乳酸及乳酸清除率評估靜脈-動脈體外膜肺氧合治療心源性休克患者預后的價值

彭偉華 席紹松 朱英 胡煒

心源性休克（cardiogenic shock，CS）屬于低動力性休克，是由心輸出量下降導致的組織低灌注和微循環功能障礙［1］，治療的關鍵是改善組織低灌注與微循環功能障礙。靜脈-動脈體外膜肺氧合（Veno-Arterial extracorporeal membrane pulmonary oxygenation，VAECMO）通過心肺功能支持輔助流量維持有效循環，保證重要臟器灌注，可達到改善組織低灌注和微循環功能障礙的目的。CS因氧供、氧耗不協調導致乳酸水平升高，使乳酸的產生與清除失去平衡，而乳酸水平增加與患者不良預后和病死率有關［2］，通過連續動態監測血液乳酸水平變化可以評估ECMO療法在恢復循環和充分組織灌注方面的有效性［3］。目前，乳酸及乳酸清除率與預后相關性的明確證據有限，值得進一步探討研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年6月至2020年3月浙江大學附屬杭州市第一人民醫院收治的CS患者60例。（1）納入標準：①原發病為心臟病，包括但不限于急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、暴發性心肌炎等；②持續性低血壓（收縮壓＜90 mmHg和/或舒張壓＜60 mmHg），或收縮壓低于平常血壓40 mmHg以上；③休克及組織低灌注表現，如意識改變、皮膚發紺、四肢厥冷、尿量＜30 mL/h、乳酸＞2 mmol/L等；④心臟超聲心動圖顯示心臟舒張和/或收縮功能障礙；⑤經積極升壓、補充血容量甚至主動脈內球囊反搏等對癥治療無效［4-6］。（2）排除標準：①近期使用過二甲雙胍、硝普鈉；②患有淋巴瘤、晚期癌癥等惡性腫瘤；③嚴重肝腎功能不全、藥物中毒等；④VA-ECMO治療時間＜48 h，或已放棄積極治療的患者。

1.2 治療方法 治療從患者入急診科開始，給予PCI/IABP/其他循環輔助裝置、輔助強心藥物/升壓藥物、機械通氣、CRRT及對癥支持等治療，并針對原發病予以積極治療，同時給予對癥支持治療。所有患者都接受了重癥監護專家的評估，并在有床位時被送入重癥監護室。

1.3 研究方法 （1）收集患者在VA-ECMO上機前以及上機后6、24、48、72 h的動脈血氣分析數據，包括乳酸值，乳酸清除率與預后相關［7-8］，故選擇10%為截點進行分組，即高乳酸清除率（≥10%）組與低乳酸清除率（＜10%）組，（X）h乳酸清除率=Lac（TX）-Lac（T0）/Lac（T0）×100%［9］。（2）于治療前和治療后24、72 h采用急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ）和序貫器官衰竭評分（SOFA）系統對患者器官功能障礙情況進行評分。（3）嚴密追蹤、觀察至患者好轉、轉出或死亡，計算28 d全因病死率，統計患者人口信息、入院診斷、是否針對病因行PCI/IABP/其他機械循環支持、機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間等。

1.4 統計學方法 采用SPSS.20統計軟件。計數資料以［n（%）］表示，采用chisquare檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用兩樣本t檢驗；二分類變量單因素分析P＜0.05的變量納入病死率的多因素logistics回歸模型；預測28 d病死率的連續變量（乳酸、乳酸清除率）準確性采用ROC曲線分析，并計算ROC-AUC以量化準確性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 與28 d臨床轉歸相關的預后因素分析 根據28 d后臨床轉歸情況將患者分為幸存組43例（72%）和非幸存組17例（28%）。性別、既往疾病、ICU住院時間和總住院時間與28 d病死率均無明顯相關（P＞0.05）。非幸存組的年齡、24 h APACHEⅡ評分、24 h SOFA評分、機械通氣時間以及ECMO運行時間與幸存組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 與28 d臨床轉歸相關的預后因素分析

2.2 病因與治療措施分析 病因為爆發性心肌炎和經ECPR復蘇后的患者經ECMO治療后有更高的存活率，而急性心肌梗死和再發CA患者治療后病死率未下降。聯合PCI、IABP、CRRT等支持治療患者的存活率更低。見表2。

表2 病因與治療措施分析［n（%）］

2.3 幸存組與非幸存組的乳酸水平比較 經重癥監護及體外生命支持，幸存者和非幸存者的乳酸水平均能在一定程度上降低，在VA-ECMO建立48 h組間差異有統計學意義（P=0.014），logistics回歸分析發現48 h血乳酸水平高于1.35 mmol/L（AUC=0.704）。整體治療過程中觀察到各時間段非幸存組乳酸水平均更高，提示48 h血乳酸水平與28 d全因病死率相關。見表3。

表3 幸存組與非幸存組的乳酸水平比較（±s）

表3 幸存組與非幸存組的乳酸水平比較（±s）

VA-ECMO 總數（n=60） 幸存組（n=43）非幸存租（n=17） P值pH值 7.39±0.13 7.40±0.12 7.37±0.14 0.385建立前乳酸（mmol/L） 6.74±5.99 5.88±5.57 8.91±6.60 0.077建立后6 h（mmol/L） 4.80±5.26 3.00±5.20 4.80±11.90 0.076建立后12H（mmol/L） 4.48±4.83 2.40±3.00 2.70±10.95 0.127建立后24 h（mmol/L） 2.88±3.67 1.60±1.50 2.00±4.25 0.119建立后48 h（mmol/L） 2.29±2.93 1.30±0.83 1.90±1.80 0.014建立后72 h（mmol/L） 2.04±2.67 1.30±0.70 1.95±1.50 0.076 6 h乳酸清除率（%） 13.6±46.7 13.00±53.94 19.04±41.27 0.465 12 h乳酸清除率（%） 36.6±73.2 36.92±62.18 9.52±82.07 0.762 24 h乳酸清除率（%） 38.0±45.1 37.82±45.55 38.41±45.39 0.964 48 h乳酸清除率（%） 58.5±55.0 60.00±46.04 57.14±80.05 0.600 72 h乳酸清除率（%） 57.0±61.3 52.38±61.90 67.86±80.57 0.652

2.4 乳酸清除率高低對預后的影響 高乳酸清除率（≥10%）組與低乳酸清除率（＜10%）組之間進行差異性分析，暫未發現與28 d病死率直接相關，但各時間段臨床數據總體表現出高乳酸清除率（≥10%）組的短期預后更佳。在ECMO建立后6、48、72 h測得的乳酸清除率表明高乳酸清除率（≥10%）組的ICU住院時間、機械通氣時間更長（P＜0.05）。見表4。

表4 乳酸清除率高低對預后的影響

表4（續）

3 討論

VA-ECMO應用于CS患者為受損器官恢復和接受進一步治療爭取了時間，有效提高了CS患者的生存率，但需VA-ECMO支持患者的生存率仍然較低，住院期間病死率為50%～60%，6個月生存率達30%，VAECMO治療整個隊列的病死率為60%［10］。目前，選擇VA-ECMO最佳適應癥仍具有挑戰性，不適當的VAECMO使用會大大增加醫療資源及成本，甚至出現不可接受的高病死率，所以早期識別該類患者的死亡風險并做出預后分析顯得尤為重要。評估VA-ECMO患者預后的評分系統包括ENCOURAGE、VA-ECMO后的存活率（SAVE）評分等，但由于相關有效數據缺乏，不能證明采用這些評分系統評估VA-ECMO治療CS可使患者獲得更好的預后，而且這些評分不夠準確且過于復雜，無法在床邊使用，尤其是在接受ECMO治療的患者中［11-12］。

心源性休克是導致細胞氧利用不足的循環衰竭的臨床表現，血液乳酸水平的增加反映了異常的細胞功能。高乳酸血癥可分為兩大類，厭氧性高乳酸血癥（A型）由組織缺氧引起，而另一種高乳酸血癥（B型）與厭氧代謝無關。在CS等低流量狀態下，高乳酸血癥的主要機制與組織缺氧和厭氧代謝的發展有關。乳酸監測簡單易得，在ECMO治療期間動態監測血乳酸水平的變化不僅有助于病死率的預測，還可以輔助早期識別影響患者預后的可能并發癥。

近年來，乳酸及乳酸清除率對預后的評估價值已獲得普遍認同，但關于乳酸對ECMO治療預后評估的標準尚無統一意見。一些學者認為入院時血清乳酸濃度＞10 mmol/L的患者其病死率＞95%（P＜0.05）［7］，還有研究發現ECMO前24 h內的最大血清乳酸值（乳酸＞11 mmol/L）對預測30 d病死率的準確性較高［13］。此外，還有學者認為乳酸鹽的連續測量和乳酸鹽清除率對于風險分層比乳酸鹽的絕對水平更可靠，ECMO支持期間和之后的動態乳酸行為優于靜態乳酸指數［6］。就現有研究分析，造成結果差異性可能的原因有：（1）目前暫無統一的ECMO診療標準，導致各中心ECMO診療療效差異。一般來說，越大的ECMO治療中心收治ECMO病例數更多，相關診療經驗越豐富，患者預后可能越好。（2）由于ECMO治療的特殊性，各研究納入病例的標準無法統一，還有患者個體的差異性、病情輕重、合并基礎疾病等因素均可能造成預后評估偏倚。綜前所述，雖然尚無統一結果，但大量研究均表明血清乳酸是評估VA-ECMO治療CS預后的重要生物標志物，乳酸水平和乳酸清除率與預后相關［3、6、8］，乳酸截止值（ECMO前血乳酸＞10 mmol/L，ECMO治療后3 h＞12 mmol/L，6 h＞7.05 mmol/L，12 h＞4.95 mmol/L）已被建議用于預測多器官衰竭或組織灌注不足的發生［14］。

該研究的局限性在于：（1）作為一項單中心回顧性研究，所有的結果都必須被解釋為探索性的，并必須小心處理詳細的預后因素，還需進一步的前瞻性調查進行驗證。（2）研究納入病例數較少，可能存在統計偏倚。（3）研究設計基于乳酸是病死率預測因子的假想，需要在血乳酸水平最高時記錄實驗室值，而臨床實際中乳酸峰值的時間并不固定，也不能提前預知，只能根據入院后特定時間點來監測患者乳酸水平，因此需要謹慎解讀這個因素的預測準確性。臨床實際工作中，CS患者往往合并其他基礎疾病，通常是由多種因素綜合作用導致患者死亡，因此還需要行多因素研究進一步分析。

綜上所述，CS患者的病情變化快、病情危重，尤其是在ECMO治療過程中，動態監測乳酸及乳酸清除率等指標有助于早期診斷、評估預后及干預治療，早期降低血乳酸水平有利于改善患者預后。