瘢痕子宮所致完全性子宮破裂的診治分析

張惠智 翟洪波 仝進毅

子宮破裂是直接危及產婦和胎兒生命的嚴重并發癥，而完全性子宮破裂更是一種罕見的圍產期并發癥，發生率為0.03%～0.09%［1］。研究表明，瘢痕子宮是我國孕產婦子宮破裂的首要原因［2-3］。隨著初次及再次剖腹產比例的不斷上升，產婦發生子宮破裂的風險也隨之增加［4-5］。重視瘢痕子宮再次妊娠孕婦的孕期管理，通過正確認識子宮破裂，在臨床上早發現、早診斷、早處理，有助于改善母嬰結局及預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月至2021年1月杭州市第一人民醫院產科病區收治的完全性子宮破裂患者9例，均經手術明確診斷。

1.2 研究方法 收集所有患者的一般資料、臨床表現、處理方法、術中情況、母嬰結局等臨床資料進行歸納分析。

2 結果

2.1 一般資料 9例完全性子宮破裂患者，年齡25～38歲，其中3例為高齡產婦；孕周為19+～39+周，均為中晚期妊娠，其中孕中期3例，孕晚期6例；既往均有子宮或附件手術史，剖宮產術4例、子宮肌瘤剝除術1例、宮角切除術1例、輸卵管切除術4例；術后子宮恢復時間1～6年，平均3年。見表1。

表1 9例完全性子宮破裂一般臨床資料

2.2 臨床表現 9例完全性子宮破裂患者，其中5例有持續性腹痛及壓痛表現，1例伴有腰背酸痛，1例伴有惡心嘔吐，4例伴有休克癥狀（2例出現胎兒宮內窘迫，2例甚至出現胎心胎動消失）；2例臨床癥狀被宮縮痛掩蓋，2例無明顯臨床癥狀。見表2。

表2 9例完全性子宮破裂臨床表現

2.3 搶救措施及母嬰結局 9例完全性子宮破裂患者的預后均較好，均未進行子宮切除。所有患者均行剖腹探查，有5例因出血嚴重予以輸注血漿及懸浮紅細胞，平均出血量約2,500 mL，其中2例死胎結局，2例因未進入圍產期而流產，僅1例因27+周臨近圍產期，胎兒娩出后存有生機。Apgar評分（1 min、5 min、10 min）：胎兒1評分3分、7分、7分，胎兒2評分1分、4分、6分，轉入新生兒科治療后存活。余4例胎兒存活，新生兒Apgar評分均10分。

表3 9例完全性子宮破裂手術經過及結局

3 討論

本組子宮破裂的部位大多與既往子宮手術操作的部位相關，有4例為宮角部破裂，其中1例為宮角妊娠子宮破裂，另外3例既往均曾因異位妊娠行一側輸卵管切除術。對于剖宮產瘢痕子宮孕婦，臨床產科醫生均有提高警惕的意識，但對于具有輸卵管切除手術史的孕婦，通常認為不存在子宮體部的瘢痕，故對其孕期子宮破裂的警惕性并不高。不同于剖宮產采取的子宮分層縫合，腹腔鏡下輸卵管切除術通常僅采用單極或雙極電凝止血。研究表明，相較于輸卵管切開術，輸卵管切除術并不降低生育前景，并且發生再次異位妊娠的風險更低［6］。因此，臨床醫師應對不同類型的瘢痕子宮都提高警惕，采集病史時注意詢問孕婦的既往孕產史、婦科相關手術史，尤其是異位妊娠輸卵管手術史。

目前，瘢痕子宮導致子宮破裂的患者中，剖宮產瘢痕破裂的占比正在逐漸下降［7］，可能與產婦剖宮產后較低的生育打算和較少的陰道分娩試驗（TOLAC）有關，不過由于其他原因而造成子宮肌層損傷的子宮破裂正在增加。筆者分析發現，相較于剖宮產瘢痕處子宮破裂，非剖宮產瘢痕子宮破裂更容易在孕中期發生，其早產兒入住NICU的概率明顯高于剖宮產瘢痕患者的孕晚期子宮破裂，術中發生嚴重出血的概率也更高。AL-ZIRQI等［8］研究發現，非剖宮產瘢痕的子宮破裂產婦結局預后更差。本組完全性子宮破裂患者因剖宮產瘢痕發生子宮破裂的僅有1例，術中出血量正常；有5例子宮破裂是由于既往因異位妊娠有過子宮或附件手術史，其中1例有子宮肌瘤剔除術史，1例有多次宮腔操作史，因出血較為嚴重而輸血治療的有4例。該研究結果提示，非剖宮產瘢痕處子宮破裂的位置一般在宮角部、宮底部，尤其是宮底部，其肌層較厚，血運豐富，一旦破裂出血癥狀極為嚴重。因此，筆者認為臨床上對此類既往有腹腔鏡或宮腔鏡下行子宮或附件手術史孕婦的重視度還不夠，而隨著現代微創技術的發展，越來越多的女性既往存在微創操作史，一旦懷孕則成為子宮破裂的高危孕婦群體。

臨床上，應提高對子宮破裂高危因素“瘢痕子宮”處理的重視。切口愈合是一個復雜的過程，任何能夠影響生理組織反應和細胞功能的因素都會對切口愈合產生負面影響，導致組織修復不良或過度纖維性瘢痕［9］。對于剖宮產切口，應嚴格分層縫合子宮漿肌層以減少單層縫合后子宮破裂的風險［10］，手術止血避免使用電刀，因為電凝會損傷瘢痕周圍局部組織，導致其愈合能力變差［11］。而婦科微創腔鏡下的手術切口，如輸卵管切除、肌瘤剝除等，不可避免地進行電凝切割止血等操作，其愈合能力則更差［12］，建議術者可以根據患者的生育意愿適當在切口處加固縫合處理。已有文獻指出，超聲刀的止血效果較單極/雙極電凝止血更安全有效，組織熱損傷更?。?3］。因此，術者可在腹腔鏡手術中有傾向性地使用手術器械。

子宮經歷創傷后距離妊娠的間隔恢復時間是子宮發生破裂的重要風險因素。本組9例患者術后子宮恢復時間大多僅有1年或2年，比如肌瘤剝除術，雖然臨床上一般認為術后應避孕半年以上，但還要考慮肌瘤的位置、大小、性質和術中的止血方式、縫合技巧，都有可能是后續妊娠發生子宮破裂的影響因素［14］。有研究指出，腹腔鏡子宮肌瘤剝除術與妊娠之間可能沒有絕對安全的時間間隔［15］，所以是否通過延長子宮恢復時間以降低瘢痕子宮破裂的風險值得進一步研究。另外，孕婦自身也要保持一定的警惕意識，既往有剖宮產史、異位妊娠史或其他子宮手術史者，孕期一定要控制體重增長，定期復查B超監測子宮肌層的厚度及連續性，尤其是瘢痕部位。

綜上所述，瘢痕子宮仍是子宮破裂的主要危險因素，臨床要高度重視既往存在異位妊娠史、輸卵管切除術史、宮角切除術史、宮腔手術操作史等高危因素孕婦群體，尤其是存在婦科微創手術瘢痕者，因為其瘢痕一般位于宮底部和宮角部，一旦發生破裂，病情則更為嚴重，通過更好地預防及管理子宮破裂，有助于改善妊娠結局。