半夏瀉心湯的組方分析及在治療痞證中的應用

孫 盈

1 半夏瀉心湯的歷史沿革及組方分析

醫圣張仲景“半夏瀉心湯”《傷寒雜病論》曰：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。此方化裁自小柴胡湯，因小柴胡湯證誤下之后，損傷中焦陽氣，寒從中生，邪熱乘虛內陷，寒熱錯雜結于心下，致痞滿，嘔吐不利等[1]。心下即胃脘，脾胃痞塞不通，上下不能交接，氣機陰陽升降失常，故運用半夏瀉心湯辛開苦降，寒熱并用之功以調和脾胃陰陽氣機。

半夏瀉心湯由黃連、干姜、黃芩、半夏、人參、大棗、炙甘草7味藥組成。此方是在小柴胡湯基礎上去解表之柴胡，易生姜為干姜，加黃連而成，成為后世和解少陽的典范。取半夏、干姜之辛溫。以達開散脾氣，驅其里寒，升陽分陰之功；黃連、黃芩性苦寒，苦能下瀉胃氣，寒能泄熱開痞，可降陽升陰。上四味相伍則達辛開苦降、陰陽調和之效。又人參、大棗、甘草甘溫益氣，補中虛之不足，可通上下而交陰陽。如《醫方集解》曾曰:“苦先入心，瀉心者，必以苦，故以黃連為君，黃芩為臣，以降陽而升陰也;辛走氣，散痞者必以辛，故以半夏、干姜為佐，以分陰而行陽也；欲通上下交陰陽者，必和其中，故以人參、甘草、大棗為使，以補脾而和中”[2]。全方苦辛共用調脾胃之升降，寒熱互用和脾胃之陰陽，補瀉俱施調脾胃之虛實，誠如《本草綱目》所言：“此皆一冷一熱，一陰一陽，寒因熱用，熱因寒用，君臣相佐，陰陽相濟，最得制方之妙，所以有成功而無偏盛之害也”。

2 中氣陰陽論證

2.1 辛開苦降 調和陰陽張仲景首創辛開苦降法，將辛溫和苦寒2種性味相反的藥物配伍，借其辛以散結、苦以降氣的作用，用于治療氣機不調，寒熱錯雜，陰陽失和等疾病。脾胃主中焦升降，為推動陰陽變化之動力。脾屬太陰，胃屬陽明，全身氣機陰陽之平衡皆依賴于脾之升清與胃之降泄。脾為太陰濕土，為運化水濕之主要臟器，不耐濕澇。濕邪性黏膩重濁，脾虛易受水濕之陰邪所困，故脾病多寒。胃為陽明燥土，主受納腐熟水谷，然胃稟燥而惡燥，常需賴水以濟燥。胃易受燥熱之害，胃陰每多受傷，故胃病多熱。由此可見，脾胃病基本病機不離氣機、寒熱、陰陽失調之宗。基于此，結合脾胃病病機特點，以辛開苦降、調和寒熱陰陽為治則是治療脾胃病的上乘之選。辛味屬陽，具備升浮藥之溫熱上行之屬性，善發散升清行氣；苦味屬陰，具有沉降藥之苦寒降泄之屬性，善通泄降濁下行。辛苦藥味的組用，寓發散之中兼有通降，通降之余亦有發散之理，清陽得以上升，濁陰得以下降，使氣機疏通，升降循環復常。另則寒熱合用各奏其功，寒能清熱，熱能祛寒，使辛溫散寒而無傷陰之虞，苦寒清熱亦無阻陽之弊，兩者相反相成，相得益彰，以達寒熱調和、陰陽平衡之效[3]。半夏、干姜性溫熱，味辛，入脾胃二經，主溫中祛寒，散中焦之痞結，助脾升發清陽；黃芩、黃連性寒，味苦，主清胃熱通胃腑，泄中焦之不利，助胃通降濁陰。苦辛合用，發散之中寓于降泄，通泄之中寓于開散，使中焦氣機升降協調，陰陽上下運轉復常；寒溫并用，寒散熱清，清上溫下，調脾胃氣機之升降、陰陽之虛實，使脾胃升降失常所致之嘔吐、下利等諸證自除。四味相伍，復升降、分清濁、調虛實，對證用之，無不奏效[4]。

2.2 調補中焦 扶正祛邪小柴胡湯證誤下，致使中陽受損，進一步演變成寒熱互結于中焦的痞證。因此，組方用藥上當以祛寒、熱、濕等實邪為主，但此時中陽已受損，所以本方在以祛邪為主的基礎上亦要兼顧扶助正氣[5]。方中以人參、大棗、炙甘草為使，意在甘溫補氣，健脾和中。此三味藥既能補脾胃之虛弱，固護正氣之本，以助辛散之品迫邪外出；又能祛邪不傷正，防止姜夏燥烈傷陽，芩連苦寒傷陰，祛邪的同時扶正，亦不至于中氣壅滯。脾升胃降，當中氣復運，升清降濁功能得以正常發揮，心下痞滿、吐瀉之癥亦能隨之緩解。在此基礎上加甘溫補中之藥物，意在復中土脾胃受損之氣，助中焦之氣機順暢運轉。脾充胃健，中氣十足，則升降復常，氣機順暢，痞結自消。

3 典型醫案

3.1 寒熱錯雜案陰某，女，46歲。2020年5月12日初診。患者自訴上腹部脹滿不適已逾3年，近10 d癥狀加重明顯。患者平素脾氣暴躁、易怒，3年前因飲食不慎后出現胃脘部脹滿不適，當時未在意，而后遇生冷之品癥狀加重，間斷口服促胃動力、助消化藥物治療，效果欠佳，病情時有反復；10 d前患者因進食油膩后癥狀加重，持續不緩解，伴有反酸、噯氣，偶有惡心嘔吐，食欲不佳，大便2日一行，質稀。舌質淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔稍厚微黃，脈弦。輔助檢查：電子胃鏡提示: 慢性淺表性胃炎。消化系統彩超提示未見明顯異常。中醫診斷: 胃痞，證型：寒熱錯雜型；西醫診斷: 功能性消化不良。治以辛開苦降，行氣健脾為法。方藥:姜半夏18 g，黃芩12 g，干姜10 g，黃連9 g，黨參15 g，枳實(后下)30 g，紫蘇梗10 g，炒萊菔子20 g，郁金10 g，炒白術18 g，陳皮15 g，茯苓15 g，雞內金15 g，炙甘草6 g。共7劑，水煎400 ml，每日1劑，分2次溫服。囑患者服藥期間清淡健康飲食，忌食辛辣、油膩、生冷之品，規律作息。二診: 胃脘部脹滿癥狀明顯緩解，反酸、噯氣癥狀基本消失，大便成形。守上方繼用14劑后，臨床諸癥皆除。3個月后隨訪，未再復發。

按：功能性消化不良是以胃、十二指腸神經功能紊亂失調為主的疾病，不屬器質性疾病范疇，“胃痞”“胃痛”多為其典型癥狀。西醫給予抑酸、保護胃黏膜、促胃腸動力甚至抗焦慮抑郁藥物對癥治療，常可奏一時之效，極易復發，長遠療效不佳。中醫辨證求本，對癥施治，注重臨床辨證，本著因人而宜、因病治宜的個體化原則進行論治。此病悉具“嘔、吐、利”三大癥狀，為典型之半夏瀉心湯證，如《傷寒雜病論》所言：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。故以清上溫下，寒熱并投，行氣消脹治之。方用姜半夏、干姜辛溫散結除痞，黃連、黃芩苦降泄熱消痞，人參、炙甘草甘溫顧護中土，共奏調和寒熱，調其升降、痞滿自消之功。現代研究發現功能性胃腸病多和情志因素密切相關，故加用郁金、紫蘇梗、炒萊菔子行氣消脹；茯苓、白術可運脾化濕，又可利小便實大便，配伍陳皮、甘草、黨參又有六君子之義，意在健脾助運，恢復中焦之氣。全方配伍環環相扣，嚴謹有序，寒溫并用，消補兼施，開中焦之痞塞，恢復中焦運轉氣機陰陽之職能，具有很好的臨床療效。

3.2 肝胃不和案邰某，男，52歲。2021年3月14日首診。患者半年來胃脘部悶脹不舒，脹時連及兩脅，常伴燒心嘈雜、偶有嘔吐酸苦水，情緒波動后癥狀加重。3 d前于南陽市第一人民醫院行無痛胃鏡檢查，報告診斷為膽汁返流性胃炎。今日就診，訴上腹部燒灼樣脹痛，噯氣腹脹，尤以進涼食后及情緒變化時明顯。晨起洗漱嘔苦水,食欲欠佳，厭油膩，畏寒，身形消瘦，心煩少寐，小便尚可，大便偏干，舌質紅，苔黃稍膩、根部白厚，脈弦。中醫診斷為胃痞，證屬肝胃不和，寒熱錯雜，胃失和降。治以辛開苦降，疏肝膽和胃氣。方選半夏瀉心湯合四逆散加減，藥物配伍如下：清半夏18 g，黨參12 g，干姜6 g，黃連10 g，黃芩12 g，柴胡10 g，枳實15 g，香附10 g，炒萊菔子20 g，甘草6 g，白芍30，山楂10 g，梔子12 g，丹參15 g，虎杖10 g。水煎，日1劑，少量頻頻溫服。7劑服后自覺上腹部燒灼脹感緩解,但仍有晨起惡心干嘔，吐少量酸水，寐食轉佳。原方去白芍、黨參，加佛手12 g，木香10 g，吳茱萸6 g，煅瓦楞子12 g，調整方藥后繼服7劑，諸癥皆輕。后根據具體癥狀稍作加減，囑患者飲食清淡，心情舒暢，調理月余后患者無明顯不適，復查胃鏡反流炎癥消失，顯示正常。

按：此案病機屬肝氣旺盛、肝胃失和，寒熱錯雜結于中焦。患者胃脘燒灼脹悶、惡心吐酸，大便干硬，心煩寐差，熱象明顯。然食用寒涼后癥狀反而加重，且身畏寒，故有寒熱夾雜之勢。方主用半夏瀉心湯清上溫下，寒熱并調，補中焦，消痞塞。中焦脾胃運化開塞，氣機升降有序，中氣和則陰陽之氣自相順接，胃脹、反酸、嘔吐等胃氣上逆癥狀自消。合用四逆散，取柴胡升陽、白芍斂陰、枳實破降之義，解肝脾氣郁，透邪外出，調暢氣機。方去白芍、黨參，防滋膩礙胃，加用吳茱萸，配黃連，意取左金丸之功，煅瓦楞加強制酸除脹之功; 木香、佛手行肝解郁，調和肝脾，理氣和胃。查閱近代研究顯示半夏瀉心湯有明顯調節胃腸神經運動，促進腸胃動力，提高幽門開閉功能，有效減少胰膽汁反流入胃內，從而加快胃屏障損傷修復等功能[6]。

4 小結

脾胃居于中焦，為氣機陰陽升降之樞紐，若中氣虛衰，升降失司，中焦痞結不利，形成痞證，此為半夏瀉心湯的病機核心所在。張仲景在《傷寒雜病論》中提出半夏瀉心湯為治療中焦痞證的經典方劑，療效確切，此方采用寒熱互用、苦辛并進、補泄兼施的組方配伍特點，以和其陰陽、調其升降、顧其虛實。中醫善用病證結合的辨證方法，著眼于整體全局，臨證時審證求因，抓主癥，辨病機。故應活學活用，善用古方經方，掌握病機特點，認識到此方的指征不只局限于腸鳴嘔利、滿而不痛，凡因脾胃虛弱、寒熱交雜、升降不調所致臨床內科雜癥者皆可用之。