不同年齡段患者使用卵泡期超長方案的療效比較

楊茹清 徐嘉聆 陳慧慧 劉唱 蘇瑋玨 吳燕虹 趙軍招

在輔助生育治療過程中，促性腺激素釋放激素激動劑能夠顯著抑制內(nèi)源性峰的出現(xiàn)，從而降低周期取消率，增加獲卵率和獲卵數(shù)［1］。在促排卵過程中，發(fā)現(xiàn)不同年齡段患者的卵巢反應(yīng)差別明顯，尤其表現(xiàn)在基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、竇卵泡數(shù)（antral follicle counting，AFC）和臨床妊娠率方面。其中，高齡女性因卵巢儲備功能下降，卵巢低反應(yīng)發(fā)生率高，導(dǎo)致妊娠成功率降低、周期取消率增加，患者的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)增加［2］。該研究收集了不同年齡段患者各個評價指標(biāo)對卵泡期超長方案應(yīng)用進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月至2019年6月在本院生殖中心行卵泡期超長方案體外受精（in vitro fertilization，IVF）或卵泡漿內(nèi)精子注射技術(shù)（intra cytoplasmic sperm injection，ICSI）治療的新鮮移植周期患者622例，均在早卵泡期注射單次全劑量的長效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a），并隨訪至妊娠結(jié)局，不孕原因包括排卵障礙、輸卵管因素、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥III/IV期、男方因素及不明原因。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～42歲；雙側(cè)竇卵泡總數(shù)不少于5個；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為16～30 kg/m2；達(dá)到垂體脫敏標(biāo)準(zhǔn)，雌二醇（E2）＜50 pmol/L、子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm、黃體生成素（LH）＜5 IU/L。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮腺肌病，子宮畸形，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，外周血染色體異常和嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥患者。所有患者按年齡段分為A組（25～30歲，269例）、B組（31～34歲，182例）和C組（35～42歲，171例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（L-2018-06-01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 于患者月經(jīng)周期第2～5天排除妊娠后，予以曲普瑞林（GnRH-a，注射用醋酸亮丙瑞林微球，上海麗珠制藥有限公司）3.75 mg皮下注射，進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，28～40 d后垂體達(dá)到去敏狀態(tài)，則予以促性腺激素（Gn）啟動［3-4］。在促排過程中，經(jīng)陰道超聲定期監(jiān)測卵泡發(fā)育，測定LH、E2、孕酮（P）水平，當(dāng)2～3個卵泡直徑≥17 mm或至少有1個卵泡的直徑達(dá)18 mm時，予以注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）5,000～10,000 IU，注射HCG后32～36 h經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。根據(jù)取卵日當(dāng)天的獲卵數(shù)、男方精液情況以及既往受精情況行IVF或ICSI。按本中心的常規(guī)進(jìn)行胚胎評估和培養(yǎng)［5］，黃體支持開始于取卵日，取卵后第3～6天行早胚或囊胚移植，移植后第14天測定血清HCG值，若血清HCG水平≥25 U/mL 則為陽性。移植后5周，B超下見宮腔內(nèi)存在孕囊者，并見心管搏動者診斷為臨床妊娠。若血清HCG水平下降，且陰道超聲下未見孕囊，則診斷為生化妊娠。妊娠時間持續(xù)超過20周，則診斷為持續(xù)妊娠。妊娠于20周前終止，則診斷為流產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 不同年齡段患者的基礎(chǔ)性激素水平、促排卵結(jié)局、胚胎移植情況，以及生化妊娠率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率、減胎率。評價指標(biāo)包含：獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、胚胎種植率、臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布以 ［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的基線資料比較 三組患者的不孕年限以及基礎(chǔ)LH、E2、FSH水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者的基線資料比較（±s）

指標(biāo) A（n=269） B（n=182） C（n=171） F值 P值BMI（kg/m2） 21.48±2.78 21.68±3.05 22.02±2.68 1.885 0.153不孕年限（年） 3.03±1.87 4.12±2.76 4.08±3.68 11.672 ＜0.001基礎(chǔ)LH （IU/L） 4.78±3.87 4.33±3.37 3.88±3.31 3.737 0.024基礎(chǔ)E2 （pmol/L） 47.21±21.56 50.35±31.01 53.99±30.83 3.260 0.039基礎(chǔ)FSH （IU/L） 6.40±2.48 6.71±2.77 7.28±2.76 5.766 0.003

2.2 三組患者的促排卵結(jié)局比較 HCG日患者的E2水平，A 組高于B組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Gn使用總量隨年齡升高呈上升趨勢，其中A組明顯低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。獲卵數(shù)、冷凍胚胎數(shù)隨著年齡的升高呈下降趨勢，其中C組明顯低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組的D3優(yōu)胚率高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組胚胎種植率明顯高于B組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見胚胎種植率隨著年齡的升高而有所下降。見表2。

2.3 三組患者的胚胎移植及妊娠情況比較 A組移植219個周期，2個周期因無可用移植胚胎而取消；B 組移植152個周期，1個周期因無可用移植胚胎而取消；C組移植136個周期，3個周期因無可用移植胚胎而取消。三組的生化妊娠率、流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組的臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率均明顯高于B組、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組有147個周期活產(chǎn)，B組有70個周期活產(chǎn)，C組有57個周期活產(chǎn)。見表3。

表3 三組患者的胚胎移植及妊娠情況比較

3 討論

在輔助生殖治療過程中，年齡是影響IVF助孕成功的重要因素，高齡患者的卵巢儲備功能下降，獲卵數(shù)減少，嚴(yán)重影響臨床妊娠率。為不同年齡段女性選擇個體化、合理的促排卵方案一直都是生殖醫(yī)學(xué)界的焦點(diǎn)，尤其是高齡患者的助孕結(jié)局。

目前，對于卵巢反應(yīng)不良，GnRH-a短方案和GnRH-ant方案在臨床應(yīng)用廣泛，療效滿意但各有利弊［6-8］。有研究認(rèn)為，長效GnRH-a對垂體的抑制程度較深，增加Gn用量及用藥時間會抑制顆粒細(xì)胞合成類固醇激素，不利于胚胎的著床和妊娠的繼續(xù)［9-11］。但本研究結(jié)果顯示，GnRH-a并未明顯增加Gn用量（波動于2,022.68～2,774.86 IU），反而會在最大程度上提高對Gn的反應(yīng)，獲得滿意獲卵數(shù)［12-14］。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，高齡患者與其他兩組患者在Gn用量和獲卵數(shù)并未有明顯差異，高齡患者D3優(yōu)胚率可高達(dá)50%。此外，三組的Gn使用天數(shù)、受精率及卵裂率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，卵泡期超長方案全量降調(diào)后再促排，可促使卵泡生長和子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性，并且有助于改善盆腔內(nèi)環(huán)境及子宮內(nèi)膜環(huán)境，增加子宮內(nèi)膜容受性，從而有利于胚胎的種植［15-16］。另外，還能增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量，上調(diào)利于胚胎植入相關(guān)因子的表達(dá)，增加HCG日子宮內(nèi)膜的厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性［17］。本方案通過卵泡早期降調(diào)，改善內(nèi)環(huán)境促進(jìn)移植，來獲得更好的妊娠結(jié)局，各年齡段患者都獲得滿意的臨床結(jié)局，其臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率分別高達(dá)72%、68%，高齡（≥35歲）患者的臨床妊娠率＞50%。該研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，GnRH-a降調(diào)不會明顯增加生化妊娠、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。三組患者的E2水平均＞732 pmol/ L，達(dá)到最低水平但未超過生理量E2水平，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致，HCG日E2濃度與IVF/ICSI妊娠結(jié)局密切相關(guān)，適宜的E2濃度可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖，促進(jìn)胚胎植入［18］。同時，HCG日E2水平可反映卵泡的分泌功能，其濃度越高就能獲得更多卵母細(xì)胞，意味著更多的優(yōu)質(zhì)胚胎可用于移植或冷凍［19-20］。雖然本研究三組患者的冷凍胚胎數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），但高齡患者與其他兩組患者的冷凍胚胎數(shù)并無明顯差距。

綜上所述，卵泡期單劑量注射GnRH-a是一種安全且有效的促排卵方法，適用年齡范圍廣，包括高齡患者。此方案研究存在一定局限性，因為排除了子宮內(nèi)膜異位癥III/IV的女性患者，并未對其妊娠結(jié)局進(jìn)行評估，未來會進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來論證該方案是否可以成功應(yīng)用于高齡女性或卵巢低反應(yīng)患者。