虛證、心血虛證、心陰虛證，分別使用安神定志丸、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、養心湯、天王補心丹進行治療。張光昇[12]應用溫膽湯治療痰熱擾心證型的失眠，結果表明中藥組和地西泮組的治療效果均等，可是中藥組沒有不良反應和戒斷反應。潘園園等[13]將60例心膽氣虛證型的失眠患者分為觀察組和對照組各30例，對照組進行常規的西醫治療，觀察組則在此基礎上用自擬養心健脾湯(白芍20 g，茯神 15 g，梔子10 g，炒酸棗仁15 g，柏子仁12 g，甘草8 g，生牡蠣25 g，牡丹皮10 g，生龍骨5 g，合歡花12 g，遠志12 g，磁石30 g，郁金10 g)治療心膽氣虛證型失眠，統計學結果顯示從心脾論治心膽氣虛證失眠可以明顯提高患者的睡眠質量，調節TSH、T3、T4和5-HT的水平。

3 從脾胃論治

脾具有主運化和主統血的生理功能。機體生命的維持及其所需的精氣血津液等物質，都依靠于脾(胃)運化所產生的水谷精微，所以脾(胃)被稱為“后天之本”“氣血生化之源”。如果脾胃的功能出現異常，氣血來源不足，血液不能正常運行，水液代謝失常，神無所依，心無所養，可以出現失眠等臨床表現。

田芬蘭教授認為失眠應當責之于心，但是探究其緣由，是由于心血不足，心神失養導致的，再進行深入分析，發現是由于脾臟虛弱，運化異常，氣血生化乏源，不可上奉于心，心失所養導致的，運用自擬“養心湯”(藥物包括黃芪、太子參、白術、當歸、茯苓、炙甘草、遠志、酸棗仁、香附、浮小麥、蓮須、制何首烏、杜仲、女貞子、墨旱蓮)治療失眠，療效顯著[14]。徐峰教授指出病情輕的失眠患者可分為虛實兩類，虛證從脾進行論證，實證從肝進行論證，并且虛證所占比例較大，病程長，遷延日久可由虛轉實，或虛實夾雜；強調從脾論治失眠應當靈活應對，多用四君子湯為基礎進行加減治療；在診治過程中，引導患者飲食有節，固護脾胃[15]。王邦才教授遵從李東垣論述的“內傷脾胃，百病由生”觀點，結合多年臨床實踐，認為就診的失眠患者多數是由于飲食不節，尤其是常食肥甘厚味，情志過極，導致脾胃功能失調，痰濕自內而生，郁久化熱，虛火上乘，內亂心神，導致失眠[16]；總結出從調理脾胃角度治療失眠的4個方法，包括消食和胃法、疏肝解郁法、清化痰熱法、補益心脾養血安神法，分別運用保和丸、丹梔逍遙散、黃連溫膽湯、歸脾湯加減進行治療；將黃連溫膽湯、酸棗仁湯、半夏秫米湯三方合用治療失眠，根據病情辨證加減，效果良好。高榮林教授認為可以運用4個方法調理脾胃以治療失眠，包括補脾、運脾、和胃、通腑，脾胃功能恢復正常，則失眠得治[17]。補脾，使用四君子湯；運脾，使用六君子湯；和胃，使用平胃散、半夏瀉心湯一類方藥；通腑，多用酒大黃、焦三仙、萊菔子、火麻仁等藥物。

4 從肺論治

肺具有主氣司呼吸、主行水、朝百脈、主治節的生理功能，體現為治理調節呼吸運動、一身之氣的運動、血液的運行和津液的輸布運行。

曾凡玉[18]從情緒變化、陰陽五行理論、衛氣營血運行角度論述了肺臟與失眠的密切聯系，表明肺臟在失眠的發生發展過程中發揮重要作用。趙曉陽[19]以五臟一體觀作為探討的理論基礎，論述了肺與心、肺與肝、肺與脾、肺與腎的密切聯系，說明肺臟功能失調，可以通過上述關系間接影響機體的睡眠，所以治療失眠應該謹守五臟一體觀，將調節氣血陰陽作為重點，全面兼顧各臟腑。高榮林教授認為肺氣虧虛，可以通過多種機制導致失眠，對此可以運用補肺、養肺、宣肺、肅肺、調和營衛的方法治療[17]。補肺，運用保元湯治療；養肺，運用百合地黃湯治療；宣肺，運用白牛宣肺湯治療；肅肺，運用蘇子降氣湯治療。

5 從腎論治

腎為“先天之本”“封藏之本”“五臟陰陽之本”，主藏精，主水，主納氣。腎所藏先天之精，與生殖密切相關，是人體生命之本原；腎精化腎氣，腎氣分陰陽，腎陰和腎陽可以資助、協調全身臟腑的陰陽。

高榮林教授論述了腎導致機體失眠的機制，可以采取補腎、溫腎、清腎、交通心腎的治療原則：補腎，運用六味地黃丸、杞菊地黃湯；溫腎，運用右歸丸、金匱腎氣丸；清腎，運用知柏地黃丸；交通心腎，運用交泰丸[17]。成杰輝等[20]闡述了慢性失眠與腎虛失調的重要相關性，總結主要病機包括“腎陰不足，心腎不交；腎陽不足，虛陽上浮；精血不足，神不守舍”，治療原則分別為“滋陰安神，交通心腎；溫陽補腎，潛陽安神；補益精血，固腎安神”。谷曉紅教授靈活運用溫病學理論治療失眠，歸納失眠的病機為營分受病，心腎失調，心神失養；創立了調神的藥對，丹參、玄參、遠志以交通心腎，臨床療效良好[21]。張鵬鵬[22]論述了王世民教授在治療腎虛失眠之時，可以酌情加入補腎的藥物，因為附片、肉桂等過于燥熱之藥有礙于涵養陰血，所以在溫補腎陽時，王世民教授常用緩補平補藥物，逐漸增加到合適劑量，逐漸恢復腎精腎氣，進而使諸臟漸平，陰陽調和[22]。

人是一個有機的整體，肝、心、脾、肺、腎5個生理系統之間，相互促進，相互制約，共同維持機體生命活動的正常進行。在診治失眠患者時，醫者應該根據患者的病情，不僅重視各臟腑的生理功能，而且注意臟腑之間的病理影響，從主臟論治，兼顧他臟，酌情辨證加減，方可收獲良效。